C3 гломерулопатия - ультра-редкое заболевание, обусловленное дисрегуляцией каскада альтернативного пути комплемента и отложением депозитов С3 в клубочках. История изучения состояний, объединяемых в настоящее время под термином С3 гломерулопатия (С3 ГП), охватывает более чем 60-летний период времени и характеризуется значительным изменением представлений о патоморфологии и патогенезе заболевания. В основе патогенеза лежат либо (чаще) приобретенные факторы - антитела к конвертазам альтернативного пути, либо (реже) генетические факторы - мутации генов, кодирующих регуляторы альтернативного пути активации комплемента; триггерными механизмами служат аутоиммунные заболевания, инфекции и моноклональные гаммапатии. Клиническое течение С3 ГП варьирует от изолированного мочевого синдрома до быстропрогрессирующего гломерулонефрита. Снижение уровня С3 компонента комплемента в сыворотке, являющееся важным биомаркером активации альтернативного пути комплемента, обнаруживается не во всех случаях. Однако его отсутствие не опровергает диагноз С3 ГП. Ключевым для диагностики является иммуноморфологическое исследование биоптата почечной ткани, демонстрирующее изолированное или доминантное свечение С3 компонента комплемента, при этом световая микроскопия чаще всего, но не всегда, обнаруживает мембранопролиферативный профиль повреждения. Клиническое течение и ответ на терапию определяют такие факторы как генетическая предрасположенность, возраст дебюта, присутствие специфических аутоантител или моноклонального иммуноглобулина. Генетические методы исследования играют важную, но вспомогательную роль в диагностике отдельных вариантов С3 ГП, выявление генетических мутаций позволяет прогнозировать ответ на иммуносупрессивную терапию и особенно значимо при обследовании реципиентов и потенциальных родственных доноров перед трансплантацией почки. Ответ на рекомендуемую в настоящее время при средне-тяжелом и тяжелом течении С3 ГП терапию глюкокориткоидами и микофенолатами отмечается не у всех пациентов, однако появление новых молекул, воздействующих на каскад альтернативного пути активации комплемента, также как и клон-ориентированные методы лечения, создают перспективы для таргетной и индивидуализированной терапии, эффективность которой только предстоит оценить.

Профилактика и лечение вторичного гиперпаратиреоза (ГПТ) у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) представляет собой сложную клиническую задачу. Чрезмерное подавление функции околощитовидных желез (ОЩЖ) чревата развитием гипопаратиреоза и адинамической костной болезни, наоборот, недооценка тяжести ГПТ приведет к дальнейшему нарастанию паратиреоидного гормона (ПТГ) крови, развитию нарушений минерального и костного обмена, сердечно-сосудистой и другой патологии, формированию третичного ГПТ. Современный подход к коррекции ХБП-ассоциированного ГПТ направлен на персонализированное предотвращение органного поражения и развития третичного ГПТ, повышение медицинской и социальной реабилитации и снижение летальности пациентов. Терапевтическая стратегия при вторичном ГПТ включает индивидуальное и одновременное воздействие на основные патогенетические факторы: гиперфосфатемию, гипокальциемию, дефицит/недостаточность витамина D (кальцидиола), избыточную секрецию ПТГ. Контроль гиперфосфатемии - важнейшая составляющая в коррекции вторичного ГПТ. Разработаны три способа для поддержания целевого уровня фосфора крови: ограничение содержания фосфора в пищевом рационе, увеличение выведения фосфора из организма в процессе диализной процедуры (для пациентов с ХБП 5 Д ст.), использование медикаментозных средств для уменьшения всасывания фосфора в желудочно-кишечном тракте. Каждый из перечисленных способов имеет определенную эффективность и недостатки. Поддержание нейтрального кальциевого баланса достигается диетой, назначением кальциевых добавок и купированием недостаточности/дефицита витамина D, у пациентов с ХБП 5 (Д) ст. добавляется индивидуальный подбор кальция в диализирующем растворе. Нативный витамин D обладает малой эффективностью для коррекции ГПТ на додиализном этапе ХБП и для этой цели не рекомендуется диализным пациентам. Коррекция недостаточности/дефицита кальцидиола проводится пищевыми и/или лекарственными формами нативного витамина D так же, как и в общей популяции. Использование активаторов рецепторов витамина D является общепризнанной тактикой контроля за функцией ОЩЖ, однако присущие им кальциемический и фосфатемический эффекты ограничивают их применение. Назначение активаторов рецепторов витамина D обосновано при тяжелом и прогрессирующем ГПТ у пациентов с ХБП 4-5 ст. Комбинация активатора рецепторов витамина D и кальцимиметика признана оптимальной стратегией лечения ГПТ у пациентов с ХБП 5 (Д) ст. Хирургическое лечение - паратиреоидэктомия - выполняется пациентам с рефрактерным, резистентным к медикаментозной терапии ГПТ. Показания к хирургическому лечению формулируются на основании не только сывороточного уровня ПТГ, который четко не определен, но и клинической симптоматики и ГПТ-ассоциированных осложнений. Современная терапевтическая стратегия призвана повысить эффективность профилактики и лечения ХБП-ассоциированного ГПТ.

