Первая часть лекции была опубликована в предыдущем номере журнала [1]. В ней были рассмотрены современные представления о вирусных гепатитах В и D, а также вопросы, связанные с особенностями течения этих заболеваний в условиях заместительной терапии хронической почечной недостаточности (ХПН). В представляемой второй части лекции обсуждаются вопросы эпидемиологии и течения гепатита С, его особенностей в условиях лечения терминальной ХПН, а также проблемы профилактики и лечения вирусных гепатитов с парентеральным механизмом инфицирования.

Введение Совершенствование методов заместительной терапии (ЗТ) хронической почечной недостаточности (ХПН) и, в частности, применение современных диализных технологий, введение в клиническую практику новых методов, обеспечивающих адекватное и щадящее лечение, как и введение в клиническую практику эритропоэтина обеспечило значительное снижение интеркуррентной заболеваемости и смертности больных ХПН. Но в то же время это выдвинуло на первый план проблему их качества жизни (КЖ) [5]. Задачей современной нефрологии становится приближение параметров КЖ пациентов с ХПН, получающих ЗТ, к таковой в популяции здоровых лиц. В последние годы термин «качество жизни» широко используется в мире. Рост интереса к этой проблеме является показателем стремления к развитию целостного взгляда на человека. Являясь первоначально социологическим понятием, термин КЖ в настоящее время нашел употребление в медицине. На современном этапе развития медицина приходит к той точке зрения, что хорошее состояние здоровья является отражением не только уровня медицинской помощи, но и удовлетворения потребностей индивидуума, его адаптации в физической, психологической и социальной сферах.

Апоптоз, чаще называемый программированной смертью клетки, является энергетически активным, генетически контролируемым процессом, который избавляет организм от ненужных или поврежденных клеток [1]. Этот процесс впервые описан в 1972 г. Kerr под названием «программированная клеточная гибель» [22]. Происхождение самого термина относится к 1993 г., когда Greek предложил его в соответствии со смысловой ассоциацией со словом «листопад» [20].

Целью работы явилось измерение скорости роста аденомы паращитовидной железы по экспрессии ядерного антигена пролиферации Ki-67 при хронической почечной недостаточностью (ХПН). Исследованы материалы историй болезни и патоморфологии паращитовидных желез 14 больных в возрасте 41,62 ± 14,15 г., которым через 5-7 лет после начала лечения гемодиализом (ГД) была произведена тотальная паратиреоидэктомия. Во всех случаях операция сопровождалась реимплантацией самой маленькой из удаленных паращитовидных желез в ткань грудино- ключично- сосцевидной мыщцы. Показатели пролиферации клеток паращитовидной железы рассчитывались по частоте экспрессии Ki-67, способного сохраняться в ядрах клеток тканей, фиксированных формалином и залитых в парафин. По числу Ki-67 положительных клеток на 10000 гистохимически «отрицательных» (lable index, LI) и, исходя из того, что Ki-67 антиген держится на поверхности мембраны ядра клетки в течение 24 часов до момента ее вступления в фазу митоза и деления, были рассчитаны средняя продолжительность жизни клеток (100/LI × 3,65 г) и их рождаемость в %/год (LI(/10000) × 365/10000 × 100 = LI × 3,65). Установлено, что скорость удвоения малых клонов клеток паращитовидной железы составляет от 8,3 до 30 лет, что не позволяет во многих случаях рассматривать моноклональную аденому как моноклональную в строгом смысле слова. Полученные данные позволяют допустить, что большие аденомы паращитовидной железы происходят не из единственной клетки- прародительницы, а возникают вследствие слияния нескольких клонов меньшего размера, которые за все время заболевания успевают сделать 2-3 последовательных деления. Из полученных данных о минимальном времени удвоения клона клеток паращитовидной железы и медленном росте аденомы следует, что профилактику вторичного гиперпаратиреоза кальцитриолом или 1-альфа-гидроксихолекальциферолом целесообразно начинать минимум за 8,3 г. до предполагаемого начала диализа. Соответственно лечение и профилактику гиперпаратиреоза следует начинать на самой ранней стадии ХПН.

