Перевод с английского И.В. Островской и Е.В. Захаровой под общей редакцией Е.В. Захаровой Перевод выполнен по инициативе Российского Диализного Общества и одобрен KDIGO Все права принадлежат KDIGO Воспроизведение возможно только с разрешения РДО и KDIGO Предисловие к переводу на русский язык Клинических Практических Рекомендаций KDIGO по Ведению Дислипидемии у Больных с Хронической Болезнью Почек Глубокоуважаемые коллеги! В этом номере журнала Нефрология и Диализ мы продолжаем серию публикаций переводов на русский язык Клинических Практических Рекомендаций KDIGO, и предлагаем вашему вниманию перевод Рекомендаций по Ведению Дислипидемии у больных с Хронической Болезнью Почек. Как и предыдущие переводы, опубликованные в журнале Нефрология и Диализ, данный перевод осуществлен по инициативе Российского Диализного Общества с разрешения KDIGO. Руководство РДО и редколлегия журнала «Нефрология и Диализ» надеются, что публикуемый материал будет полезен вам в вашей работе. На сайте журнала «Нефрология и Диализ» и на сайте KDIGO вы можете также найти осуществленные по инициативе РДО переводы на русский язык Клинических Практических Рекомендаций KDIGO по МКН-ХБП, ОПП, Анемии у больных с ХБП, и Гломерулонефритам. С наилучшими пожеланиями от имени KDIGO и РДО, Е.В. Захарова Рабочая Группа Со-председатели Марчелло Тонелли, Университет Альберты, Эдмонтон, Канада Кристоф Ваннер, Университет Вюрцбурга, Вюрцбург, Германия Члены рабочей группы Алан Касс, Школа Исследований Здоровья, Дарвин, Австралия Амит Джарг, Лондонский Научный Центр Здоровья, Лондон, Канада Халвард Холдаас, Государственный Госпиталь, Осло, Норвегия Алан Жардин, Исследовательский Центр Сердечно-Сосудистых Заболеваний, Глазго, Великобритания Ликсин Джанг, Китайская Академия Медицинских Наук, Пекинский Объединенный Медицинский Колледж, Пекин, Китай Флориан Кроненберг, Медицинский Университет Инсбрука, Инсбрук, Австрия Рулан Парех, Детский Госпиталь, Торонто, Канада Тецуи Шоши, Университет Осака, Осака, Япония Роберт Уокер, Университет Отаго, Данедин, Новая Зеландия Группа обзора доказательств Центр Тафтса по разработке и внедрению рекомендаций по заболеваниям почек, Медицинский центр Тафтса, Бостон, Массачусетс, США: Ашиш Упадиаи, руководитель проекта Этан Балк, руководитель программы доказательной медицины Эми Эрли, координатор проекта Шана Хайнес, ассистент Дженни Ламон, менеджер Резюме Клинические Практические Рекомендации KDIGO 2013 предоставляют руководство по ведению и лечению дислипидемии у всех категорий пациентов с хронической болезнью почек (ХБП), включая не диализ-зависимых и диализ-зависимых больных и реципиентов почечного трансплантата. Настоящие Рекомендации содержат главы по оценке липидного статуса и лечению дислипидемии у взрослых и у детей. Созданию этих Рекомендаций предшествовал процесс тщательного поиска и детальной оценки доказательной базы. Подходы к лечению рассмотрены в каждой главе Рекомендаций и основаны на систематическом обзоре соответствующих клинических исследований. Оценка качества доказательной базы и сила рекомендаций соответствовала системе оценки GRADE. В Рекомендациях содержится также обсуждение имеющихся в настоящее время противоречий и ограничений доказательной базы, и предложения по проведению дальнейших исследований. Цитирование При цитировании этого документа необходимо использовать следующий формат: Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Lipid Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 259-305. Копирайт © 2013 принадлежит KDIGO. Все права защищены. Копирование для личного использования разрешено национальными законами об авторском праве. Право копирования по специальным ценам может быть предоставлено образовательным учреждениям, которые пожелают сделать копии для некоммерческого использования. Никакая часть этой публикации не может быть воспроизведена, дополнена или передана ни в какой форме и никаким способом, электронным или печатными, включая фотокопирование, запись или иную форму хранения информации и воспроизведения, без специального письменного разрешения KDIGO. Подробности получения разрешения на воспроизведение и перевод, и иную информацию по поводу политики KDIGO в отношении разрешений можно получить у Даниеллы Грин, директора по менеджменту, по адресу: danielle.green@kdigo.org Согласно законодательству, ни KDIGO, ни издание «Kidney International Supplements», ни Национальный Почечный Фонд (в прошлом являвшийся управляющим агентом KDIGO), ни авторы, ни иные лица, участвовавшие в разработке рекомендаций, ни редакторы, не несут обязательств компенсировать ущерб, нанесенный отдельным лицам или их собственности, и связанный с качеством произведенного продукта, по невниманию или иной причине, или при использовании любых методов, продуктов, инструкций или идей, содержащихся в данном материале.

