Инфекции являются важной проблемой клинической трансплантологии. Установлено, что в течение первого года после трансплантации почки (ТП) среди всех фатальных осложнений инфекции наиболее значимы, и доля их составляет примерно 35%. В последующем инфекционные осложнения отступают на второе место после сердечно-сосудистых, но продолжают оставаться важнейшей причиной заболеваемости и летальности больных с трансплантированной почкой. Легочные инфекции (в том числе, системные инфекции с поражением легких) составляют почти половину летальных инфекционных осложнений у реципиентов ренального трансплантата.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) представляет собой целую группу заболеваний с различной этиологией, патогенезом и клиническими проявлениями, среди которых основной - протеинурия [43]. ФСГС является первой причиной нефротического синдрома (НС) у взрослых [32] и первой причиной стероид-резистентного НС (СРНС) у детей. В последние десятилетия отмечается рост частоты ФСГС по всему миру. При ФСГС выявляется поражение подоцитов (II) различной этиологии, в связи с чем болезнь стала рассматриваться как «подоцитопатии».

Врожденный нефротический синдром (ВНС) развивается в первые 3 месяца жизни и объединяет гетерогенную группу заболеваний. Первичный ВНС имеет в большинстве случаев генетическую природу, в то время как, вторичные варианты наиболее часто вызываются перинатальными инфекциями [2]. За последнее десятилетие были достигнуты большие успехи в изучении молекулярных основ гломерулярных заболеваний. Было определено, что наиболее частыми генетическими причинами ВНС являются мутации в генах HPHS1 , NPHS2 , и WT1 [4]. Тем не менее, у ряда пациентов с изолированным ВНС и, особенно, у детей с синдромными формами, этиология болезни до сих пор остается неизвестной. Эти случаи продолжают интенсивно исследоваться. Одним из самых важных недавних достижений в понимании молекулярных механизмов ВНС является открытие мутаций гена LAMB2 , кодирующего b₂-ламинин, как причины, лежащей в основе синдрома Пирсона (Pierson syndrome - OMIM # 609049) [18].

Bыживаемость больных первичным и вторичным хроническим гломерулонефритом (ХГН), а также быстропрогрессирующим гломерулонефритом (БПГН) за последние 20-30 лет увеличилась в 1,5-2 раза [2, 5, 16, 54, 71], однако возможности лечения гломерулонефритов и сегодня ограничены, а безопасность такого лечения недостаточна. Так, при лечении ударными дозами циклофосфана (ЦФ) и глюкокортикостероидов (ГКС) первичного фокального сегментарного гломерулосклероза (ФСГС), мембранозного нефрита (МН), пролиферативного волчаночного гломерулонефрита (ВГН) III и IV класса, в среднем у 50% больных не достигается полная ремиссия, и в последующие 5 лет у половины из них формируется хроническая почечная недостаточность - ХПН [17, 30, 38, 54]. Cреди причин смерти больных гломерулонефритом, длительно леченных неселективными цитостатиками и ГКС, важное место занимают вызванные лекарственным иммунодефицитом тяжелые оппортунистические инфекции, сепсис, онкологические заболевания [71], а также осложнения медикаментозного синдрома Кушинга [4].

Трансплантация почки является в настоящее время методом выбора для большинства пациентов в терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Прогресс в трансплантации почки достигался параллельно с усовершенствованием методов иммуносупрессии, что позволило значительно улучшить годичное выживание почечного аллотрансплантата (ПАТ) и добиться к концу девяностых годов прошлого столетия увеличения периода полужизни трупной почки до 19,5 лет [11]. Вместе с тем, долговременное выживание почечных аллотрансплантатов практически не изменилось за последние 10 лет [7, 10, 25]. Причиной этого, в первую очередь, является недостаточно исследованный патогенез поздней дисфункции ПАТ, в котором, по мнению большинства ученых, имеет место сложное взаимодействие иммунологических и неиммунологических составляющих [7, 33].

Мы проанализировали сведения Регистра Российского диализного общества для выявления факторов, приводящих к развитию летального исхода у пациентов, впервые начавших лечение программным гемодиализом в 2000-2005 гг. В анализ были включены 2884 пациента с нефропатиями недиабетической природы и 418 больных с диабетической нефропатией с известными к началу лечения возрастом (также превышающим 18 лет), полом, диагнозом первичного заболевания почек, уровнем гемоглобина, альбумина, артериального давления (АД), рассчитанной скоростью клубочковой фильтрации (СКФ). Нами был произведен расчет выживаемости и относительного риска смерти к 1, 2 и 3 годам лечения диализом.

