Введение Настоящий отчет обобщает данные за 1998-2003 гг., представленные в группу регистра Российского диализного общества отделениями/центрами, в которых проводится заместительная почечная терапия (ЗПТ). Начиная с 1999 г. мы получаем информацию, которая включает не только общие сведения о работе отделений, но и индивидуальные показатели состояния больных, что имеет наиболее существенное значение для создания полноценной Общенациональной базы данных о состоянии заместительной почечной терапии в Российской Федерации. Начиная с 2001 г. отделения представляют также информацию об индексах адекватности диализа, что не менее важно для характеристики состояния помощи больным с почечной недостаточностью. Анализ и обобщение полученных нами данных уже сегодня позволяют оценить динамику обеспеченности ЗПТ населения нашей страны за период с 1998 г., когда была начата работа по созданию Российского регистра больных с терминальной хронической почечной недостаточностью (ХПН), и изменения уровня этого вида помощи. Группа Российского регистра заместительной терапии почечной недостаточности выражает искреннюю признательность всем коллегам, представившим данные. Без этого невозможно было бы составить общую картину состояния заместительной терапии при почечной недостаточности в Российской Федерации. Особую благодарность хочется выразить докторам, приславшим индивидуальные данные по больным, на основании которых возможно углубленное изучение эпидемиологии ХПН в нашей стране и выявление клинических особенностей отдельных групп больных. Из имеющихся у нас данных следует, что в 2003 г. в Российской Федерации ЗПТ осуществлялась в 405 отделениях/центрах1 . Из них в 2003 г. 6 центров было открыто (в Московской, Новосибирской и Ростовской областях, Санкт-Петербурге, в республиках Кабардино-Балкария и Татарстан), и, в отличие от предыдущих лет, ни одно отделение не было закрыто. По своему статусу (рис. 1) 226 отделений (55,8%) являлись отделениями/центрами диализа, 46 (11,4%) - центрами трансплантации почки, а 167 (41,2%) - отделениями реанимации, детоксикации или гравитационной хирургии крови, ориентированными в основном на оказание помощи при острой почечной недостаточности (ОПН)2 . В настоящем отчете мы приводим данные, которые относятся только к лечению больных с ХПН3 . Общие отчеты о работе отделений были получены от 209 (88%) респондентов, индивидуальные данные по больным - от 127. При этом основная часть последних была представлена крупными центрами, так что индивидуальная информация охватывает около 52% больных, получавших лечение диализом в 2003 г. Суммарно во всех отделениях в 2003 г. работали 853 врача, 1862 сотрудника среднего медперсонала и 273 техника. «География» перитонеального диализа (ПД) за период с 1998 г. расширилась, и в 2003 г. ПД использовался в 35 отделениях (15,5% от всех отделений диализа), два из которых функционировали как самостоятельные отделения ПД. Однако следует отметить, что метод ПД все еще недостаточно распространен в Российской Федерации и он практически недоступен жителям регионов с низкой плотностью населения. Количество центров, имеющих разрешение на трансплантацию почки, в 2003 г. увеличилось до 46 (37 в 1998 г.). Однако восемь из них фактически числятся центрами трансплантации лишь номинально, и в 2003 г. трансплантация почки в них не производилась. В 57 отделениях проводилось диализное лечение 260 детей4 , но в составе детских клинических больниц функционировали только 14 отделений, в которых лечилось 132 ребенка (еще в 19 отделениях детских больниц проводилось лечение ОПН).

