Гиперуркемию (ГУ) обычно обсуждают с точки зрения риска развития подагры, при этом даже в отсутствие приступов подагрического артрита она может сочетаться с большим числом коморбидных состояний, среди которых особое место занимают заболевания почек. Результаты крупных исследований и их мета-анализ свидетельствуют в пользу связи развития патологии почек и прогрессирования уже имеющейся ХБП у больных с ГУ.

Механизмы ГУ-опосредованного повреждения почек сложны и включают в себя прямое повреждение почек кристаллами МК, ГУ-индуцированные воспалительный ответ, оксидативный стресс, эндотелиальную дисфункцию, которые дополняя и усиливая друг друга ведут в итоге к развитию гломерулосклероза и тубулоинтерстициального фиброза. Ключевым звеном развития воспалительного ответа является активация криопириновой инфламмасомы, ведущая к гиперпродукции интерлейкина-1, что позволяет рассматривать ГУ в качестве аутовоспалительного заболевания. При этом, в настоящее время доказано, что наряду с кристаллами моноурата натрия и растворимая форма МК также способна активировать инфламмасому.

Изучение эволюции обмена МК у животных и путей внутриклеточного распада пуринов, в результате которого и образуется МК, позволяют предположить, что действующим патогеном является не столько ГУ, сколько внутриклеточная гиперконцентрация мочевой кислоты (гиперурикоцитоз), которая является «сигналом тревоги» и запускает аутовоспалительные реакции. Таким образом, ГУ наряду с традиционным фактором повреждения внутренних органов, можно рассматривать в качестве маркера уже реализовавшегося повреждения в клетках врожденного иммунитета (воспалительные макрофаги и нейтрофилы). Это понимание позволяет пересмотреть подходы к терапии, делая акцент, в первую очередь на противовоспалительных препаратах – колхицине и/или ингибиторах интерлейкина-1.

Дальнейшее изучение молекулярных механизмов влияния ГУ и их понимание патофизиологических процессов сделает возможным определение подходов к ранней диагностике почечной патологии при ГУ и оптимизацию методов лечения таких пациентов.

Число пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) во всем мире заметно растет, становясь приоритетной проблемой общественного здравоохранения. ХБП связана с распространенными гериатрическими синдромами, такими, как старческая астения, саркопения, мальнутриция, снижение мобильности и падения, когнитивные нарушения, депрессия. Несмотря на широкое распространение, гериатрические синдромы зачастую остаются не диагностированными, приводя к развитию функциональной зависимости пациентов и снижению качества жизни, повышая количество госпитализаций и риск смерти. Прогрессирование ХБП приводит к функциональным ограничениям и тяжелой инвалидности с низким качеством жизни, что требует надлежащих стратегий реабилитации, особенно у пожилых людей с учетом их коморбидности. Оценка функционального статуса является особенно важной, поскольку начало заместительной почечной терапии при терминальной стадии ХБП у пациентов со старческой астенией может еще больше ухудшить их функциональные показатели или сократить их выживаемость. Функциональный статус пожилых пациентов – это способность самостоятельно выполнять повседневные дела, пользоваться техникой, поддерживать личную гигиену и порядок вокруг себя, а также осуществлять личный контроль над финансами. Реабилитация для пациентов с ХБП и острым почечным повреждением (ОПП) должна включать физическую активность и улучшение нутритивного статуса и может улучшить функциональную независимость и повысить повседневную активность лиц пожилого и старческого возраста. У пожилых пациентов, перенесших ОПП, как правило, происходит снижение качества жизни и прогрессирует старческая астения. В этих случаях реабилитация является незаменимой для поддержания функционального статуса, хотя и более сложной. Реабилитационная программа должна быть адаптирована к индивидуальным потребностям пациента с ХБП в соответствии с целостным подходом, учитывающим степень нарушения функции почек, осложнений и сопутствующие заболевания. Междисциплинарная команда по уходу может быть более эффективной, чем обычный подход или подход, ориентированный на заболевание. В статье представлены рекомендации по вмешательствам, направленным на сохранение функционального и нутритивного статуса, профилактики развития старческой астении и других гериатрических синдромов, таких как падения и саркопения, у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих хронической болезнью почек.

