В кратком обзоре обсуждаются вопросы целевых значений АД у больных хронической болезнью почек. Анализ немногочисленных рандомизированных контролируемых исследований свидетельствует, что декларируемые в зарубежных и отечественных рекомендациях целевые значения АД (<130/80 мм рт. ст.) оптимальны в плане замедления прогрессирования нефропатий и профилактики сердечно-сосудистых осложнений. В то же время, умеренные отклонения у некоторых категорий пациентов от целевых значений АД не влияют на прогноз, тогда как чрезмерная антигипертензивная терапия чревата развитием серьезных осложнений.

Глубокое нарушение функций почек, неадекватное питание и/или нарушение всасывания в желудочно-кишечном тракте, потери во время процедуры гемодиализа, особенно при использовании высокопоточных высокоэффективных диализных мембран определяют необходимость назначения водорастворимых витаминов пациентам, получающим программный гемодиализ (ПГД) для предотвращения развития гиповитаминозов. Другим направлением витаминотерапии у пациентов, получающих ПГД, является использование физиологических эффектов определенных витаминов в коррекции некоторых патологических состояний, характерных для данной категории пациентов. В данном обзоре рассмотрены физиологические эффекты витаминов, причины их возможной недостаточности у диализных пациентов, объем потерь в ходе процедуры гемодиализа, существующие на сегодняшний день рекомендации по приему каждого конкретного витамина для пациентов, получающих ПГД. В обзоре рассмотрены следующие витамины: тиамин, рибофлавин, никотинамид, пантотеновая кислота, пиридоксин, биотин, фолиевая кислота, цианокобаламин, аскорбиновая кислота, ретинол, токоферол и витамин К. Хотя в настоящее время крупные рандомизированные контролируемые исследования по вопросам назначения витаминов пациентам, получающим ПГД, немногочисленны, представленные в данном обзоре результаты рандомизированных контролируемых исследований по коррекции витаминами гипергомоцистеинемии, оксидативного стресса, повреждения клеточного генома, мышечных судорог, функционального дефицита железа, полинейропатии, гиперфосфатемии, дислипидемии и Европейские практические рекомендации по назначению витаминов диализным пациентам могут быть интересны и полезны нефрологам.

Пациенты на программном гемодиализе отличаются высокой смертностью от сердечно-сосудистой патологии, одним из компонентов которой является сердечная недостаточность (СН). Важную роль в развитии СН играют повторяющиеся эпизоды ишемии миокарда вследствие интрадиализной гипотензии при уменьшении внутрисосудистого объема на фоне быстрой ультрафильтрации. Изучение динамики относительного объема крови (ООК) в ходе диализа с помощью специальных мониторов позволяет в режиме реального времени отслеживать изменение внутрисосудистого объема и оценивать эффективность мероприятий, направленных на поддержание его постоянства. В этом направлении наиболее перспективными представляются системы автоматического регулирования параметров процедуры, однако для их разработки необходимы дальнейшие исследования.

Цель работы: изучить влияние фибрилляции предсердий (ФП) на функциональное состояние почек, микроальбуминурию и почечную гемодинамику при хронической сердечной недостаточности (ХСН). Обследовано 118 больных с ХСН I–IV функциональных классов с фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) меньше 45% без первичной патологии почек, мочевыводящих путей, эндокринных и онкологических заболеваний. У 38% (95%ДИ 28,4–47,6%) была постоянная форма ФП. Больные с ФП и синусовым ритмом (СР) были сравнимы по полу, возрасту и ФВ ЛЖ. При этом у больных с ФП была ниже скорость клубочковой фильтрации – СКФ по формуле MDRD: 102,7 (97,8–108,2) и 98,5 (95,2–103,9) мл/мин/1,73 м² – и выше экскреция альбумина с мочой: 16,7 (2,9–37) и 31,4 (17,3–44,7) мг/л. Показатели базального и общего объемного почечного кровотока (ПК), такие как объем крови, поступающий в основной ствол почечной артерии (ПА) в течение 1 сердечного цикла (SVk) и его индекс (SIk), были ниже при ФП, чем при синусовом ритме (СР) для базального ПК: SIk 1,6 (1,2–2,5) и 2,3 (1,6–3,5) мл/м², в правой ПА, 1,7 (1,2–2,3) и 2,4 (1,7–3,3) мл/м², в левой ПА; для общего ПК: SIk 2,5 (2,2–4,2) и 4,0 (2,9–5,7) мл/м², в правой ПА, 2,7 (2,2–3,7) и 3,7 (3,1–5,1) мл/м²², в левой ПА соответственно. Снижение СКФ в течение 5 лет наблюдения было более выраженным у больных с ФП, чем у пациентов с СР – на 29,2 (17,1–39,4) и 9,8 (3,5–13,8) мл/мин/1,73 м² соответственно. Таким образом, ФП сопровождается большим нарушением почечной гемодинамики, снижением клубочковой фильтрации и большей частотой развития микроальбуминурии, а также большей скоростью прогрессирования дисфункции почек у больных с ХСН, чем СР.