В связи с ростом больных с почечной патологией в Казахстане (заболеваемость по органам мочеполовой системы среди взрослого населения занимает третье место после болезней органов дыхания и сердечно-сосудистой системы) приказом № 719 Министерства здравоохранения РК от 30 сентября 2004 г. совместно с ЗАО «Мединформ» внедрен автоматизированный регистр больных с гломерулярными болезнями, трансплантированной почкой и хронической почечной недостаточностью. Подведены первые предварительные итоги данного регистра. Получены данные о больных, получающих лечение хроническим гемодиализом (ХГД), из 15 субъектов Республики и о 1625 больных с гломерулярными поражениями - из 10 (всего 16). Проведенный анализ показал, что мужчин, находящихся на ХГД, в 2 раза больше, чем женщин. В возрастной структуре ТХПН в Казахстане преобладают больные от 21 до 50 лет (73%), 5% (26 пациентов) составляют больные до 20 лет, включая детей, 17% (79 пациентов) - в возрасте 51-60 лет и 6% (28 больных) - старше 60 лет. 60% больных с ТХПН на ХГД составляют пациенты с продолжительностью лечения до 2 лет, 19% - до 4 лет, 15,8% пациентов находятся на хрониодиализе свыше 5 лет и лишь 4,7% - 10 и более лет. По данным Мединформ, в Казахстане на учете состоят 32 пациента с трансплантированной почкой. Наличие этих данных позволяет рассчитать распространенность ТХПН - 36,8 на 1 млн населения. Следует отметить, что полученные данные предварительны и не позволяют объективно оценить ситуацию отчасти потому, что в статистических отчетах по Казахстану отсутствуют данные о заболеваемости и смертности от ХПН. Изучение структуры причин ТХПН показало, что основной причиной ТХПН явился хронический гломерулонефрит (60%), по 11% пришлось на долю хронического пиелонефрита и мочекаменной болезни, по 2% составили подагра, рефлюкс-нефропатия и реноваскулярная патология, 5% больных, получающих лечение ХГД, страдают сахарным диабетом, 4% - составляют пациенты с поражением почек в рамках системных заболеваний, чаще всего васкулитов, и в 3% случаев выяснить причину, приведшую пациентов к диализу, не удалось. Распространенность гломерулярных заболеваний, по нашим данным, в среднем по республике - 167,4 на 1 млн населения, причем наименьшая выявляемость зарегистрирована в Атырауской области (6), наибольшая - в Северо-Казахстанской области (131). Случаи же с морфологическим подтверждением единичные, т. к. в настоящее время пункционная биопсия с морфологической верификацией осуществляется только на базе ННМЦ. 16,2% всех зарегистрированных составили дети, 8,1% - подростки и 75,6% - взрослое население, причем больше половины больных в возрасте от 20 до 50 лет. Соотношение мужчин и женщин - 910 и 741. 50% больных выявлено в 2004 г. Полученные данные адекватно не отражают настоящего положения дел в регионах. Так, по данным регистра больных с сахарным диабетом, распространенность диабетической нефропатии в Казахстане, по нашим подсчетам, в среднем составляет 806,6, т. е. превышает почти в 5 раз аналогичный показатель по гломерулярным болезням. Проведенные же нами исследования показали, что в структуре ТХПН в Казахстане сахарный диабет занимает лишь 5%, в то время как гломерулонефрит - 60%. На примере г. Астана нами показано, что заболеваемость гломерулярными болезнями с 2001 по 2003 гг. выросла со 107 до 245 на 10 тыс. взрослого населения, а инвалидность от ХПН - в 2 раза. При этом на весь город существует лишь 1 врач-нефролог в поликлинике на 0,5 ставки. Нами установлено, что обеспеченность врачами-нефрологами г. Астана составляет 0,2 на 10 тыс. населения. На основе изучения социологического опроса, данных медицинской документации и проведенных хронометражных исследований нами установлено, что на одно лечебно-диагностическое посещение врач-нефролог затрачивает 18,3 мин. Норма нагрузки составила 3,4 посещения в час. Путем применения методики и формулы, разработанных в НИИ им. Семашко РАМН (1998), мы определили, что в г. Астана на 393,7 взрослого населения необходимо 2,0 ставки нефролога. Выявленные факты требуют дальнейших исследований, научно обоснованных организационных и методических подходов к формированию регистра больных с заболеваниями почек.

Цель. Изучение распространенности ХПН по Бугульминскому району у детей до 18 лет. Диагноз ХПН у детей обязательно подтверждается в нефрологическом отделении ДРКБ г. Казани. За период с 2000 по 2004 гг. отмечается увеличение количества пациентов с ХПН, что объясняется большим охватом пациентов, ранее проживающих в сельской местности. Так, в 2000-2003 гг. отмечалось три случая ХПН (0,37% в структуре всех заболеваний МВС). В 2004 г. - отмечено шесть пациентов (0,5% в структуре заболеваний МВС). ХПН чаще является исходом врожденных и наследственных заболеваний мочевыводящей системы. Так, причиной ХПН по Бугульминскому району в 33,3% случаев является гидронефроз, в 33,3% - несахарный диабет, в 16,6% - ПМЛР III степени в сочетании с гипоплазией, в 16,6% - хронический гломерулонефрит. По Бугульминскому району ХПН чаще встречается у детей городской популяции (83,3%), чем в сельской. Возраст, в котором встречается ХПН - 12-13 лет (83,3%), один случай ХПН у девочки 11 лет (17,7%), при этом преобладает консервативно-курабельная стадия ХПН. Таким образом, необходимо улучшать пренатальную диагностику в плане врожденных и наследственных заболеваний МВС, своевременно проводить консервативное или оперативное лечение.