Целью нашего ретроспективного исследования явился сравнительный анализ клинического течения и исходов аГУС при различных генетических мутациях или при их отсутствии по материалам собственных наблюдений и в аспекте данных литературы.

Материалы и методы. В исследование было включено 55 пациентов с установленным диагнозом аГУС, наблюдавшихся в МГНПЦ нефрологии и патологии трансплантированной почки МКНИЦ больница №52 в период с января 2014 г. по август 2024 г. Средний возраст пациентов составил 36,4±8,9 лет, соотношение мужчин и женщин 56%/44%.

Результаты. Частота генетических мутаций у пациентов с аГУС составила 61%. Чаще всего выявлялись делеции CFHR3/CFHR1 (29%), мутации С3 (20%) и CFH (15%). Пациенты с генетическими мутациями и без них не различались по полу, возрасту, наличию полной триады ТМА, злокачественной артериальной гипертензии (ЗАГ) и экстраренальным проявлениям заболевания (р>0,05). Поражение сердца несколько чаще наблюдалось у пациентов с CFH (24%), а поражение кишечника – у пациентов с CFHR3/CFHR1 (56%), но различия не достигали статистической значимости (р>0,05). Пятилетняя почечная выживаемость достоверно не различалась по наличию или отсутствию генетических мутаций (50% vs. 65% соответственно, р=0,413), как и ЗАГ (38% vs. 64%, р=0,08), а также экстраренальных проявлений (43% vs. 64%, р=0,17). Все пациенты с мутациями СFH в течение 5 лет утратили функцию почек, несмотря на лечение экулизумабом. Достоверное улучшение почечной выживаемости наблюдалось лишь у пациентов, начавших лечение в течение первого месяца от начала заболевания, в сравнении с пациентами с началом лечения экулизумабом спустя месяц и более (89% vs. 11%, соответственно, р=0,0001). Смертность пациентов с аГУС в течение 5 лет наблюдения составила 7%, и на ее уровень не влияли наличие или отсутствие генетических мутаций (0% vs. 16%, р=0,295), ЗАГ (33% и 6%, р>0,5) и экстраренальных проявлений (14% vs. 0%, р=0,451).

Выводы. Демографические и клинические параметры при генетических мутациях аГУС или при их отсутствии достоверно не различались. Достоверное снижение почечной выживаемости обнаружено у пациентов с мутациями CFH в сравнении с пациентами с делециями CFHR3/CFHR1 и без генетических мутаций. Пятилетняя почечная выживаемость и смертность пациентов не различается в зависимости от других генетических мутаций, ЗАГ и экстраренальных проявлений. Начало лечения экулизумабом в течение первого месяца от дебюта заболевания значимо повышает почечную выживаемость и снижает смертность пациентов.

Введение. Заместительная почечная терапия – прежде всего программный гемодиализ (ПГД) – привела к тому, что пациенты с заболеваниями почек не умирают от терминальной хронической почечной недостаточности. Причинами смерти этих больных стали другие факторы: сердечно-сосудистые болезни, сепсис, онкологические заболевания и т.д. Факторы риска, связанные с внезапной сердечной смертью у больных на ПГД, лишь частично совпадают с таковыми в общей популяции – почечная недостаточность и гемодиализ подвергают этих пациентов повышенному риску внезапной сердечной смерти по сравнению с лицами с сохраненной функцией почек.

Целью нашей работы явилось выявление возможного фенотипа-предиктора пациентов, получавших заместительную почечную терапию на гемодиализе и погибших внезапно. Нами проведено исследование влияния эхокардиографических (ЭхоКГ), электрокардиографических (ЭКГ), лабораторных показателей на общую и кардиальную пятилетнюю выживаемость больных (n=212), находившихся на ПГД с 2001 г.

Результаты. Данные 14 умерших больных (31,1% от всех кардиологических смертей), их обстоятельства гибели соответствовали определению внедиализной внезапной сердечной смерти. Нам удалось показать особенности пациентов, умерших внезапно на ПГД. Эхо-кардиографическим параметром, рассчитанным на старте исследования, значительно отличавшимся в группе пациентов с ВСС на ПГД, был конечный диастолический объем. Медиана этого показателя у больных с ВСС, независимо от ФВЛЖ была значительно больше, чем у пациентов других групп: 182,8 (144,9-226,2) мл в группе ВСС (n=14), 101,0 (75,0-129,3) мл – в группе ССП (n=52), 104,1 (101,2-167,0) – в группе других причин (n=45) и 114,2 (81,7-140,5) мл у пациентов, живущих в настоящее время (n=99) (р=0,007).