Целью исследования явилось изучение прогностической роли мозгового натрийуретического пептида (МНУП) в развитии неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у лиц, получающих лечение программным гемодиализом. У 51 больного с хронической почечной недостаточностью, получающего лечение гемодиализом проведено исследование уровня МНУП, эхокардиография. В течение года прослежено развитие неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. За время наблюдения неблагоприятные сердечно-сосудистые события отмечены у 14 (27,45%) участников. При проведении корреляционного анализа обнаружена статистически значимая корреляционная связь между уровнем МНУП и показателями как систолической, так и диастолической функции миокарда. У пациентов с неблагоприятным сердечно-сосудистыми событиями, по сравнению с пациентами без таковых, уровень МНУП был достоверно выше (р < 0,01). При этом увеличение квартиля МНУП сопровождалось ростом частоты конечной точки (р < 0,05). Относительный риск развития конечной точки в 4-м квартиле по сравнению с 1-м квартилем, составил 3,23 (95% ДИ [1,59; 11,8]; р < 0,05). Выводы. У пациентов, находящихся на гемодиализе, выявлено достоверное повышение концентрации МНУП по сравнению с практически здоровыми лицами. Выявлена статистически достоверная связь между уровнем МНУП и структурно-функциональными показателями миокарда. У пациентов на гемодиализе с неблагоприятным сердечно-сосудистыми событиями, по сравнению с пациентами без таковых, уровень МНУП был достоверно выше. Повышенный уровень МНУП является прогностическим маркером неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных, находящихся на лечении программным гемодиализом.

В статье представлены результаты проспективного одноцентрового исследования эффективности и безопасности терапии такролимусом стероид-резистентного нефротического синдрома (СРНС) у 8 детей. Стартовая доза такролимуса составляла 0,1 мг/кг/24 ч и назначалась в комбинации с преднизолоном в дозе 0,5–1,0 мг/кг/48 ч. Проводилась коррекция терапевтической дозы такролимуса в соответствии с концентрацией препарата в крови (5,0–10,0 нг/мл). Полная клинико-лабораторная ремиссия СРНС была достигнута у 3 (38%) детей, частичная у 2 (25%), отсутствие эффекта от терапии такролимусом наблюдалось у 3 (38%) больных. Полная ремиссия заболевания сохранялась после отмены препарата у всех 3 больных в течение 15 месяцев наблюдения. Побочные эффекты терапии такролимусом: гиперкалиемия у 4 (50%) детей, увеличение выраженности артериальной гипертензии – у 3 (38%), нефротоксичность – у 2 (25%), глюкозурия у 1 (13%). Представленные первые результаты исследования позволяют рассматривать такролимус в качестве эффективного иммуносупрессанта, способствующего индукции полной и частичной ремиссии заболевания у 63% детей со СРНС, включая резистентных к ранее проводимой иммуносупрессивной терапии.