Представленная работа основана на данных о больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) по Саратовской области на 31 декабря 2004 г. Подобные по масштабу обобщение и анализ проводятся впервые и дают необходимое представление о состоянии и дальнейших перспективах развития нефрологической помощи в Саратовской области. На 31 декабря 2004 г. общее число больных с ХПН по Саратовской области составило 299,7 на 1 млн населения. За 2003 г. выявлено 70,1, за 2004 г. - 55,6 больных с ХПН на 1 млн населения. Максимальное число больных находится в возрастном диапазоне 46-60 лет (36,5%), наименьшее - в возрасте старше 75 лет (2,1% от общего числа больных). Гендерных различий не отмечено. На городское население приходится 70% больных с ХПН, на сельское - 30%, что свидетельствует о крайне низкой выявляемости ХПН в сельской местности. Летальность составила 6,5 и 6,9% от общего числа больных соответственно в 2003 и 2004 гг. (в целом по РФ этот показатель колеблется от 3 до 39%). Нозологическая структура ХПН следующая: хронический гломерулонефрит - 40%, хронический пиелонефрит - 19,8%, сахарный диабет I типа - 12,6%, сахарный диабет II типа - 10,2%, поликистоз почек - 5,8%, артериальная гипертензия - 3%, врожденная аномалия почек и мочевыводящих путей - 2,4%, прочие - 6,2%. Распределение больных по стадиям ХПН: I стадия - 33,01%, II - 23,6%, III - 38,7%. Число больных, нуждающихся в заместительной почечной терапии - 312 (115,9 на 1 млн населения). Обеспеченность заместительной почечной терапией составляет 60,8 на 1 млн населения, тогда как, по данным общероссийского регистра, средний показатель по РФ составляет 74,8. Структура заместительной почечной терапии в Саратовской области следующая: программный гемодиализ (ГД) получают 83 пациента (35,2 на 1 млн населения по сравнению с 53,1 в Российской Федерации); перитонеальный диализ отсутствует; 53 пациента (25,6 на 1 млн населения) имеют функционирующий аллотрансплантат (в Российской Федерации - 17,9). Количество ГД центров - 0,37 на 1 млн населения (усредненный общероссийский показатель составляет 1,4). Число диализных мест в Саратовской области - 5,1 на 1 млн населения (в РФ - 12,3). Таким образом, число больных ХПН, получающих ГД в Саратовской области на 1 млн населения, значительно ниже, чем в целом по РФ, имеется дефицит диализных мест. В то же время число больных с функционирующим почечным трансплантатом значительно выше, чем аналогичный показатель общероссийского регистра.

