Частичное восстановление функции почек при отсроченном применении экулизумаба у больной с атипичным гемолитико- уремическим синдромом

Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) относится к группе тромботических микроангиопатий (ТМА) и характеризуется тяжелым поражением практически всех органов и систем при отсутствии специфического лечения. Своевременная постановка диагноза и раннее начало комплемент-ингибирующей терапии во многом определяют прогноз заболевания. В представленном клиническом наблюдении диагноз аГУС у пациентки 29 лет был установлен спустя 3 недели с момента дебюта заболевания. Болезнь манифестировала на фоне диареи и привела к развитию прогрессирующей почечной недостаточности с потребностью в заместительной почечной терапии (ЗПТ). Лабораторные показатели, характерные для ТМА (гемолитическая Кумбс-негативная анемия с шизоцитозом, тромбоцитопения, повышение уровня лактатдегидрогеназы в сыворотке крови) в дебюте заболевания не достигали диагностических значений, что потребовало выполнения нефробиопсии. Морфология почечного биоптата соответствовала картине тромботической микроангиопатии. Проведено дообследование, позволившее отвергнуть вторичные формы ТМА и тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру. Диагноз аГУС не вызывал сомнений. До начала лечения экулизумабом с целью достижения и поддержания ремиссии проводилась длительная плазмотерапия в режиме плазмообменов с замещением свежезамороженной донорской плазмой, стойко сохранялась потребность в проведении диализа. Пациентка получала многокомпонентную гипотензивную терапию, лечение низкомолекулярными гепаринами. В ходе лечения плазмотерапия осложнилась развитием жизнеугрожающих аллергических реакций, требовавших назначения высоких доз глюкокортикостероидов. Попытки прекращения плазмообменов сопровождались развитием рецидивов аГУС с присоединением экстраренальной симптоматики - поражением центральной нервной системы в виде развития судорожного синдрома с появлением ишемических очагов в структурах головного мозга. Возобновление плазмотерапии в короткие сроки обеспечивало достижение клинико-лабораторной ремиссии заболевания, в том числе исчезновение очагов ишемии в головном мозге. Плазмозависимость пациентки потребовала восьмимесячного непрерывного пребывания в стационаре. Суммарно за весь период лечения проведено 55 сеансов плазмообмена. Возможность начать таргетное лечение появилась через 13 мес. от дебюта аГУС. С момента начала терапии экулизумабом рецидивов заболевания не зафиксировано. Существенным результатом терапии экулизумабом явилось улучшение функции почек, которое позволило прекратить диализную терапию, продолжавшуюся около 2,5 лет. ЗПТ была отменена спустя 15 мес. после инициации комплемент-блокирующей терапии. Описанный случай подтверждает возможность эффективного использования экулизумаба даже при отсроченном назначении препарата.

тромботическая микроангиопатия, атипичный гемолитико-уремический синдром, почечная недостаточность, гемодиализ, плазмообмен, плазмозависимость, экулизумаб, thrombotic microangiopathy, atypical hemolytic-uremic syndrome, plasma exchange, kidney failure, hemodialysis, eculizumab

1. Campistol JM, Arias M, Ariceta G, Blasco M, Espinosa L, Espinosa M, et al. An update for atypical haemolytic uraemic syndrome: Diagnosis and treatment. A consensus documents. Nefrologia. 2015;35(5):421-447. doi: 10.1016/j.nefro.2015.07.005; Noris M, Remuzzi G. Atypical hemolytic-uremic syndrome. N Engl J Med 2009; 361: 1676-1687 doi: 10.1056/NEJMra0902814.

2. Гудшип ТГ, Кук ГТ, Фахури Ф, Фервенца ФК и др. Атипичный гемолитико-уремический синдром и С3-гломерулопатия: итоги конференции «Kidney Disease: Improving Global Outcomes» (KDIGO) по спорным вопросам. Нефрология 2018;22(4):18-39 https://doi.org/10.24884/1561-6274-2018-22-4-18-39.

3. Клинические рекомендации по диагностике и лечению атипичного гемолитико-уремического синдрома. Нефрология и диализ 2015 Т. 17, № 3: 242-264.