Цель работы: оценить связь между параметрами качества жизни (КЖ) и медико-социальными характеристиками пациентов с ХБП на гемодиализе с учетом общих и специфических для диализных пациентов шкал опросника KDQOL-SF™. Методы: в исследовании приняли участие 723 пациента с ХБП на гемодиализе, проживающие в г. Москве. Оценка медико-социальных характеристик пациентов проводилась с помощью опросника, состоящего из 21 вопроса. Для оценки КЖ был использован специфический для диализных пациентов опросник KDQOL-SF™, версия 1.3 (Kidney Disease Quality of Life Short Form, v. 1.3). Сроки проведения исследования: август-ноябрь 2021 года. Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программы SPSS.25. Результаты: средний возраст пациентов 58,7±14,8 лет; доля мужчин - 54,6%; замужем/женаты - 56,1%. Медиана длительности гемодиализа 48 (IQR, 19-93) мес. Средние значения «суммарного физического» и «суммарного психологического» компонентов здоровья - 39,8±9,1 и 43,7±10,9, соответственно. Выявлена положительная взаимосвязь КЖ с семейным положением (замужем/женат), образованием, жилищно-бытовыми условиями, материальным положением, двигательной активностью и длительностью гемодиализа; отрицательная - с возрастом и ИМТ пациентов. Женщины имели более низкие показатели КЖ. Заключение: выявлен комплекс медико-социальных факторов, ассоциированных с КЖ пациентов с ХБП на гемодиализе. Перспективными представляются сравнительные исследования по оценке КЖ и медико-социальных характеристик пациентов на различных видах заместительной почечной терапии (ЗПТ), а также создание информационной системы по сбору данных о КЖ на всех пациентов, входящих в регистр пациентов на ЗПТ.

Беременность представляет собой уникальное состояние, с наступлением которой организм женщины претерпевает различные адаптивные изменения, направленные, в первую очередь, на обеспечение должной перфузии плаценты, которая необходима для успешного вынашивания беременности. Почки, наряду со сердечно-сосудистой системой, играют ключевую роль в процессе физиологической адаптации к беременности. Уже на ранних сроках гестации изменившийся гормональной фон способствует системной вазодилатации, увеличению объема циркулирующей крови, за которыми следует увеличение почечного плазмотока и скорости клубочковой фильтрации. Вазодилатация способствует активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что приводит к задержке натрия в организме и увеличению объема циркулирующей плазмы. Гиперволемия и повышение скорости клубочковой фильтрации обусловливают снижение концентрации сывороточного креатинина, что сегодня может рассматриваться как благоприятный признак акушерского и почечного исходов. Таким образом, нормальный уровень креатинина в сыворотке у здоровой беременной женщины всегда ниже, чем исходный, догестационный. Гломерулярная гиперфильтрация настолько выражена, что мочевая экскреция некоторых веществ превышает максимальную реабсорбционную способность проксимальных канальцев, и это приводит к появлению в моче белка, а иногда и глюкозы. Гиперфильтрация наряду с изменениями водно-электролитного баланса - неотъемлемая часть физиологических изменений, характеризующих здоровую беременность. Хотя они направлены на улучшение исходов гестации, они же могут стать предметом диагностических ошибок, если врачу неизвестно об особенностях физиологии беременных. Увеличение среднего возраста женщин, вступающих в первую беременность, повышает риск развития к моменту зачатия экстрагенитальных заболеваний, в том числе и заболеваний почек, которые могут отразиться на особенностях адаптационного процесса, что, в свою очередь, также может стать источником диагностических ошибок. Врачам-нефрологам и акушерам-гинекологам крайне важно иметь четкое представление о физиологических гестационных изменениях мочевыделительной системы, что будет способствовать своевременному выявлению патологии, определению прогноза и выработке индивидуальной тактики ведения беременности в случае ее наличия. В данной статье кратко описаны основные механизмы физиологической адаптации почек к беременности, в том числе понятие «физиологический ответ почек на беременность».