Обобщение данных по заместительной почечной терапии (ЗПТ) детей с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН) позволяет оценить обеспеченность и качество медицинской помощи этой категории больных. Целью работы стал анализ динамики данных по ЗПТ, проводимой детям Российской Федерации, по информации, внесенной в регистр детей с ХПН с 2000 по 2003 г. В Российском регистре детей с ХПН в 2000 г. было зарегистрировано 296 детей в возрасте от 0 до 18 лет с терминальной стадией ХПН, в 2001 г. - 337, в 2002 г. - 336, а в 2003 г. - 413 детей. При анализе возрастного состава выявлено увеличение к 2003 г. числа детей младших возрастных групп: в возрасте от 0 до 5 лет в 2000 г. ЗПТ получали 5 детей, в 2001 г. - 9, в 2002 г. - 14, а в 2003 г. - 17, а в возрасте от 6 до 10 лет - 28, 39, 44 и 47 детей соответственно. Доля различных видов ЗПТ в общей структуре помощи детям в 2000-2003 гг. представлена на рис. 1. В 2000 г. доля диализного лечения составила 61,5%, из них 53% - гемодиализ (ГД) и 7,5% - перитонеальный диализ (ПД), 38,5% пациентов жили с функционирующим почечным трансплантатом. В 2001 г. диализную терапию получали 74,5% больных (60% - ГД и 14,5% - ПД) и 25,5% имели почечный трансплантат. В 2002 г. на диализе был 71% больных (55% - ГД, 16% - ПД) и 29% с трансплантатом, а в 2003 г. соответственно 70% (52% - ГД, 18% - ПД) и 30%. Таким образом, на фоне увеличения общего числа детей, получающих лечение методами ЗПТ, доля ГД в структуре терапии остается практически одинаковой. Вместе с тем, из года в год растет абсолютное число больных на ПД и его доля в структуре ЗПТ. При анализе соотношения различных видов ЗПТ в зависимости от возраста пациентов, зарегистрированных в 2003 г. (рис. 2) видно, что в структуре диализной терапии в младших возрастных группах ГД и ПД применяются в равных долях. С увеличением возраста пациентов доля ГД растет и у подростков лечение ГД убедительно преобладает над ПД. Что касается аллотрансплантации почки, то она выполняется в основном детям старших возрастных групп и подросткам, хотя в 2003 г. впервые за годы формирования регистра была выполнена успешная операция трансплантации почки ребенку в возрасте 2 г. 3 мес. Число пересадок почки детям, выполняемых от живого родственного донора (ЖРД), имеет тенденцию к увеличению. В 2000 г. зарегистрировано 5 больных, живущих с трансплантатом от ЖРД, в 2001 г. - 8, в 2002 г. - 10 и в 2003 г. - 12. Но доля этих детей среди числа больных с функционирующим трансплантатом не превышает 10%. Таким образом, анализ данных по ЗПТ детей в России показал некоторый рост числа детей младшего возраста среди пациентов на ЗПТ, а также увеличение абсолютного количества случаев терапии ПД и рост его доли в структуре ЗПТ детей.

В Иркутской области регистр больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) ведется с 2001 года. За 4 года отмечается постоянное увеличение распространенности ХПН. Так, этот показатель составил в 2001 году 49,8 ± 2,1, а в 2004 году - 65,2 ± 3,1 на 100 тыс. взрослого населения. Ежегодно регистрируется от 21 до 30 «новых» случаев ХПН на 100 тыс. взрослого населения. Средний прирост показателя распространенности ХПН составляет в разных районах Прибайкалья от 2,1 до 8%. Средний возраст пациентов с ХПН превышает 50 лет. Преобладание больных старших возрастных групп объясняется, по-видимому, увеличением доли пожилых лиц в общей популяции, широким распространением свойственной пожилым людям патологии (урологические заболевания, сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертония), осложняющейся почечной недостаточностью. Вероятно, это обстоятельство необходимо учитывать при планировании лечебной помощи больным с ХПН. Наиболее частыми причинами ХПН в Прибайкалье являются хронический гломерулонефрит (26,7% в общей структуре причин ХПН), диабетическая нефропатия (14,9%) и почечно-каменная болезнь (9,9%). В течение 4 лет отмечается отчетливый рост показателей удельного веса в структуре причин ХПН следующих заболеваний: хронического гломерулонефрита, диабетической нефропатии, почечнокаменной болезни, других урологических заболеваний, патологии единственной почки, хронического пиелонефрита и уратной нефропатии. Отмечается преобладание пациентов с начальной ХПН (I и IIа ст., использована классификация ХПН С.И. Рябова, Б.