В сравнении с больными, летальность которых связана с другими причинами, это были более молодые пациенты, с дилатацией ЛЖ и небольшим диализным стажем.

Особенно короткой продолжительность жизни была у больных с ВСС и низкой ФВЛЖ <40%. Таких больных на ПГД – часто моложе 55 лет, с увеличенным конечным диастолическим объемом, особенно при наличии низкой ФВЛЖ, с относительно небольшим стажем диализа следует считать группой риска ВСС на ПГД.

Результаты проведенной работы позволяют говорить о более высоком риске ВСС на ПГД у больных моложе 55 лет, с относительно небольшим стажем диализа и дилатацией левого желудочка сердца, особенно при наличии низкой ФВЛЖ.

Цель исследования – оценить частоту встречаемости тромбоцитопении и ее клиническое значение (эпизоды кровотечений и возможность назначения антитромботических препаратов при наличии показаний) у пациентов, получающих программный гемодиализ (ПГД) методом гемодиафильтрации (ГДФ) в режиме постдилюции.

Материалы и методы исследования. В проспективное исследование продолжительностью 13 месяцев включено 193 пациента (мужчин – 55,4%), получающих ГДФ в режиме постдилюции не менее 6 месяцев. Минимальный срок наблюдения составил 6 месяцев, максимальный – 13 месяцев. Среди всех пациентов выделены группы без тромбоцитопении (n=102) и с персистирующей тромбоцитопенией (n=45) (выявление тромбоцитопении в более чем 50% наблюдений при ежемесячном контроле), которые включены в основной анализ. Оценивались отдельные эпизоды тромбоцитопении (выявляемые с частотой <50% периода наблюдения), взаимосвязь среднего уровня тромбоцитов с клинико-лабораторными параметрами, антитромботическая терапия и частота геморрагических осложнений.

Результаты. Частота тромбоцитопении, выявленной хотя бы однократно за период наблюдения – 47,2%, персистирующей – 23,3%. Преобладали легкая (80%) и средняя (13,3%) степени; тяжелая тромбоцитопения была редкой (1,6%). Антитромботическую терапию вне диализа получали 29,5% пациентов: антиагреганты – 28,5%, антикоагулянты – 3,6%. Антиагреганты вместе с антикоагулянтами получали 2,6% пациентов. Малые кровотечения зафиксированы у 3% пациентов; у большинства из них на момент эпизода проводилась антитромботическая терапия и отмечалась тромбоцитопения. Не выявлено существенного различия частоты назначения антитромботической терапии в группах с персистирующей тромбоцитопенией и без нее, а также при сравнении групп с легкой и умеренной тяжестью тромбоцитопении (p>0,05). Средний уровень тромбоцитов не зависел от типа и дозы применяемого во время ГДФ антикоагулянта (p>0,05). Обнаружены взаимосвязи уровня тромбоцитов с некоторыми гематологическими параметрами, дозами эритропоэтин-стимулирующих препаратов, показателями обмена железа и нутритивного статуса, С-реактивного белка и параметрами ГДФ: эффективным инфузионным объемом и средней фильтрационной фракцией (для всех p<0,05).

Заключение. Частота тромбоцитопении у пациентов, получающих ГДФ, составила от 23,3% до 47,2% в зависимости от критериев оценки. Наиболее часто выявлялись легкая и умеренная тромбоцитопения. Проводимая вне ПГД антитромботическая терапия не повлияла на развитие и тяжесть тромбоцитопении. Персистирующая тромбоцитопения (легкой и средней тяжести) в представленном исследовании не имела существенного клинического значения в отношении геморрагических осложнений и, вероятно, на практике не должна ограничивать назначение антитромботической терапии на ПГД при наличии показаний. При назначении антитромботической терапии диализным пациентам следует тщательно взвешивать пользу и возможные риски, такие как кровотечения, особенно при наличии тромбоцитопении. Выявленные взаимосвязи требуют дальнейшего изучения.