4. Constantinescu AR, Bitzan M, Weiss LS, Christen E, Kaplan BS, Cnaan A et al. Non-enteropathic hemolytic uremic syndrome: causes and short-term course. Am J Kidney Dis. 2004; 43: 976-982. doi: 10.1053/j.ajkd.2004.02.010

5. Nester CM, Barbour T, de Cordoba SR, Dragon-Durey MA, Fremeaux-Bacchi V. et al. Atypical aHUS: state of the art. Mol Immunol 2015. 67:31-42 doi: 10.1016/j.molimm; Fakhouri F, Zuber J, Frémeaux-Bacchi V, Loirat C Haemolytic uraemic syndrome. Lancet 2017 390:681-696. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30062-4.

6. Резолюция экспертного совета по оптимизации подходов к терапии атипичного гемолитико-уремического синдрома по итогам заседания 18 апреля 2014 года, г. Москва. Нефрология и диализ. 2014. 16(2): 304-306.

7. Ariceta G. Optimal duration of treatment with eculizumab in atypical hemolytic uremic syndrome (aHUS)-a question to be addressed in a scientific way Pediatric Nephrology (2019) 34:943-949 doi.org/10.1007/s00467-019-4192-7.

8. Loirat C, Frémeaux-Bacchi V. Atypical haemolytic uremic syndrome. Orphanet J Rare Dis 2011; 6: 60 doi: 10.1186/1750-1172-6-60; Sridharan M, Go RS, Willrich MAV Atypical hemolytic uremic syndrome: Review of clinical presentation, diagnosis and management J Immunol Methods. 2018; 461:15-22. doi: 10.1016/j.jim.2018.07.006.

9. Laurence J., Haller H., Mannucci P. M., Nangaku M., Praga M., de Cordoba S. R. Atypical Hemolytic Uremic Syndrome (aHUS): Essential Aspects of an Accurate Diagnosis Clinical Advances in Hematology & Oncology 2019, Volume 1, Issue 11, Supplement 11.

10. Waters AM, Licht C. aHUS caused by complement dysregulation: new therapies on the horizon. Pediatr Nephrol. 2011;26(1):41-57 doi: 10.1007/s00467-010-1556-4.

11. Noris M, Caprioli J, Bresin E, et al. Relative role of genetic complement abnormalities in sporadic and familial aHUS and their impact on clinical phenotype. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(10):1844-1859: doi: 10.2215/CJN.02210310.

12. Ebrahem R, Kadhem S, Truong Q. Treatment of Atypical Hemolytic-Uremic Syndrome in the Era of Eculizumab. Cureus. 2017 23;9(3): e1111. doi: 10.7759/cureus.1111.

13. Raina R, Krishnappa V. Blaha T., Kann T., Hein W., Burke L., Bagga A. Atypical Hemolytic-Uremic Syndrome: An Update on Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Review. Ther Apher Dial. 2019Vol. 23, No. 1: 4-21.

14. Jamme M, Raimbourg Q, Chauveau D, Seguin A, Presne C, Perez P, et al. Predictive features of chronic kidney disease in atypical haemolytic uremic syndrome. PLoS One 2017;12(5):e0177894. DOI: 10.1371/journal. pone.0177894

15. Walle, J.V., Delmas, Y., Ardissino, G. et al. Improved renal recovery in patients with atypical hemolytic uremic syndrome following rapid initiation of eculizumab treatment. J Nephrol 30, 127-134 (2017). https://doi.org/10.1007/s40620-016-0288-3.

16. Козловская Н.Л., Демьянова К.А., Кузнецов Д.В., Кучиева А.М., Боброва Л.А., Столяревич Е.С. Субклиническая» тромботическая микроангиопатия при атипичном гемолитико-уремическом синдроме: единичный случай или закономерность? Нефрология и диализ. 2014;16 (2):280-287.

17. Emirova K, Volokhina E, Tolstova E, van den Heuvel B. Recovery of renal function after long-term dialysis and resolution of cardiomyopathy in a patient with aHUS receiving eculizumab. BMJ Case Rep. 2016 Feb 15; doi: 10.1136/bcr-2015-213928.

18. Alonso Valente R., García Rodríguez GE, García Marcote Y., Fidalgo Díaz M., Becerra Mosquera V., Novoa García D., Cordal Martínez T., Díaz Rodríguez C. Discontinuation of Peritoneal Dialysis after Late Initiation of Eculizumab in a Case of Familial Atypical Hemolytic-Uremic Syndrome: A Case Report Case Rep Nephrol Dial 2017;7:18-25//doi.org/10.1159/000457950.