ВВЕДЕНИЕ Настоящий отчет обобщает данные за 1998-2007 г., представленные в группу регистра Российского Диализного Общества отделениями/центрами, в которых проводится заместительная почечная терапия (ЗПТ). Анализ и обобщение полученных нами данных позволяет оценить динамику обеспеченности ЗПТ населения нашей страны за период с 1998 г., когда была начата работа по созданию Российского регистра больных с терминальной хронической почечной недостаточностью (ХПН), и оценить изменения уровня этого вида помощи. Начиная с 1999 г., мы получаем информацию, которая включает не только общие сведения о работе отделений, но и индивидуальные данные по больным, что позволяет судить о качестве лечения пациентов. В 2006 году был расширен спектр вопросов о состоянии больных с функционирующим почечным трансплантатом, что позволило получить дополнительные сведения об этом виде ЗПТ. С 2008 года Российский регистр ведется совместно с ФГУ Федеральным научным Центром трансплантологии и искусственных органов им. В.И. Шумакова Минздравсоцразвития. Мы постоянно совершенствуем и дополняем как анкеты регистра, так и данные отчета для того, чтобы сделать еще более информативной Общенациональную базу данных о состоянии заместительной почечной терапии в Российской Федерации. Группа Российского регистра заместительной терапии почечной недостаточности выражает искреннюю признательность всем коллегам, представившим данные. Без этого невозможно было бы составить общую картину состояния заместительной терапии при почечной недостаточности в Российской Федерации. Особую благодарность хочется выразить докторам, приславшим индивидуальные данные по больным, на основании которых возможно углубленное изучение эпидемиологии ХПН в нашей стране и выявление клинических особенностей отдельных групп больных. Из имеющихся у нас данных следует, что в 2007 г. в Российской Федерации ЗПТ осуществлялась в 508 отделениях/центрах . Из них в 2007 г. 11 центров ЗПТ ХПН было открыто (в Москве, Алтайском, Краснодарском и Ставропольском краях, Липецкой, Московской, Мурманской областях, республиках Башкортостан, Кабардино-Балкария и Мордовия) и два отделения (в Москве и Самарской области) были закрыты. По своему статусу (рис. 1) 281 отделение (55,3%) являлись отделениями/центрами диализа, 46 (9,0%) – центрами трансплантации почки, а 208 (40,9%) – отделениями реанимации, детоксикации или гравитационной хирургии крови, ориентированными, в основном, на оказание помощи при острой почечной недостаточности (ОПН) . В настоящем отчете мы приводим данные, которые относятся только к лечению больных с ХПН Общие сведения о работе отделений были представлены 268 (95,4%) респондентами, индивидуальные данные по больным – 111. При этом основная часть последних была представлена крупными центрами, так что индивидуальная информация охватывает около 56,3% больных, получавших лечение диализом в 2007 году. Суммарно во всех отделениях в 2007 г. работали 1107 врачей, 3174 сотрудника среднего медперсонала и 384 техника. «География» перитонеального диализа (ПД) за последние годы расширилась, и в 2007 г. ПД использовался в 63 отделениях (22,4% от всех отделений диализа), три из которых функционировали как самостоятельные отделения ПД. Однако следует отметить, что метод ПД все еще недостаточно распространен в Российской Федерации, и он все еще практически недоступен жителям регионов с низкой плотностью населения. Количество центров, имеющих разрешение на трансплантацию почки, за последние годы осталось неизменным (46 отделений). Однако восемь из них фактически числятся центрами трансплантации лишь номинально, и в 2007 г. трансплантация почки в них не производилась.

Обеспечение долговременного программного гемодиализа невозможно без создания долговременного постоянного сосудистого доступа. Было проведено исследование влияния анатомического уровня формирования артериовенозных фистул на их выживаемость у пациентов, страдающих сахарным диабетом, с целью определения оптимальной хирургической тактики у данной группы пациентов.