Введение. С увеличением количества трансплантаций увеличивается количество пациентов с нефункционирующими почечными трансплантатами (ПТ). Наиболее частым показанием к трансплантатэктомии (ТЭ) у пациентов с поздней дисфункцией является развитие синдрома непереносимости ПТ - graft intolerance syndrome (GIS). GIS представляет собой состояние реактивации процессов отторжения нефункционирующего ПТ на фоне значительного снижения или прекращения иммуносупрессивной терапии (ИСТ). Диагноз базируется на клинико-лабораторных критериях: лихорадка, гриппоподобное состояние, боль и распирание в области трансплантата, гематурия, анемия, повышение маркеров системного воспалительного ответа - при исключении инфекционных причин состояния. Открытым остается вопрос об ультразвуковых (УЗ), в том числе допплерографических, признаках, характерных для пациентов с GIS. Материалы и методы. Представлена серия клинических наблюдений (2019-2022 гг.) из 7 пациентов (от 25 лет до 51 года) с клинической картиной GIS и активным сосудистым компонентом по данным УЗИ. На момент включения пациенты находились на программном гемодиализе от 6 мес до 3 лет, время функционирования ПТ - от 9 мес до 10 лет. У 2 пациентов - повторная трансплантация. Всем пациентам проводили комплексное УЗИ, включая допплерографию сосудов ПТ. Изучали особенности ТЭ и патогистологического исследования удаленного материала. Результаты. Пациенты демонстрировали типичные для GIS клиническую картину и лабораторные данные (Hb от 74 до 116 г/л, (Me (ИКР) 94 [81; 102]), СРБ от 12 до 84 мг/л (Me (ИКР) 43 [18; 72]). Большинство имели в анамнезе гуморальное отторжение и пропуски ИСТ. По данным В-режима у всех пациентов выявлена тяжистая псевдокапсула, неровность контура ПТ, «размытость» контура пирамидок, увеличение размеров ПТ у 6 пациентов из 7. При цветовом допплеровском картировании определялся активный интрапаренхиматозный кровоток с нарушенной ангиоархитектоникой и периренальные коллатерали. Импульсно-волновая допплерография выявила широкое разнообразие спектров, в том числе коллатеральные и стенотические спектры на различных сосудистых уровнях. Всем пациентам проведена ТЭ, пяти пациентам лапароскопическая (в трех случаях - субкапсулярная). Медиана кровопотери (мл): Me (ИКР) 300 [150; 400]. У двух пациентов после проведения открытой ТЭ выявлена гематома ложа удаленного ПТ, в одном случае течение осложнилось инфицированием. При гистологическом исследовании удаленных ПТ у всех пациентов определялись признаки острого и хронического сосудистого отторжения; отмечалось выраженное сужение просветов артерий среднего и мелкого калибров, вплоть до полной их окклюзии, и признаки тяжелой ишемии паренхимы. Выводы. Комплексное УЗ исследование, включая допплерографию сосудов, следует проводить всем пациентам с нефункционирующим ПТ. GIS с активным сосудистым компонентом имеет характерные допплерографические признаки. Наличие периренальных коллатералей, активного кровоснабжения ПТ и фиброзной псевдокапсулы вызывают дополнительные технические сложности при проведении ТЭ и требует персонализированного подхода в выборе техники операции.

Группа заболеваний, объединенных термином “моноклональная гаммапатия почечного значения (МГПЗ)”, включает различные варианты парапротеинемических поражений почек у пациентов, не удовлетворяющих критериям диагностики множественной миеломы и других злокачественных секретирующих лимофпролиферативных заболеваний. Диагноз МГПЗ по определению может быть установлен только на основании биопсии почки. Одним из редких вариантов МГПЗ является пролиферативный гломерулонефрит с депозитами моноклональных иммуноглобулинов (ПГНМИД), выделенный как самостоятельная форма лишь в 2004 году, характеризующийся пролиферативным или мембранопролиферативным профилем повреждения с мезангиальными и субэндотелиальными депозитами моноклонального иммуноглобулина G каппа (IgGκ), реже - моноклонального IgAκ или IgMκ, и клинически проявляющийся в виде нефротического синдрома с микрогематурией, артериальной гипертензией и нарушением функции почек. В крайне редких случаях выявляется ПГНМИД с моноклональными депозитами только легких цепей каппа, и лишь в одном случае в доступной литературе описан ПГНМИД с депозитами только легких цепей лямбда. При ПГНМИД обнаружить парапротеин в сыворотке крови или в моче удается всего в 20-32% случаев, а идентифицировать секретирующий его клон в костном мозге - менее чем в 10% случаев. Поражения сердца и других органов при ПГНМИД, в отличие от такого варианта МГПЗ как иммуноглобулиновый амилоидоз, не описаны. Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) представляет собой генетически детерминированную кардиомиопатию, обусловленную мутацией в генах, кодирующих саркомерные белки миокарда, наследуемую в большинстве случаев по аутосомно-доминантному типу. Критерием диагностики ГКМП является утолщение стенки левого желудочка (ЛЖ) >15 мм при отсутствии другого кардиологического или системного заболевания, способного привести к развитию гипертрофии ЛЖ. Может наблюдаться фенотипическое сходство между ГКМП и гипертрофией/псевдогипертрофией ЛЖ другой этиологии, в том числе вследствие артериальной гипертензии и амилоидоза, достоверно подтвердить диагноз истинной ГКМП возможно лишь генетически. Мы приводим наблюдение пациента с ранее не описанным в литературе сочетанием ПГНМИД с депозитами моноклональных легких цепей лямбда и прогрессирующей хронической болезнью почек, и генетически подтвержденной ГКМП, и обсуждаем трудности дифференциальной диагностики.