Нативная артерио-венозная фистула (АВФ) остается «золотым стандартом» постоянного сосудистого доступа для гемодиализа у пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек (ХБП). Однако тромбоз АВФ представляет собой частое и серьезное осложнение, приводящее к потере доступа, необходимости имплантации центрального венозного катетера, повышающее риск инфекционных осложнений и смертности, что диктует необходимость в поиске эффективных и безопасных методов лечения тромбоза. Эндоваскулярные методы, в частности, баллон-ассистированный тромболизис, являются перспективным направлением в решении данной проблемы.

Цель исследования: оценить непосредственные и отдаленные результаты применения методики баллон-ассистированного тромболизиса у пациентов с тромбозом нативной АВФ. Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ данных 34 пациентов с терминальной стадией ХБП, перенесших эндоваскулярное лечение по поводу тромбоза нативной АВФ в период с 2020 по 2023 год. Для статистической обработки результатов оценки проходимости использовался метод Каплана-Мейера. Статистический анализ включал медианы первичной и первично-ассистированной проходимости с расчетом 95% доверительного интервала (ДИ).

Результаты: первичная проходимость доступов составила 11,5 (95% ДИ [5,19; 8,48]) месяцев, при этом для АВФ с локализацией на предплечье этот показатель был выше – 13,0 (95% ДИ [5,38; 10,53]) месяцев, по сравнению с 11,0 (95% ДИ [4,08; 8,79]) месяцев для АВФ с локализацией на плече. Технический успех вмешательства достигнут в 97% случаев. Показатели первично-ассистированной проходимости через 6, 10 и 12 месяцев наблюдения составили 97%, 64% и 50%, соответственно. При этом к 12-му месяцу наблюдения все АВФ на плече утратили проходимость, в то время как на предплечье – только 21% (p<0,001). Среди интраоперационных осложнений перфорация вены диагностирована в 15% случаев, а резидуальные тромбы – в 32% случаев, при этом отмечался их полный лизис к 4-й неделе наблюдения. Серьезных осложнений, таких как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) или дистальная эмболия артерий конечности, не зафиксировано.

Выводы: баллон-ассистированный тромболизис является высокоэффективным и безопасным методом восстановления проходимости тромбированной нативной АВФ с высоким процентом технического успеха. Локализация доступа на предплечье ассоциирована с достоверно лучшими отдаленными результатами первично-ассистированной проходимости по сравнению с доступами на плече.

Введение. Увеличение физической активности у пациентов с ХБП связано с рядом доказанных положительных эффектов. Однако стандартная клиническая практика редко включает программы физической реабилитации, и причины этого остаются неясными. Целью исследования было изучение мнений нефрологов в отношении физических упражнений и физической активности пациентов с ХБП.

Методы. Анонимный опрос среди нефрологов амбулаторных отделений диализа в период с мая по июль 2025 года.

Результаты. В опросе приняли участие 98 врачей центров диализа. Средний возраст респондентов составил 42(10) года, стаж работы 14(9) лет. Респонденты сами нечасто занимались физической активностью – медиана 1 раз в неделю (<1 – 2‑3 раза), но 52% из них часто спрашивают об этом у своих пациентов и 45% дают регулярные рекомендации. В 60% центров отсутствуют программы физической реабилитации пациентов, в 24% они существуют для гемодиализных пациентов. Препятствиями развитию программ респонденты считают отсутствие финансирования (58% ответивших), проблемы с транспортировкой (44%), отсутствие желания пациентов (36%); в меньшей степени – отношение руководителя центра (31%) и персонала (29%). Респонденты считают полезными ходьбу (97%), плавание (67%), езду на велосипеде (46%), упражнения на гибкость (39%), координацию (29%). Консультировать пациентов по физической активности должны физиотерапевты (80%), нефрологи (56%), психологи (34%), диетологи и медицинские сестры (по 27%); 19% считает, что это задача для всех перечисленных специалистов. Только 39% респондентов полностью согласны с тем, что регулярные физические упражнения полезны для здоровья у пациентов с продвинутыми стадиями ХБП и на ЗПТ. Чаще всего (15%) сомнения возникают в отношении преддиализных стадий ХБП.

Выводы. Существует критический дефицит доступности программ физических упражнений для пациентов с ХБП. К основным препятствиям относятся отсутствие интереса со стороны персонала и руководства центров, проблемы с финансированием; очевиден пробел в знаниях по физической реабилитации.