По современным представлениям цитокины играют важнейшую роль в механизме различных патологических процессов, и в том числе в патогенезе нефропатий. Целью работы явилось изучение уровня в сыворотке крови двух цитокинов - фактора некроза опухоли β (TNF-β) и инсулиноподобного фактора роста-1(IGF-1) у 46 детей с различными вариантами и разной степенью активности хронического пиелонефрита. 13 детей (1 группа) страдали острым пиелонефритом, 7 (2 группа) - обострением хронического пиелонефрита; у 12 (3 группа) детей имел место пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), осложненный хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии, у 14 (4 группа) - первичный необструктивный пиелонефрит вне обострения. TNF-β и IGF-1 в сыворотке крови определялись иммуноферментным методом с использованием DRG IGF-1 ELSA KIT и R&D TNF-β KIT. Уровень обоих цитокинов в крови оказался наиболее высоким в 3 группе больных, страдавших ПМР. Содержание TNF-b у этих больных составило 131,6 ± 4,7 pg/ml и было значимо выше, чем в трех других группах. Концентрация IGF-1 при остром пиелонефрите оказалось статистически значимо ниже (109,2 ± 3,1 pg/ml), чем во всех группах. Полученные данные позволяют полагать, что повышение содержания цитокинов в крови детей, страдающих ПМР, может отражать значение нарушений уродинамики в механизме обструктивных нефропатий, а также участие аутоиммунного компонента в воспалительном процессе в почечной паренхиме. Выявленные изменения можно также рассматривать как признак интерстициального фиброза почечной паренхимы.

Исследована система гемостаза у 117 больных, страдавших терминальной хронической почечной недостаточностью и получавших лечение гемодиализом. Показатели системы гемостаза изучены у 67 больных с перикардитом и 50, не имевших этого осложнения. При уремическом перикардите выявлено нарастание степени тяжести синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Оно проявлялось усилением гипокоагуляции и гиперфибриногенемии, дальнейшим угнетением фибринолиза, нарастанием тромбинемии с истощением антикоагулянтного потенциала плазмы. Исследованы также показатели коагуляции и фибринолиза перикардиального экссудата. В экссудате обнаружены низкое содержание фибриногена на фоне высокого содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов, низкая антикоагулянтная и фибринолитическая активность. Полученные данные позволили предположить значение нарушений гемостаза и особенностей состава перикардиального экссудата в патогенезе уремического перикардита.

Проанализированы результаты лечения уремического перикардита у 67 больных, получавших лечение гемодиализом (ГД) по поводу терминальной ХПН. Лечение только интенсивным ГД, нестероидными противовоспалительными препаратами и кортикостероидами получали 36 больных. 31 больному дополнительно назначался криоплазменно-антиферментный комплекс, включавший струйные инфузии плазмы и внутривенные капельные введения контрикала. И плазма, и контрикал вводились после сеанса ГД: в первые 3 дня лечения в дозах 500,0 мл и 200.000 АЕ соответственно, с 4 дня доза снижалась до 160,0 - 200,0мл и 100.000 АЕ. Лечение прекращали постепенно, после регрессии клинико-рентгенологической симптоматики перикардита. Использование криоплазменно-антиферментного комплекса повысило эффективность консервативной терапии уремического перикардита в 2,3 раза (p < 0,05). При отсутствии эффекта терапии и появлении симптоматики экссудативного перикардита выполнялось оперативное вмешательство, методом выбора которого, по нашим наблюдениям, является перикардиотомия по В.М. Минцу. Эта операция во всех наблюдавшихся нами случаях позволила предотвратить летальные исходы и хронический констриктивный перикардит.

Гипотензивный эффект препарата фелодипина плендила прослежен у 14 реципиентов почечного аллотрансплантата (10 мужчин и 4 женщины) в возрасте от 19 до 59 лет (в среднем 38 ± 3,4 г.). Срок после трансплантации почки был равен 22 ± 4,5мес. Иммуносупрессия во всех случаях включала преднизолон, азатиоприн и циклоспорин. Креатинин плазмы крови не превышал 0,13 ммоль/л у 3 пациентов, а у остальных был повышен до 0,14 - 0,38 ммоль/л. Артериальное давление в 10 случаях достигало 240-210/120 мм рт. ст. и только у 4 больных было не выше 170/100 мм рт. ст. Основным показанием к назначению плендила была неэффективность предшествующей гипотензивной терапии. Последняя состояла чаще всего в комбинации препарата нифедипина (коринфара) и β-блокатора (атенолола). Отчетливый гипотензивный эффект плендила констатирован у 11 из 14 больных. Только у 3 пациентов препарат оказался неэффективным. В случаях положительного эффекта под влиянием плендила артериальное давление снижалось, как правило, до уровня, близкого к нормальному. Полученные данные позволяют считать, что в сравнении с коринфаром плендил оказывает более выраженный и стойкий гипотензивный эффект. Эффективность препарата возрастает при его комбинации с β-блокаторами.