В современной нефрологии фильтрационную функцию почек принято оценивать по уровню эндогенного креатинина или при применении расчетных формул (в детской практике наибольшее распространение для расчета СКФ получила формула Шварца). В последние годы возрос интерес к цистатину С как альтернативному маркеру оценки состояния почечных функций. Целью нашего исследования было определить уровень цистатина С в сыворотке крови у детей с различными стадиями хронической болезни почек (ХБП) и установить его значение для оценки фильтрационной функции почек. Было обследовано 105 детей с ХБП 1–2–3 стадии, определенной по СКФ, рассчитанной по формуле Шварца. У детей с ХБП 1 стадии уровень цистатина С крови составил в среднем 1144,3 ± 170 нг/мл, что достоверно не отличалось от значений в группе сравнения – 870 ± 200 нг/мл и референтных значений по данным исследования G. Filler с соавторами (1999) – 940 ± 270 нг/мл. При этом, у детей со стероид-резистентным нефротическим синдромом (СКФ >90 мл/мин) этот показатель был достоверно выше нормальных значений: 1647 ± 263 нг/мл, (p < 0,05). Уровень цистатина С у детей в ремиссию стероид-чувствительного/стероид-зависимого нефротического синдрома (СКФ >90 мл/мин) достоверно не отличался от значений в группе сравнения – 988 ± 230 нг/мл. У детей с ХБП 2 и 3 ст. уровень цистатина С был достоверно выше, чем в группах с ХБП 1 ст., контроля и референтных показателей (1754 ± 325 и 3171 ± 918 нг/мл соответственно). Таким образом, было выявлено значимое повышение уровня цистатина С у детей с СКФ <90 мл/мин. У детей в функционально компенсированной стадии уровень цистатина С превышал нормальные значения у пациентов с прогностически неблагоприятным вариантами ХБП, что подтверждает предположение о том, что данный биохимический показатель может служить ранним маркером снижения фильтрационной функции почек.

Цель исследования: изучить изменения функционального состояния почек, экскреции альбумина с мочой и почечной гемодинамики, а также их взаимосвязь с выраженностью клинической симптоматики и прогнозом у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) без сопутствующей внесердечной патологии. Обследовано 70 стабильных больных с ХСН I–IV функциональных классов (ФК) с фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) меньше 40% без сопутствующей внесердечной патологии, способной влиять на состояние почек. Cнижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ, МDRD) до 60–89 мл/мин/1,73 м² наблюдалось у 47,1% (95% ДИ 34,0–60,2%), до 30–59 мл/мин/1,73 м² – у 30,0% (95% ДИ 17,9–42,1%), микроальбуминурия – у 58,6% (95% ДИ 45,7–71,5%) обследованных больных. Линейные и объемные скорости кровотока у больных с ХСН ниже, а индексы периферического почечного сопротивления (RI, PI) – выше, чем у здоровых лиц (р < 0,001). Наибольшая взаимосвязь с выраженностью клинической симптоматики была выявлена с параметрами почечной гемодинамики. Снижение СКФ, наличие микроальбуминурии, снижение объемного почного кровотока и повышение индексов почечного сосудистого сопротивления неблагоприятно влияли на прогноз при ХСН. Таким образом, изолированная ХСН часто приводит к развитию дисфункции почек, характеризующейся снижением СКФ, развитием микроальбуминурии, падением линейных и объемных скоростей кровотока, взаимосвязанных с выраженностью клинической симтоматики и имеющих неблагоприятное прогностическое значение.

Результаты наблюдательных исследований и клинических испытаний сформировали современные представления о целевых параметрах коррекции анемии при хронической болезни почек, хотя некоторые вопросы остались без определенного ответа и служат предметом оживленной дискуссии, представленной в кратком обзоре. Дополнительные вопросы вызывает расширяющийся спектр доступных эритропоэз-стимулирующих средств: все ли они эквивалентны в отношении требующейся дозы, клинической эффективности и возможных побочных эффектов. В настоящем исследовании представлен результат перевода 51 гемодиализного пациента с терапии традиционными оригинальными препаратами эритропоэтина альфа и бета на равные дозы Эральфона – новой лекарственной формы эритропоэтина альфа в предварительно заполненных шприцах, выпускаемых ЗАО Сотекс из фармсубстанции, производимой ФГУП «Гос. НИИ особо чистых биопрепаратов» ФМБА России (С.-Петербург). Эральфон вводился внутривенно после диализа. В результате перевода уровень гемоглобина не изменился: как в среднем по группе – от 117 ± 6 г/л (исходно) до 116 ± 6 г/л, так и в отношении динамики индивидуальных значений – среднее изменение составило –0,46 г/л (95% ДИ –1,79÷+0,84), р = 0,46. Исходная средняя недельная доза составила 5118 ± 2819 МЕ/нед. и не отличалась от конечной – 5034 ± 2719 МЕ/нед. (р > 0,5). Нежелательных явлений, связанных с применением препарата, индивидуальной непереносимости или реакций на внутривенное введение в коротком исследовании не зафиксировано. Ухудшения течения артериальной гипертензии не зафиксировано.