Целями настоящего исследования были определение взаимосвязи между артериальной гипертензией (АГ) и показателями внутрисердечной гемодинамики в условиях изменяющегося интраперитонеального давления при обмене диализирующего раствора и изучение влияния изменений гомеостаза и транспортных характеристик перитонеальной мембраны на степень артериальной гипертензии у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью, получающих лечение перитонеальным диализом. Сорока пациентам (23 женщинам и 17 мужчинам) было выполнено суточное мониторирование артериального давления (АД), биохимическое исследование крови и диализата, эхокардиографическое исследование при заполненной и “сухой” брюшной полости, при обмене диализирующего раствора регистрировалось АД на каждой минуте процедуры. Артериальная гипертензия была диагностирована у 95% больных, их которых гипотензивные препараты на момент начала исследования принимали 50%. Была выявлена ассоциация между АГ и снижением функции левого желудочка, усугубляющейся у пациентов с более высокими цифрами АД при наполнении брюшной полости диализирующим раствором. Показано, что целевые значения Kt/V и уровень альбумина крови ³38 г/л являются предикторами достижения лучшего контроля АД.

Для изучения состояние комплекса про- и противовоспалительных цитокинов у детей первых месяцев жизни с инфекцией мочевой системы обследовано 80 детей в возрасте от 1 до 6 месяцев. По степени выраженности анатомо-функциональных нарушений почек и мочевых путей больные были распределены в 2 группы: с ИМС без нарушений уродинамики и с ИМС и нарушениями уродинамики (гидронефроз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс). Комплекс лабораторных исследований включал количественное определение в моче ИЛ-6, ИЛ-10 и ФНО-a иммуноферментным методом. Для стандартизации результатов рассчитывалось соотношение медиаторов воспаления к уровню креатинина в разовых утренних порциях мочи. Выявлены существенные изменения комплекса медиаторов воспаления в зависимости от выраженности воспалительного процесса в мочевой системе и наличия уродинамических расстройств.

У крыс в возрасте 4, 12, 30, 65 сут установлено: в процессе постнатального роста крыс (4-65 сут) увеличиваются скорость почечного кровотока (в единице объема почки в 2,8 и во всей почке в 44 раза), средние диаметры клубочка (в 3,6 раза), афферентной и эфферентной артериол (в 1,8 и в 1,3 раза) и снижается плотность клубочков в 16 раз, при этом общее количество клубочков растет в 1,3 раза. Расчеты показывают, что поток крови в клубочек увеличивается пропорционально его объему (в 45 и 48 раз), а линейная скорость в афферентной и эфферентной артериолах повышается в 14 и 27 раз. После водной нагрузки максимальное увеличение кровотока по сравнению с исходным уровнем регистрировали на первом - втором часе на 31 ± 5,6% у 12-суточных и на 24 ± 6,6% у 65-суточных крыс. Общий прирост кровотока в течение 3 ч. составил у крысят и взрослых крыс 18 и 16%. Согласно расчетам после этой нагрузки, увеличение гематокрита в оттекающей из клубочков крови с 45 до 49-52% обусловлено повышением скорости клубочковой фильтрации с 8 до 10-13% возросшей скорости почечного кровотока.

Наличие протеинурии, изолированной или в сочетании с артериальной гипертензией и почечной недостаточностью, у больного с сахарным диабетом (СД) в анамнезе, следует расценивать как проявление диабетической нефропатии, если не доказано обратное [29]. Сочетание протеинурии с диабетической ретинопатией, которая наблюдается более чем у 90% пациентов с поражением почек диабетической природы, делает диагноз еще более вероятным. При отсутствии диабетической ретинопатии и полинейропатии необходимо учитывать возможность иных причин появления протеинурии [2, 29]. Внезапное развитие нефротического синдрома (НС), особенно при небольшой длительности СД, может указывать на наличие первичной гломерулярной патологии, в том числе болезни минимальных изменений (БМИ), фокально-сегментарного гломерулосклероза (ФСГС) или мембранозной нефропатии. В таких случаях для установления диагноза, определения прогноза и тактики лечения показано выполнение биопсии почки [2, 29]. У больных СД описаны случаи развития НС, обусловленного БМИ, с хорошим эффектом от лечения кортикостероидами (КС) [30]. Имеется также описание случая успешного лечения НС сандиммуном-неоралом при гистологически доказанной БМИ у больного СД 2 типа [16].

Представлены результаты клинического наблюдения ребенка с инфантильным нефротическим синдромом при олигонефронии в сочетании с дизгенезией гонад, характеризующимся прогрессирующим течением с развитием терминальной хронической почечной недостаточности в дошкольном возрасте. Описана дифференциальная диагностика ряда состояний, протекающих с инфантильным нефротическим синдромом, анализируется патогенез олигонефронии, приводятся этапы наблюдения и терапии пациента в зависимости от состояния почечных функций.