Обобщен опыт многолетнего наблюдения 718 реципиентов почечных трансплантатов (461 мужчин и 257 женщин, в возрасте от 18 до 63 лет), оперированных в отделении хронического гемодиализа и трансплантации почки МОНИКИ за период с 1983 по 1998 гг. Длительность наблюдения составила в среднем 41,3 мес. Среди злокачественных опухолей, диагностированных за 15-летний период, саркома Капоши (СК) констатирована в 15 случаях. Она оказалась наиболее частой злокачественной опухолью после трансплантации почки (ТП). Проанализированы сроки ее возникновения, клинические особенности и исход заболевания. Достоверной зависимости частоты развития СК от дозы циклоспорина А обнаружить не удалось. Приведены 2 клинических наблюдения: тяжелое течение СК с множественным поражением внутренних органов и случай регрессирования опухоли после снижения доз иммуносупрессии. Подчеркнута важность ранней гистологической диагностики СК.

Кистозные заболевания почек наблюдаются у детей относительно часто. Этим термином обозначается патология, объединяемая лишь по одному морфологическому критерию - образованию кист в почечной ткани. Однако они включают группу разных болезней, среди которых выделяют как наследственные и врожденные, так и приобретенные. Они различаются по величине и количеству кист, их локализации в почечной ткани, а также по сопутствующей органной патологии и прогнозу. В настоящей работе анализируются материалы наблюдений 47 детей с кистозными изменениями почек, находившиеся в клинике в течение 1967-1998 гг. Возраст детей составлял от 1 г. 7 мес. до 16 лет. Наиболее частыми были кистозная дисплазия почек, аутосомно-доминантная (АДПК) и аутосомно-рецессивная формы поликистоза (АРПК). Остальные заболевания были представлены лишь единичными случаями, среди которых: нефронофтиз Фанкони, кистозное поражение почек при туберозном склерозе, губчатая почка, недифференцированные кистозные поражения. Для диагностики, помимо общеклинических методов, выполнялись экскреторная урография и, как правило, ультразвуковое исследование почек и печени. С целью выявления остеопороза и определения костного возраста проводилось рентгенологическое исследование скелета, у отдельных больных - ангиография и/или сцинтиграфия почек. При поражении печени выполнялись спленопортография, спленоманометрия, динамическая гепатобилисцинтиграфия. У части больных была произведена биопсия почки. Функциональное состояние почек оценивалось по клиренсу эндогенного креатинина и показателям функции осмотического концентрирования мочи в пробе по Зимницкому или сухоедения. В работе описаны характерные клинические проявления у детей трех наиболее часто наблюдавшихся нами вариантов кистозной болезни - кистозной дисплазии почек, АДПК и АРПК. Их общими симптомами были минимальная или умеренная протеинурия, гематурия и лейкоцитурия небольшой степени выраженности, снижение парциальных функций почек, отставание в физическом развитии и остеопороз. Несколько реже наблюдались артериальная гипертония, полиурия, анемия. Особенностью кистозной дисплазии почек в наших наблюдениях было нередкое наслоение гломерулонефрита, рефрактерного к терапии.

Сопоставлены методы визуальной и спектрофотометрической оценки остаточного объема крови (ООК) после гемодиализа при использовании диализаторов производства Алтин AF-180 и Фрезениус F7HPS. При визуальной оценке ООК после вытеснения крови физиологическим раствором характеризовали по рейтинговой шкале. Полученные данные сопоставляли с результатами оценки ОКК методом экстракции остаточной крови в физиологический раствор с последующим исследованием смыва на спектрофотометре. Исследования выполнены у 6 больных, находившихся в стабильном состоянии и получавших программный гемодиализ (ГД). Длительность процедуры ГД составляла 2,5-4,5 час., ультрафильтрация - 0,6-4,5 кг. В качестве антикоагулянта использовался низкомолекулярный гепарин фрагмин, который вводился болюсно внутривенно в начальной дозе 1000-4000 МЕ. 35 сеансов ГД проведены с использованием AF-180, 10 - с применением F7HPS. Полученные данные позволяют считать визуальную оценку ненадежной при определении ООК. Установлено, что даже в случаях интенсивного окрашивания, определявшегося визуально, при спектрофотометрии ООК в большинстве случаев был низким. Ложно-положительная завышенная визуальная оценка может определяться материалом диализной мембраны. Публикуется в рамках программы АЛТИН-АКАДЕМИЯ Статья представлена к публикации ALTHIN INTERNATIONAL