Б. Бондаренко, 1975). То обстоятельство, что во всех районах области выявляется меньшее количество больных с ХПН IIб ст. по сравнению с ХПН III ст., свидетельствует, вероятно, о слабой диагностике ХПН IIб ст. и обнаружении группы больных, у которых ХПН диагностируется впервые в конечной стадии. Так, среди больных с впервые выявленной ХПН обнаруживается в среднем 17,8 ± 1,6% пациентов с ХПН III и IIб ст. Выявление больных с поздними стадиями ХПН, с V стадией хронических заболеваний почек (K/DOQI, 2002) свидетельствует о недостатках медицинского обслуживания почечных больных. Частота терминальной ХПН составляет в среднем 8,6 ± 0,5 на 100 тыс. взрослого населения. Ежегодно диагностируется в среднем 4,6 ± 0,8 «новых» случаев терминальной ХПН на 100 тыс. взрослого населения. Установленный нами показатель частоты терминальной ХПН значительно меньше, чем в развитых странах мира и в некоторых регионах России. Вероятно, «виновен» в этом низкий уровень обеспеченности регулярным гемодиализом и другими видами заместительной почечной терапии. Слабое развитие службы диализа не приводит к накоплению когорты больных с ХПН на диализе и к увеличению общей численности пациентов с терминальной почечной недостаточностью. Полученные результаты являются отражением «естественного движения» больных с терминальной ХПН. Основными причинами терминальной ХПН в Прибайкалье являются: гломерулонефрит (53,3% всех случаев терминальной ХПН), поликистоз почек (11,8%) и диабетическая нефропатия (7,9%). Относительно большая доля в структуре причин терминальной ХПН, принадлежащая поликистозу почек, видимо, является особенностью прибайкальского региона. При расчете выживаемости больных с ХПН учитывались моменты смерти больных или перевода на регулярный диализ, т. е. исхода ХПН. Сравнительный анализ кривых не обнаружил достоверных различий в выживаемости пациентов с ХПН в разных районах Прибайкалья. Примерно одна треть больных умирает или переходит на регулярный гемодиализ в течение первых двух лет течения ХПН, к третьему-четвертому году живы около половины больных и очень небольшая группа больных доживает до 5-7 лет от развития ХПН. Умершие больные с ХПН составляют примерно 1,1-1,2% среди всех больных с заболеваниями почек. Показатель летальности среди больных с ХПН имеет в разных районах неодинаковое значение: меньшее (8,2%) - в г. Иркутске, достоверно большее (p < 0,02) - в г. Братске, Слюдянском районе и Эхирит-Булагатском районе (10,8; 9,8 и 10,3% соответственно). Это различие, возможно, объясняется большей доступностью в г. Иркутске заместительной почечной терапии, существенно увеличивающей продолжительность жизни больных с терминальной ХПН. Это обстоятельство убедительно демонстрирует необходимость организации диализной службы в отдаленных от Иркутска районах области, проведения мер по созданию доступной всем больным Прибайкалья заместительной почечной терапии. В структуре общей смертности умершие больные с ХПН составляют от 0,95 до 2,4% в разных районах. Полученные нами данные свидетельствуют о высокой и неуклонно возрастающей распространенности ХПН в Прибайкалье. Это обстоятельство диктует необходимость постоянного совершенствования службы заместительной почечной терапии в регионе, а также активного участия нефрологов в организации современной нефропротективной стратегии и тактики.

Постоянный прирост числа инвалидов вследствие хронических заболеваний почек, с одной стороны, и стабильность их контингента из-за низкой реабилитации - с другой, приводят к увеличению общего числа инвалидов, часть из которых полностью исключаются из трудовой деятельности. Статистические исследования показывают, что в общей структуре инвалидности хронические заболевания почек составляют около 1,5%, а среди лиц, признанных инвалидами впервые (инвалидность I и II групп), - около 60%. Особая актуальность проблемы в целом обусловлена тем, что подавляющее большинство людей, страдающих хроническими заболеваниями почек - лица молодого и среднего возраста, то есть наиболее работоспособного и творчески активного периода жизни. В работе использованы клинические и архивные материалы отделения нефрологии Республиканской больницы и Урологической клиники г. Баку, Клиники медицинского факультета Университета им. 19 Маиса (г. Самсун, Турция), Больницы Фонда Пересадки органов (г. Анкара, Турция). Лица в возрасте от 20 до 50 лет составили около 60% из всех наблюдаемых нами больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) (табл.). Увеличение длительности жизни в последнее время привело к росту в стационарах, в том числе в нефрологических отделениях, контингента больных пожилого возраста. Особенности почечной недостаточности этой группы больных (атипичность картины, латентное течение, наличие предшествующих или сопутствующих заболеваний) в ряде случаев затрудняет диагностику и снижает эффективность лечения.