Российская наука и медицина понесли невосполнимую утрату: 27 января 2008 ушел из жизни выдающийся Человек и хирург - Валерий Иванович Шумаков, академик РАН и РАМН, директор НИИ трансплантологии и искусственных органов, кавалер ордена Ленина, ордена Святого Апостола Андрея Первозванного, Герой Социалистического труда СССР, лауреат Государственной премии СССР обладатель многих других наград и званий СССР, России и других стран. Валерий Иванович родился в Москве 9 ноября 1931 года в семье инженера-строителя. После окончания школы в 1950 году он поступил в 1 Московский Государственный медицинский институт им. И.М. Сеченова, который с отличием окончил в 1956 году. После окончания аспирантуры и защиты в 1959 году кандидатской диссертации, посвященной хирургическому лечению недостаточности митрального клапана, он начал работать в группе академика Б.В. Петровского. В 1965 году он защитил докторскую диссертацию «Протезирование клапанов сердца». Вскоре после этого, в 1966 году, он возглавил лабораторию искусственного сердца и вспомогательного кровообращения, а с 1969 года - отдел трансплантологии и искусственных органов ВНЦХ МЗ СССР. С 1974 года и до последнего дня своей жизни В.И. Шумаков возглавлял НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ СССР, организованный его учителем, академиком Б. В. Петровским. Валерий Иванович был первым в нашей стране, кто выполнил успешную пересадку сердца, печени и поджелудочной железы, а также двухэтапную пересадку сердца. Он был поистине отцом отечественной трансплантологии, и созданная им школа с успехом преодолела все испытания, выпавшие в последние 17 лет на долю и нашей страны, и трансплантологии как нового прогрессивного направления медицинской науки. Искусственное сердце и искусственные органы - еще один предмет неустанного интереса и увлечения В.И. Шумакова. Еще в начале 60-х годов прошлого века ему удалось не только разработать новую модель протеза митрального клапана, но и наладить производство конкурентно-способных клапанов на базе предприятий ВПК. В последующие годы под его руководством были разработаны и реализованы устройства, частично или полностью, временно или постоянно замещающие собой важнейшие жизненно важные органы человеческого организма. В.И. Шумаков - автор трех научных открытий, более 20 монографий, более 450 научных работ, более 200 изобретений, как в клинической медицине, так и на стыке медицины и точных наук. Наиболее значимые научные работы В.И. Шумакова: "Моделирование физиологических систем организма", "Консервация органов", "Методы, режимы и оптимальное управление процессами консервации и восстановления деятельности сердечного трансплантата", "Вспомогательное кровообращение", "Искусственное сердце", "Искусственные органы", "Физиологические проблемы трансплантологии и применение искусственных органов", "Трансплантация печени", "Трансплантация островковых клеток поджелудочной железы", "Модификация хирургической техники пересадки сердца". Научную деятельность В.И. Шумакова отличали широта творческих устремлений, исключительной четкость изложения мысли, глубокое и всестороннее изучение патогенеза заболевания, а его рекомендации по тактике лечения были всегда обоснованы с патогенетических и физиологических позиций. Среди учеников В.И. Шумакова более 50 докторов и 120 кандидатов медицинских, биологических, технических и физико-математических наук, успешно работающих во многих научных и клинических центрах нашей страны, а также ближнего и дальнего зарубежья. В течение многих лет и до последнего дня своей жизни Валерий Иванович заведовал кафедрой Физики живых систем Московского физико-технического института, которая стала ведущим центром подготовки специалистов в области биоинженерии в нашей стране. А в последние годы он возглавил и кафедру Трансплантологии Московского Государственного медико-стоматологического Университета. Мы, кто в течение многих лет работал под руководством академика В.И. Шумакова навсегда сохраним в своих сердцах память об этом выдающемся человеке, личности поистине исполинского масштаба.