Анализ литературных данных показывает, что биологическая целесообразность, усматриваемая в исчезновении энзима уриказы в ходе эволюции приматов, была, по-видимому, направлена на повышение содержания мочевой кислоты в крови для обеспечения антинатрийуретического и сосудистого эффектов, что, в свою очередь, позволило поддерживать относительно высокое артериальное давление в условиях низко-солевой диеты и обеспечило создание условий для прямохождения гоминид. Отмечается, что резко изменившиеся условия питания и жизненного стиля в ходе последних столетий трансформировало по сути адаптивные черты гиперурикемии в предпосылки развития ряда заболеваний и патологических состояний, включая подагру, уролитиаз и уратную нефропатию, метаболический синдром, гипертензию и другие сердечно-сосудистые заболевания. В то же время, выраженные антиоксидантные свойства мочевой кислоты, проявляемые в отношении мозговой ткани, позволяют предположить наличие благоприятного воздействия гиперурикемии на прогрессирование ряда нейродегенеративных заболеваний и рассеянного склероза, развитие интеллекта и когнитивных функций. Подчеркивается, что определение содержания мочевой кислоты в крови представляется важной, а в ряде случаев - необходимой процедурой, поскольку, с одной стороны, нивелирование гиперурикемии может облегчить течение ряда заболеваний, а с другой стороны, сама гиперурикемия может служить важным предиктором возникновения тех или иных патологических состояний.

Цель исследования: анализ корреляций между выявлением АТ к HLA I и II классов, свечением С4d и выявлением микроциркуляторного воспаления при позднем остром и хроническом отторжении трансплантата. Материалы и методы. В исследование включены 108 пациентов с дисфункцией почечного трансплантата, которым была выполнена биопсия трансплантата (c определением С4d) и исследованы АТ к HLA. На основании морфологического диагноза пациенты были разделены на 3 группы: 1 группа (n=50) - пациенты с хроническим отторжением трансплантата (ХОТ), 2 группа (n=24) пациенты с кризами отторжения трансплантата с признаками микроциркуляторного воспаления (криз с м/в), 3 группа (n=34) - пациенты с иной патологией трансплантата (группа контроля). Результаты. АТ к HLA определялись у 70% пациентов 1 группы, 62% пациентов 2 группы и у 29% в 3 (контрольной) группе. При этом титр антител был значимо выше в С4d+ случаях, независимо от характера свечения. У 48% и 57% пациентов в 1 и 2 группах выявлялись оба маркера гуморального отторжения (С4d и АТ к HLA), что позволяло верифицировать диагноз без дальнейшего уточнения характера антител. В случаях выявления изолированного свечения С4d (12% и 35% в 1 и 2 группах) потребовалось использование более чувствительной методики определения антител (LUMINEX). Присутствие АТ к HLA в отсутствие свечения С4d, выявлявшееся у 22% пациентов 1 группы и у 29% в группе контроля, требовало определения донор-специфичности выявленных антител. Заключение. Скрининговое определение АТ к HLA является первым этапом выявления донор-специфических антител, однако в некоторых случаях при наличии данных биопсии трансплантата также может применяться как независимый метод диагностики.

Цель: повышение качества ранней диагностики хронической болезни почек (ХБП) среди трудоспособного населения г. Краснодара. Материалы и методы: в исследование включены 1084 офисных работника, проходивших профилактический медицинский осмотр. Пациенты были разделены по возрасту на 4 группы, с шагом в 10 лет. С целью исследования функции почек всем пациентам был проведен расчет скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) по формуле CKD-EPI. Результаты: показатели рСКФCKD-EPI ≥ 90 мл/мин/1,73 м2 имели 53,9% обследованных, рСКФCKD-EPI < 90 мл/мин/1,73 м2 > 60 мл/мин/1,73 м2 - 38,7%, рСКФCKD-EPI < 60 мл/мин/1,73 м2 - 7,5%. Пик снижения СКФ приходится на четвертую возрастную группу (66,6%). Во всех возрастных группах у мужчин преобладает снижение рСКФ. Факторы риска ХБП (ФР) обнаружены у 63,4 % пациентов. На первом месте - гиперхолестеринемия и избыточный вес (51,3 % и 37,5% пациентов), второе место - курение - 30,5%; третье место - АГ (28,5%), на четвертом месте - гипергликемия (12,7%), на пятом месте - хронические заболевания почек и МВП 5,0%, на шестом - гиперурикемия (4,8%). Выводы: высокая доля лиц со снижением рСКФCKD-EPI среди трудоспособного населения определяет необходимость уже на этапе профилактического осмотра проводить расчет СКФ по формуле CKD-EPI и своевременно определять уже имеющиеся ФР ХБП.