Неоангиогенез играет важнейшую роль в обеспечении трофики тканей злокачественных опухолей, а также обусловливает метастазирование и опухолевую прогрессию. Одним из ключевых факторов образования сосудов микроциркуляторного русла являются сигнальные белки из семейства сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF - Vascular Endothelial Growth Factor). К настоящему времени в клиническую онкологию внедрено несколько препаратов, обладающих способностью блокировать передачу сигналов через путь VEGF. Блокирование таких сигналов приводит к нарушению питания опухоли и тем самым замедляет ее рост. Препараты данной группы нашли свое применение в том числе и при колоректальном раке. Одним из таких препаратов является бевацизумаб. Однако описан и ряд побочных эффектов блокады VEGF-пути, среди них артериальная гипертония, нарушение функции почек и протеинурия, кроме того, в литературе встречаются сообщения о развитии тромботической микроангиопатии (ТМА) и кровотечений на фоне терапии препаратами из группы блокаторов VEGF. В статье приведено клиническое наблюдение пациентки, получавшей адъювантную полихимиотерапию колоректального рака с применением бевацизумаба. Лечение осложнилось развитием тромботической микроангиопатии с острым анурическим повреждением почек. При обследовании в условиях нефрологического стационара отмечалась анурия, повышение уровня азотистых шлаков, признаки микроангиопатической гемолитической анемии (повышение уровня ЛДГ, шистоцитоз), отмечалось значительное повышение уровня D-димера. Течение заболевания осложнилось рецидивирующим кишечным кровотечением. При колоноскопии был выявлен новый солидный очаг опухолевого роста в области купола слепой кишки. В связи с невозможностью резекции опухолевого очага проводилась консервативная гемостатическая терапия. Пациентка получала заместительную почечную терапию гемодиафильтрацией, проводились сеансы плазмообмена. В динамике было отмечено восстановление диуреза. Для определения дальнейшей тактики ведения пациентка была направлена под наблюдение онкологов. В тексте статьи обсуждены сложности прогнозирования острого повреждения почек и трудности мультидисциплинарного ведения пациентов с осложнениями анти-VEGF терапии.

Представлены два случая генетического ФСГС, ассоциированного с мутацией гена NPHS2 (подоцина) и COL4A3 (коллагена IV типа цепи альфа3). У пациента с мутацией гена NPHS2 отмечен ранний дебют заболевания почек в возрасте 3 лет с небольшой протеинурии 0,33 г/л и формированием нефротического синдрома (НС) в возрасте 13 лет. У пациентки с мутацией гена COL4A3 наблюдалось развитие НС в возрасте 23 лет. В обоих наблюдениях отсутствовал семейный анамнез, отмечалось развитие стероид-резистентного НС, у пациента с мутацией гена NPHS2 достигнута частичная ремиссия при назначении ингибиторов кальциневрина. В обсуждении клинических наблюдений приведены данные литературы по частоте известных в настоящее время мутаций генов, которые лежат в основе генетического ФСГС у взрослых. Показано, что в случаях моногенного ФСГС у взрослых наиболее частыми являются мутации генов COL4A3 (коллагена 4 типа) и NPHS2 (подоцина), на втором месте по частоте отмечают мутации различных генов подоцитарных белков, включая гены NPHS1 (нефрина), NPHS2 (подоцина), LMX1B (LIM homeobox транскрипционный фактор 1 бета), COQ8B (коэнзима Q8), IFN2 (инвертированного формина 2) и других. Приведены некоторые клинические особенности течения генетического ФСГС - время дебюта заболевания почек, наступления терминальной хронической болезни почек, возможные внепочечные проявления, а также случаи частичной ремиссии при лечении ингибиторами кальциневрина. Представленные в статье клинические наблюдения являются демонстрацией основных закономерностей, установленных в различных исследованиях при генетическом ФСГС у взрослых. В заключении обсуждаются основные подходы к лечению больных с генетической формой заболевания, а именно приоритет нефропротективной терапии. Таким образом, больных ФСГС со стероид-резистентным НС следует направлять на генетическое исследование, так как выявление генетической формы позволит избежать длительной иммуносупрессивной терапии и выбрать оптимальную схему и продолжительность лечения.