Альбина Александровна Вялкова - заведующая кафедрой факультетской педиатрии с курсами пропедевтики детских болезней и ухода за детьми Оренбургской государственной медицинской академии, Заслуженный врач РФ (с 1994 г.), Заслуженный работник здравоохранения г. Оренбурга (с 2003 г.), доктор медицинских наук (с 1990 г.), профессор (с 1992 г.), научный руководитель регионального детского нефрологического центра, главный детский нефролог Министерства здравоохранения Оренбургской области, вице-президент ТОО Ассоциации детских нефрологов России. Под ее руководством проводятся научные исследования в области клинической нефрологии детского возраста, разрабатывается научное направление по определению механизмов формирования и прогрессирования хронических болезней почек у детей и новое научное направление по профилактической нефрологии. Успешно развивая клинические и методологические основы нефрологии детского возраста на основе взаимосвязи с другими науками - урологией, микробиологией, морфологией, биохимией, социальной гигиеной и организацией здравоохранения. Под руководством профессора А.А. Вялковой реализуется цикл работ по проблеме тубулоинтерстициального поражения почек у детей, инфекции мочевыводящих путей. Высокий методический уровень исследований достигается благодаря успешному сотрудничеству кафедры факультетской педиатрии Оренбургской государственной медицинской академия с ведущими научными центрами Российских НИИ и вузов: Московским НИИ педиатрии и детской хирургии, Санкт-Петербургской государственной медицинской педиатрической академии, Научным Центр здоровья детей РАМН, Московской государственной медицинской академии им. И.И. Сеченова, Московской российской государственной медицинской академии последипломного образования. Профессор А.А. Вялкова - руководитель первой в России (1997 г.) международной школы детских нефрологов, проведенной в г. Оренбурге под эгидой Европейской ассоциации детских нефрологов (ESPN), организатор Российских научно-практических конференций педиатров, нефрологов (1996, 1997, 2000, 2001 гг.). Под руководством профессора А.А. Вялковой в Оренбуржье создана нефрологическая педиатрическая школа, создана служба детской нефрологии; по ее инициативе на базе ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава» организована подготовка и сертификация (с 1998 г.); профессиональная переподготовка кадров (с 2007 г.) врачей-нефрологов. Под руководством профессора А.А. Вялковой выполнены и защищены 3 докторские и около 30 кандидатских диссертаций. А.А. Вялкова - Член Международной Ассоциации нефрологов, Европейской Ассоциации детских нефрологов, Правления Научного общества нефрологов России, проблемной комиссии по нефрологии Научного центра здоровья детей РАМН, президент Оренбургского регионального отделения Союза педиатров России, член Диссертационных докторских Советов (г. Оренбург, ОрГМА; г. Уфа, УГМУ), член редакционных советов журналов ВАК. Высокая требовательность к себе, необыкновенная трудоспособность и оптимизм, четкая организованность, высокий профессионализм способствует эффективности ее клинического, научного и педагогического творчества. Мы гордимся нашим Учителем! Мы - все ученики профессора А.А. Вялковой хотим сказать слова истинной благодарности и признательности за ее высокий профессионализм, любовь к педиатрии, и верность профессии, которую она привила и нам, уважение к пациентам, коллегам, требовательность, справедливость, основательность. Ученики