В работе использованы клинические и архивные материалы отделения нефрологии Республиканской больницы и Урологической клиники г. Баку, Клиники медицинского факультета Университета им. 19 Маиса (г. Самсун, Турция), Больницы Фонда Пересадки органов (г. Анкара, Турция). Для выполнения поставленной цели обследовано 1559 больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) в возрасте от 7 до 78 лет. Изучено ретроспективно 342 истории болезни. При исследованиях широко использованы данные анамнеза больных, а также их родственников. При обследовании больных производились общеклинический и биохимический анализ крови, анализ мочи. Производились обзорная урография, по показаниям - экскреторная или инфузионная урография. Поскольку возможность последних методов лимитирована почечной недостаточностью, предпочтение было отдано использованию изотопной ренографии и динамической сцинтиграфии. Использованы методы ультразвуковых исследований и биопсии почек, под контролем компьютерной томографии. Материалы нефробиопсии исследованы при световой и электронной микроскопии. Параллельно изучалось функциональное состояние других органов и систем. Начальная стадия ХПН установлена у 464 больных, выраженная - у 327, тяжелая - у 240 и терминальная - у 528 больных. По основным этиологическим заболеваниям являющимися причиной ХПН больные были разделены на следующие группы, указанные в табл. Таким образом, главными этиологическими факторами развития ПН являлись гломерулонефрит (30,5%) и пиелонефрит (14,7%).

Московский городской нефрологический регистр ведется с 1995 г. Первоначально он включал сведения только о больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), а с 2001 г. начала регистрироваться также и обращаемость в нефрологическую службу Департамента здравоохранения г. Москвы пациентов с хроническими болезнями почек (ХБП), независимо от стадии. По данным регистра, за период с 2001 по 2004 гг. в Москве стабильно растет обращаемость этой категории больных к нефрологу. На 31.12.2004 г. число пациентов, зарегистрированных по поводу ХБП, составило 13 329 человек. Распространенность ХБП всех стадий, оцененная по обращаемости к нефрологу, в пересчете на численность общего населения города оказалась равной 1282,7 больн./млн. За 2004 г. зарегистрировано 2567 так называемых «новых» больных с ХБП, что в пересчете на численность общего населения составило 247,0 чел./млн. Однако обращает на себя внимание высокий удельный вес среди зарегистрированных случаев ХБП больных с ХПН. Их доля в общем числе больных ХБП достигает 46,3%, а удельный вес терминальной ХПН (ТХПН) равен 16,7%. Среди «новых» больных с ХБП больные с ХПН составили 58,0%, в том числе ТХПН - 23,3%. Эти данные не оставляют сомнения в несовершенстве регистрации случаев ХБП I и II стадий. Очевидно, что представленные сведения занижают истинную распространенность ХБП среди населения г. Москвы и нуждаются в дальнейшем уточнении. В силу особенностей организации городской нефрологической службы регистрация больных с ХПН более достоверна. Ее данные позволяют утверждать их устойчивый рост за весь период существования регистра (1995-2005 гг.). Динамика показателей распространенности ХПН и ТХПН, прироста числа больных и количества впервые выявляемых случаев представлена в табл. 1 и 2. Количество больных с ХПН повысилось за прошедшие 10 лет почти в 4 раза и достигло к началу 2005 г. 6181 чел., что в пересчете на 1 млн населения составляет 594,7 чел. При этом ежегодная первичная обращаемость по поводу ХПН оставалась относительно стабильной и составляла от 800 до 950 чел. Число «новых» случаев ХПН пересчете на 1 млн населения находилось в пределах от 88 до 111 и в последние 3 года - было равно примерно 90 чел. Годовой прирост этой категории больных с 2000 г. составлял в последние годы, как правило, от 550 до 700 чел. Примерно у половины (49,4% в 2002 г. и 45,8% в 2004 г.) больных, регистрируемых по поводу ХПН, имела место ТХПН. При этом первичная обращаемость этой категории больных за последние 6 лет оставалась стабильной и была равна примерно 600 чел./г. Соответственно ее показатель в пересчете на 1 млн населения с 1999 г. остается на уровне около 60 и к концу 2004 г. он составлял 57,6 чел./млн. Показатель распространенности ТХПН имел неуклонную тенденцию к повышению и к 31.12.2004 г. составил 214,4 больн./млн. С учетом летальности ежегодный прирост числа больных этой категории в последние годы чаще всего был равен 200-245 чел. Число больных с диабетическим нефросклерозом, как и их доля в структуре и ХПН в целом, и ТХПН в течение прошедшего 10-летнего периода также неуклонно возрастали. Однако следует отметить, что темп этого роста был замедленным и существенно отставал от прироста всей совокупности больных с ХПН. Эти данные могут отражать ряд негативных тенденций, и прежде всего недостаточную преемственность в работе эндокринолога и нефролога. В целом, однако, динамика больных с ХПН в Москве соответствует общемировым тенденциям.