Исследовано влияние пульс-терапии внутривенным альфакальцидолом (ЭТАЛЬФА) у 16 пациентов с вторичным гиперпаратиреозом (ВГПТ), находящихся на лечении программным ГД. Средние дозы ЭТАЛЬФА зависели от выраженности ВГПТ и составили от 3 до 9 мкг в неделю. Лечение состояло из нескольких этапов, включавших в себя внутривенное (в/в) и пероральное (п/о) применение альфакальцидола. Общая продолжительность исследования составила 11 месяцев. Прогрессирование ВГПТ наблюдалось у 2 пациентов (13%), у 14 (87%) достигнуто снижение интактного паратиреоидного гормона (иПТГ). У пациентов с выраженным ВГПТ, ответивших на лечение, иПТГ снизился на 50% (М ± SD 1185,6 ± 374; 612,2 ± 377 пг/мл), при умеренном ВГПТ иПТГ уменьшился на 63% от исходного (623,27 ± 121; 228,27 ± 123,06 пг/мл). Целевой иПТГ (<300 пг/мл) достигнут у 3 пациентов (19%), у 3 (19%) наблюдалась чрезмерная супрессия паращитовидных желез (иПТГ <150 пг/мл). У всех пациентов, даже у тех, у кого отмечался прогрессирующий рост иПТГ, наблюдалось снижение маркеров как костеобразования (ЩФ и КЩФ), так и резорбции кости (b-кросслап – БКЛ). Терапия альфакальцидолом приводила к нормализации маркеров резорбции у 12 (75%) из 16 и маркеров формирования у 13 (81%) пациентов. Сравнение п/о и в/в терапии ЭТАЛЬФА показало преимущество внутривенного введения препарата из-за возможности применения более высоких доз, необходимых для контроля за паратиреоидной функцией, при меньшем влиянии на показатели фосфорно-кальциевого гомеостаза

На основании одномоментного исследования 104 больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), получавших заместительную терапию постоянным амбулаторным перитонеальным диализом (ПАПД), проведен анализ частоты, тяжести течения, структуры и основных механизмов развития белково-энергетической недостаточности (БЭН). Использована комплексная методика оценки питательного статуса. Частота БЭН составила 55,8%; легкой степени – 33,7% и среднетяжелой – 22,1%. Структура БЭН была представлена сочетанной формой – 53,4%, маразмом – 43,1% и квашиоркором – 3,5%. Не установлено взаимосвязи возникновения БЭН с возрастом больных, длительностью и дозой ПАПД, наличием сахарного диабета и сопутствующей патологии. Развитие БЭН ассоциировалось с появлением и/или усугублением анемии, исчезновением остаточной функции почек, неадекватным поступлением питательных веществ с пищей, большой потерей белка через брюшину и количеством перенесенных перитонитов, а также формированием системной воспалительной реакции. Значение скорости белкового катаболизма для установления норм потребления белка не доказано.

Сердечно-сосудистая патология во многом определяет исходы лечения хронической болезни почек, но частота возникновения, распространенность и динамика ремоделирования миокарда весьма различны в разных популяциях, на разных стадиях ХБП и при разных вариантах заместительной почечной терапии (ЗПТ). Выявление факторов, способствующих ремоделированию, не только позволит препятствовать ее прогрессированию, но и поможет в выборе сроков и методов ЗПТ в рамках интегрального подхода. Данные эхокардиографического обследования 96 пациентов на додиализной стадии ХБП, на гемодиализе и на перитонеальном диализе, в том числе, полученные в динамике с интервалом в год, позволили оценить распространенность и структуру ремоделирования миокарда, их связь с артериальной гипертензией, нарушениями фосфорно-кальциевого обмена, анемией, синдромом воспаления – БЭН, достижением водного баланса. Чаще эти связи не носят линейного характера, что может затруднять их выявление – равно как и то обстоятельство, что потенциально влияющие факторы тесно связаны между собой. Лучшую динамику ремоделирования демонстрировали пациенты, уровень паратгормона у которых удерживался в целевом диапазоне 150–300 пг/мл. Заметную отрицательную динамику – пациенты с гемоглобином, часто опускающемся ниже уровня 95 г/л. Более высокая распространенность гипертрофии миокарда у пациентов на перитонеальном диализе при меньшей частоте артериальной гипертензии требует большего внимания к поддержанию водного баланса, в том числе и более активного использованием перитонеальных растворов на основе полимеров глюкозы.

В 10% случаев множественная миелома (ММ) дебютирует с тяжелой уремии, требующей заместительной почечной терапии. Обследовано 14 больных с впервые выявленной ММ, у которых заболевание дебютировало с тяжелой стадии почечной недостаточности (ПН). До начала химиотерапии (ХТ) выполнена пункционная биопсия почки с последующей световой, иммунофлуоресцентной и электронной микроскопией. В результате проведенного лечения функция почек улучшилась у 4 (28%) больных, что позволило отказаться от проведения гемодиализа (ГД). У остальных больных улучшения функции почек после ХТ не произошло, продолжается лечение программным ГД. При исследовании биоптатов почки у больных ММ с тяжелой ПН в 50% случаев выявлен сочетанный характер поражения почек в виде цилиндровой нефропатии и отложения моноклональных легких цепей, а также фибриллярной нефропатии. Миеломная нефропатия (МН), как изолированный вариант поражения, диагностирована в 43% случаев. Морфологическим критерием обратимости ПН является отсутствие распространенного интерстициального фиброза. Выраженный интерстициальный фиброз при МН и тяжелой ПН развивается в течение двух-трех месяцев.