От редакции: в третьем номере журнала за 2007 год с тезисами к конференции РДО не был напечатан текст тезисов Толстоуховой Н.В. и соавт. Приводим текст этих тезисов и приносим извинения за произошедшее недоразумение. Терминальная стадия ХПН возникает при всех прогрессирующих заболеваниях почек и проявляется многосимптомным комплексом, отражающим участие в этом процессе практически всех органов и систем больного. За последние годы отмечен рост числа случаев ХПН у лиц молодого и среднего возраста, что приводит к инвалидизации, а также смерти больных трудоспособного возраста. Хорошо известно, что у таких пациентов развиваются процессы дестабилизации клеточных мембран и происходит истощение пула эндогенных антиоксидантов, которое приводит к нарушению структуры клеточных мембран. Учитывая многочисленные метаболические последствия ХПН можно предполагать, что у больных с терминальной стадией ХПН происходит снижение способности эритроцитов к деформации. Это в свою очередь отрицательно сказывается на гемодинамике в микроциркуляторном русле. За прошедшее десятилетие в периодической печати стала появляться информация о причинах нарушений деформабильности эритроцитов доказанных экспериментально. В связи с этим актуально исследовать деформабильность эритроцитов у больных с терминальной стадией ХПН получающих заместительную терапию хрониогемодиализом. У здоровых людей имеет место накопление в мембранах эритроцитов определенного уровня продуктов пероксидации липидов, начальных (ДК), промежуточных (МДА). Одновременно выявлено присутствие естественного антиоксиданта - альфа-токоферола. Можно предполагать, что активация процессов ПОЛ и АОЗ у пациентов с терминальной стадией ХПН создает определенные условия для структурной перестройки липидной фазы мембран эритроцитов характерной для данного вида патологии. В подтверждение этой версии, нами проведено исследование содержания продуктов липопероксидации, а также отдельных фракций фосфолипидов и холестерина в мембранах эритроцитов и способности эритроцитов к деформации. По всей вероятности, это показатели активности перекисных и ферментативных процессов, которые обеспечивают структурно-функциональное состояние мембран эритроцитов здоровых людей на физиологическом уровне. Всего обследовано 60 больных (30 человек до гемодиализа и 30 человек после гемодиализа). Соотношение пола составило 52% женщин и 48% мужчин в возрасте от 30 до 60 лет (средний возраст 44,5 ± 11,3 лет) с терминальной стадией ХПН, получающих заместительную терапию бикарбонатным гемодиализом на аппарате фирмы «Fresenius» 4008S по 12 часов в неделю, диализатор F6, скорость кровотока 250-300 мл/мин. Преобладали больные хроническим гломерулонефритом 63%, хроническим пиелонефритом 19%, поликистозом почек 14%, диабетической нефропатией 5%. Как показали проведенные исследования у пациентов с терминальной ХПН получающих программный гемодиализ (до процедуры гемодиализа), отмечается снижение уровня альфа-токоферола до 2,405 ± 0,232 мкмоль/л, по сравнению с показателями у здоровых людей 4,99 ± 0,45 мкмоль/л. После процедуры гемодиализа отмечается незначительное повышение показателя альфа-токоферола до 2,621 ± 0,375 мкмоль/л в сравнение с показателями до гемодиализа. Продукты липопероксидации до процедуры гемодиализа как начальные так и промежуточные (ДК - 19,371 ± 1,287 мкмоль/л и МДА - 40,243 ± 2,066 мкмоль/л) в сравнение с показателями здоровых лиц (ДК - 15,03 ± 0,08 мкмоль/л, МДА - 35,96 ± 1,71 мкмоль/л) были выше. После процедуры гемодиализа отмечается незначительное снижение показателей продуктов липопероксидации: ДК - 18,328 ± 1,955 мкмоль/л, МДА - 37,060 ± 2,838 мкмоль/л. У пациентов до процедуры гемодиализа отмечается снижение как эфиросвязанного холестерина 0,675 ± 0,058 ммоль/л, так и свободного 0,412 ± 0,049 ммоль/л, что в свою очередь влияет на уровень общего холестерина, приводя к его снижению в сравнение с показателями здоровых лиц (эфиросвязанный холестерин 1,39 ± 0,14 ммоль/л, свободный холестерин 1,89 ± 0,08 ммоль/л). Незначительное снижение показателей отмечалось у больных после гемодиализа: эфиросвязанного холестерина до 0,595 ± 0,061 ммоль/л, свободного до 0,361 ± 0,037 ммоль/л. У пациентов с терминальной ХПН до гемодиализа отмечается повышение уровня мембраноагрессивных фракций фосфолипидов в мембранах эритроцитов: лизофосфатидилхолина до 0,845 ± 0,090 ммоль/л, по сравнению с показателями здоровых лиц 0,45 ± 0,06 ммоль/л, фосфатидных кислот до 0,722 ± 0,077 ммоль/л (у здоровых лиц 0,46 ± 0,09 ммоль/л). После окончания процедуры гемодиализа лизофосфатидилхолин еще более повысился до 1,125 ± 0,092 ммоль/л, а фосфатидные кислоты уменьшились до 0,626 ± 0,082 ммоль/л. Способность эритроцитов к деформации оценивалась с помощью метода эктацитометрии. В основе данного метода лежит явление дифракции лучей гелий-неонового лазера на тонком слое клеток, суспензированных в растворе вязкой жидкости (раствор декстрана с молекулярной массой 40 000). Изменение дифракционной картины происходит за счет смещения слоев этой жидкости, при сдвиговой деформации эритроцитов имеет место изменение дифракционнай картины, которая считывается с помощью цифровой видеокамеры. Как показало проведенное исследование, у больных, с терминальной стадией ХПН, получающих программный гемодиализ, происходит уменьшение деформирующей способности эритроцитов (индекс деформабильности 0,307 ± 0,022 до гемодиализа по сравнению с 0,392 ± 0,027 у здоровых лиц). После процедуры гемодиализа происходит дальнейшее снижение деформирующей способности эритроцитов 0,251 ± 0,026 (усилие сдвига 10 Н/м²). Таким образом результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что у больных с терминальной стадией ХПН, находящихся на хрониогемодиализе имеет место достоверно более низкая способность эритроцитов к деформации в сравнение со здоровыми людьми, а также значительные нарушения липидной фазы мембран эритроцитов. Процедура гемодиализа еще более нарушает деформирующую способность эритроцитов, что необходимо учитывать при проведении терапии данной категории больных.