Цель исследования: одним из недостатков методов формирования уретеронеоцистоанастомоза (УНЦА) является высокая частота пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) после трансплантации почки. Это состояние ассоциировано с риском инфекции мочевых путей и дисфункцией пересаженной почки. Целью исследования была разработка нового метода медицинской профилактики ПМР и оценка его клинической эффективности. Методы: проведено ретроспективное исследование для поиска факторов риска ПМР у 68 реципиентов трансплантата почки. На основании их анализа предложен новый метод профилактики ПМР. Для оценки его эффективности проведено рандомизированное проспективное клиническое исследование сравнения с методом Лича-Грегуара у 36 реципиентов почки. Результаты: установлено, что основным фактором риска ПМР почки является остаточный объем мочи на момент операции. Разработан метод УНЦА с отсроченной антирефлюксной защитой путем эндовезикального введения объем-образующей субстанции в зону устья мочеточника трансплантата почки. Доказано, что этот метод позволяет снизить частоту ПМР у пациентов группы риска с 72% до 28% (р=0,0184). Кроме этого, показано, что он ассоциирован со снижением частоты ИМП, длительности операции и обладает достаточной степенью безопасности.

Трансплантация почки является оптимальным методом лечения больных с терминальной хронической почечной недостаточностью, однако реципиенты ренального трансплантата (РТ) имеют повышенный риск развития различных злокачественных новообразований, обусловленный как продолжительной иммуносупрессией, так и персистирующими вирусными инфекциями. Злокачественные опухоли могу развиваться как в собственных (нативных) нефункционирующих почках, так и в трансплантированной почке - функционирующей или нефункционирующей. Опухоли ренального трансплантата (РТ) являются редкой патологией, но частота их развития может быть недооценена. По данным разных авторов, они возникают у 0,19-0,78% больных. Наиболее часто новообразования представляют собой папиллярную карциному и имеют низкую степень злокачественности. Источники опухолевого роста в РТ различны: карциномы могут иметь донорскую природу, а могут развиваться de novo из клеток реципиента. Большинство реципиентов в момент обнаружения опухоли РТ не имеют никаких клинических симптомов, и новообразование обнаруживается случайно, чаще всего при плановом ультразвуковом исследовании трансплантированной почки. В статье описан случай успешного хирургического лечения карциномы почечного трансплантата, развившейся через 22 года после трансплантации, и коррекции иммуносупрессивной терапии после удаления опухоли. Обсуждаются частота, сроки развития, клинические и гистологические особенности, а также способы лечения опухолей трансплантированной почки. Обосновывается необходимость проведения регулярного онкологического скрининга у реципиентов РТ.

Представлены изменения в нормативных документах Правительства РФ, Министерства здравоохранения РФ и Федерального Фонда обязательного медицинского страхования, вышедших в конце 2015 года, и краткое обсуждение их влияния на условия оказания медицинской помощи пациентам, нуждающимся в заместительной почечной терапии (ЗПТ). Теперь клинико-статистические группы (КСГ) установлены раздельно для оказания медицинской помощи в условиях стационара и в условиях дневного стационара. В рекомендациях на 2016 год появился новый раздел по способам оплаты первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях. Сеансы диализа, являясь отдельно оплачиваемой услугой, могут проводиться и в условиях дневного (круглосуточного) стационара, и в амбулаторных условиях. Необходимая плановая лекарственная терапия синдромов ХБП С5Д оплачивается или в рамках КСГ 40 (КСГ 41), предусматривающих месячное ведение пациентов в условиях дневного стационара, или из бюджетных источников (дополнительное лекарственное обеспечение - ДЛО), соответственно. Впервые установлены дифференцированные рекомендованные тарифы на различные варианты диализа (гемодиафильтрация, автоматизтрованный перитонеальный диализ, продленные методики ЗПТ и др.), которые не должны зависеть от условий оказания медицинской помощи. Впервые введены КСГ 112 (для стационара) и КСГ 42 (для дневного стационара) по формированию сосудистого доступа для гемодиализа и к определенной КСГ (271) отнесена установка катетера для перитонеального диализа. Существенно изменились коэффициенты относительной затратоемкости для всех КСГ.

Кальцифицирующая уремическая артериолопатия (КУА), ранее известная как кальцифилаксия, является редким и серьезным проявлением внескелетной кальцификации у пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек. КУА характеризуется тяжелым течением и проявляется системной кальцификацией кожных артериол, приводящей к ишемии и подкожному некрозу тканей. До настоящего времени не установлен точный патогенез заболевания, также нет никаких специфических лабораторных маркеров диагностики. Лечение подразумевает мультиинтервенционный подход (адекватный диализ; обработка раны; медикаментозная терапия; отмена препаратов, относящихся к факторам риска развития или ухудшения течения КУА; соблюдение строгой гипофосфатной диеты), который показывает высокую эффективность и позволяет сократить смертность. Однако оптимальные дозы препаратов и продолжительность терапии нуждаются в дальнейшем изучении. В данной статье мы представляем обзор современной литературы, также результат собственного наблюдения и комплексного подхода к лечению КУА у 64-летней пациентки с хронической болезнью почек 5 стадии с тяжелым течением вторичного гиперпаратиреоза, с высокой степенью коморбидности, находящейся на лечении программным гемодиализом. На фоне многокомпонентной терапии и комплексного подхода к проблеме был получен положительный эффект.