В статье представлен краткий обзор современных представлений о значении биосовместимости мембран в механизме немедленных и отдаленных осложнений гемодиализа (ГД). В этом аспекте рассмотрены реакции гиперчувствительности, изменения состояния питания у ГД-больных, диализный амилоидоз, а также значение биосовместимости мембран при лечении острой почечной недостаточности. Публикуется в рамках программы АЛТИН-АКАДЕМИЯ Статья представлена к публикации ALTHIN INTERNATIONAL

Антитела к цитоплазме нейтрофилов (АНКА) традиционно ассоциируются с некоторыми первичными системными васкулитами (ПСВ), такими как гранулематоз Вегенера (ГВ), микроскопический полиартериит (МПА) и синдром Чардж-Стросса (ЧСС), имеющими сходную клиническую симптоматику и являющимися «малоиммунными» по иммуногистологическим проявлениям. Эта группа первичных системных васкулитов определяется как «АНКА-ассоциированные васкулиты» (AAВ). Эссенциальные смешанные криоглобулинемические васкулиты (ЭСК), напротив, клинически гетерогенны и иммунологически характеризуются потреблением комплемента и наличием иммунокомплексных депозитов. Кроме того, они АНКА-негативны. В настоящем сообщении мы представляем двух больных с системным васкулитом, у которых выявлялись цАНКА (протеиназа 3-AНКA в одном случае) в сочетании с гломерулонефритом и различными экстраренальными проявлениями васкулита. В обоих случаях предполагался AAВ, однако обнаружение криоглобулинемии II типа в сочетании с гипокомплементемией и гистологически доказанными иммунными комплексами в клубочках позволили поставить диагноз смешанного криоглобулинемического васкулита, который в одном из этих случаев был ассоциирован с гепатитом С. Не утверждая понятия «ложно-положительных» цAНКА при ЭСК, мы обсуждаем методы дифференциальной диагностики и различные современные подходы к лечению. * Публикуется по согласованию с автором и с разрешения Oxford University Press

Введение В серии публикаций, посвященных истории научных и персональных достижений, уместно отдать должное истории такой важной концепции как «сухой вес» в условиях длительного диализа. В 1923 году Haas отметил, что с помощью диализа можно удалять жидкость из организма пациента. Двадцать лет спустя Kolff впервые применил в клинике искусственную почку [1], а Alwall создал первый диализатор со специальным устройством для ультрафильтрации [2]. Таким образом был открыт путь к длительной терапии гемодиализом, действительно начавшийся в Сиеттле в 1960 г. [3], тогда, когда стал реальностью долго функционирующий сосудистый доступ. * Bernard Charra «Dry weight» in dialysis: the history of a concept. Nephrol. Dial. Transplant. 1998. 13: 1882-85, публикуется по согласованию с автором и с разрешения Oxford University Press

Макроглобулинемия Вальденстрема (МВ) представляет собой В-клеточное лимфопролиферативное заболевание, которое, как и множественная миелома (ММ) относится к числу так называемых парапротеинемических гемобластозов. Нефротический синдром (НС) при МВ наблюдается редко. Его морфологическим субстратом могут быть амилоидоз, а также (реже) другие гломерулопатии. В литературе имеются лишь единичные сообщения о гломерулонефрите, осложняющем МВ. В настоящем сообщении представлен случай МВ, осложнившейся НС, обусловленным мезангиокапиллярным гломерулонефритом. Весьма вероятно, что в механизме последнего играет роль образование антител к IG M, продуцируемому клетками опухоли, и последующее отложение иммунных комплексов на базальной мембране клубочков.

36 Конгресс Европейской ассоциации диализа и трансплантации состоялся в сентябре 1999 г. в Мадриде. Проблемам стратегии и режимов иммуносупрессии после трансплантации почки (ТП) было посвящено 10 секционных заседаний.

В настоящее время в морфологической классификации хронического гломерулонефрита [11] светооптически выделяют три основных типа изменений: минимальные, фокально-сегментарные и диффузные. При этом среди диффузных форм хронического гломерулонефрита выделяют мезангиальные (мезангио-пролиферативный и мезангиокапиллярный) варианты.

«НАУКА», Москва-Ленинград, 1964 Мы продолжаем публикацию избранных глав из монографии выдающегося отечественного физиолога А.Г. Гинецинского «Физиологические механизмы водно-солевого равновесия».