Весь раздел в формате PDF

Активное внедрение конвекционных технологий в современную практику заместительной почечной терапии вызывает повышенный интерес к воздействию данных методов на все показатели обмена веществ больных, страдающих терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН). В нашей работе было выделено 2 группы больных, сравнимых по основным показателям (M ± SD): пол, возраст (лет) (50,15 ± 11,2; 53,34 ± 11,5), стаж заместительной терапии (мес.) (112,93 ± 63,76; 135,5 ± 77,64), междиализные прибавки массы (кг) (3,3 ± 1,0; 3,57 ± 0,8), длительность сеанса диализа (ч/нед.) (12,8 ± 1,8; 12,5 ± 1,5), Кt/V (1,28 ± 0,23; 1,27 ± 0,29), URR% (63,75 ± 6,3; 63,14 ± 8,9), Hb (г/л) (89,2 ± 13,84; 91,9 ± 16,1), САД (мм рт. ст.) (132 ± 20,7; 130 ± 22,1), ДАД (мм рт. ст.) (77,6 ± 10,1; 77,1 ± 11,4). Пациенты основной группы получали заместительную терапию гемодиафильтрацией (ГДФ) в режиме предилюции ~ 4 часа 3 раза в неделю на аппаратах «Bellco». Площадь диализатора составила 1,9 м2. Скорость потока крови составляла ~ 280 мл/мин, диализирующего раствора 800 мл/мин. Средний объем замещающего раствора за сессию - 33,6 л. Длительность наблюдения составила 6 недель - 20 сеансов заместительной почечной терапии. Больные в контрольной группе получали стандартный бикарбонатный гемодиализ (ГД). Цель нашей работы заключалась в изучении динамических изменений сывороточной концентрации альбумина и общего белка в двух группах больных. Изначально в основной группе имелось достоверное отличие по уровню альбумина по сравнению с контрольной группой (35,6 ± 4,43; 32,3 ± 3,05; p < 0,005), в то время как к окончанию наблюдения достоверной разницы в этих двух группах не отмечалось (34,4 ± 6,4; 33,5 ± 3,47; p > 0,05). Одновременно с этим определялся уровень общего белка. В начале работы значимых отличий по этому показателю в двух группах больных не наблюдалось (64,9 ± 5,23; 65,3 ± 4,44; p > 0,05), тогда как в конце наблюдения было выявлено достоверное различие по этому показателю (62,5 ± 4,79; 66,3 ± 4,7; p < 0,01). Подобные изменения были следствием: использования высокопроницаемой мембраны и большой площади диализатора, значительными объемами ультрафильтрации одновременно с высокими показателями трансмембранного давления, возможной адсорбции белка на мембране. Необходимо указать, что показатели питательного статуса в 2 группах не отличались. Таким образом, проведение ГДФ приводит к повышенным потерям общего белка и альбуминов, в связи с чем при проведении данного варианта заместительной терапии необходим постоянный контроль показателей белкового обмена с коррекцией питательного статуса больного.