Целью исследования являлось изучение функционального почечного резерва (ФПР) и факторов, на него влияющих, у больных с артериальной гипертензией (АГ) без признаков поражения почек. Материалы и методы. Обследовано 55 больных с артериальной гипертензией, средний возраст 44,8 ± 9,9 лет. Контрольную группу составили 32 практически здоровых человека. Для выявления нарушений внутрипочечной гемодинамики определяли ФПР. В суточной моче и сыворотке крови определяли количество этаноламина, мочевой кислоты, кальция, фосфора, а также суточную экскрецию аммиака и аминоазота с мочой. Результаты. По результатам ФПР пациенты с АГ распределились на две группы: у 30 человек ФПР был сохранен и составил в среднем 58,57 ± 44,5%; у 25 человек наблюдали снижение и отсутствие резерва фильтрации, в среднем ФПР был равен 34,8 ± 21,1%. Истощение ФПР чаще наблюдали у больных со 2-й и 3-й степенью АГ, большей длительностью заболевания, ожирением, метаболическим синдромом. Наибольшее влияние на ФПР оказывают базальная скорость клубочковой фильтрации, показатели стабильности цитомембран и уровень кальциурии. На скорость клубочковой фильтрации воздействуют показатели липидного обмена, степень абдоминального ожирения и стабильность цитомембран. Выводы: обследование больных с АГ, исходно не имевших признаков почечного заболевания, выявило внутриклубочковую гипертензию, нарушение стабильности почечных цитомембран, признаки канальцевой дисфункции. Исследование парциальных функций почек установило связь гемодинамических нарушений с канальцевой дисфункцией.

Целью данной работы являлось исследование фракционной экскреции натрия и других электролитов у детей с уролитиазом и соматически здоровых детей. В исследование было включено 66 детей: 40 детей с уролитиазом (28 мальчиков и 12 девочек) в возрасте от 7 месяцев до 16 лет (в среднем 6,9 ± 4,9 лет) и 26 соматически здоровых ребенка (16 мальчиков и 10 девочек) в возрасте от 6 месяцев до 16 лет (в среднем 7,3 ± 5,0 лет). Все дети находились на одинаковой диете с содержанием соли не более 3 г/сут. Состав камней был исследован методом рентгенофазового анализа на дифрактометре Shimadzu XRD-6000. Биохимический анализ крови с определением креатинина, кальция, мочевой кислоты, фосфора, магния, натрия, калия и вторая утренняя порция мочи с определением креатинина, кальция, мочевой кислоты, фосфора, магния, натрия, калия и оксалатов были исследованы у 66 детей. Метаболические нарушения выявлены у 35% детей, при этом только у 10% была выявлена гиперкальциурия. В составе почечных конкрементов преобладали кальций-оксалатные камни (61%). Выявлено достоверное повышение фракционной экскреции натрия у детей с уролитиазом по сравнению со здоровыми (0,88 ± 1,05% и 0,31 ± 0,20%, p < 0,01), при этом фракционная экскреция натрия не зависела от состава конкрементов. Была получена прямая корреляция между фракционной экскрецией натрия и экскрецией оксалатов только в группе детей с уролитиазом (r = 0,62, p < 0,01). Корреляции между экскрецией натрия и кальция ни в одной группе найдено не было. Учитывая значимость натриуреза в формировании камней, мы рекомендуем низкосолевую диету для предотвращения рецидивов уролитиаза.