Цель исследования. Оценить степень нарушений суммарной АОЕ артериальной и венозной крови и изучить влияние сеансов гемодиализа (ГД) и гемодиафильтрации (ГДФ) на АОЕ у больных с ТХПН на ПГД в зависимости от причины почечной недостаточности и длительности диализной терапии. Материал и методы. Проведено исследование АОЕ артериальной и венозной крови и ее плазмы у 148 больных с ТХПН на ПГД. Из общего количества больных причиной почечной недостаточности у 89 (60,2%) был хронический гломерулонефрит, у 25 (16,9%) - хронический пиелонефрит, у 18 (12,2%) - поликистоз почек, у 16 (10,7%) - сахарный диабет 1-го типа. По длительности ПГД больные были разделены на 3 группы: 1-я гр. - 89 больных с длительностью ПГД до 5 лет, 2-я гр. - 48 больных, лечившихся от 5 до 10 лет, 3-я гр. - 11 больных, леченных более 10 лет. У 89 больных (хронический гломерулонефрит) изучалось влияние сеансов ГД на АОЕ венозной и артериальной крови и ее плазмы в динамике - до ГД, после ГД, через 24 и 48 часов после сеанса ГД. У остальных 59 больных изучено влияние сеансов ГДФ на АОЕ артериальной крови и плазмы до и после процедуры. Бикарбонатный ГД проводился на диализаторах F-6 c с полисульфоновой мембраной фирмы Фрезениус по стандартной методике, ГДФ - с применением гемодиафильтров HF-60 той же фирмы в режиме «on-line» и постдилюции. АОЕ крови определялась электрохимическим методом кулонометрического титрования с помощью электрогенерированного брома и выражалась в единицах количества электричества (килокулонах) на 1 литр крови. Контрольную группу составили 30 здоровых лиц. Результаты. Выявлено, что у всех больных наблюдается снижение АОЕ как в артериальной, так и в венозной крови и плазме по сравнению с контрольной группой (42,53 ± 0,54 кКл/л в цельной крови, 14,93 ± 0,82 - в плазме). Наибольшее снижение АОЕ обнаружено у больных сахарным диабетом (17,88 ± 0,73 кКл/л), меньшее - у больных поликистозом почек (25,1 ± 1,12). Показатели у больных хроническим гломерулонефритом и пиелонефритом занимают промежуточное положение. Доказано, что венозная кровь обладает большей АОЕ, чем артериальная на 3,69 кКл/л. У больных с длительностью ПГД до 5 лет АОЕ крови составляет 22,26 ± 1,32 кКл/л, плазмы - 12,85 ± 0,76 кКл/л, на сроке от 5 до 10 лет - 20,92 ± 1,16 и 11,32 ± 0,84, более 10 лет - 19,09 ± 0,87 и 9,5 ± 0,66 соответственно. Сразу после сеанса ГД АОЕ крови увеличивается от исходного в среднем на 6,94 кКл/л и плазмы - на 5,38 кКл/л, после ГДФ - на 5,99 и 3,81 соответственно. Через 24 часа после ГД АОЕ крови увеличилась еще на 3,67 кКл/л и плазмы - на 2,8 кКл/л, но не достигала уровня в контрольной группе. Через 48 часов после сеанса ГД или ГДФ показатели АОЕ цельной крови и ее плазмы уменьшаются до преддиализного уровня. Выводы. Степень нарушения АОЕ крови у больных зависит как от причины ТХПН, так и от длительности нахождения на ПГД. Венозная кровь обладает большей АОЕ по сравнению с артериальной. Имеется достоверная разница между АОЕ цельной крови и ее плазмы. Независимо от длительности диализного лечения сеансы ГД и ГДФ в разной степени временно повышают АОЕ крови и ее плазмы. Изучение АОЕ крови у больных с ТХПН позволяет проводить адекватную медикаментозную коррекцию выявленных нарушений.

Основными параметрами физико-химических свойств крови являются проводимость (k), удельное сопротивление (r) и окислительно-восстановительный потенциал (ОВП). «k» - это показатель способности жидких сред организма проводить электрический ток, обусловленной в основном относительной концентрацией электролитов. «r» - величина, обратная проводимости, характеризующая передачу химических сигналов между клетками с помощью потока электронов путем их передачи или присоединения (ОВП). Цель исследования. Изучить и оценить ОВП, «k» и «r» крови у больных с ТХПН на программном гемодиализе (ПГД). Материал и методы. Проведено исследование выше указанных параметров у 148 больных с ТХПН различной нозологии. Контрольную группу составили 30 здоровых лиц. Показатели «k» и электролитов определяли на ионометре EF-HK фирмы «Fresenius» в миллисименсах (мСм). «r» высчитывали по формуле 1/k. ОВП измеряли на платиновом микроэлектроде относительно насыщенного каломельного электрода. Величину ОВП выражали в милливольтах (Eh). Используя формулу Нернста, результат редокс-потенциала переводили в условные единицы (rH). Результаты. Оказалось, что у всех больных имеется повышенный показатель ОВП (Eh = +146 мВ, rH = 28,3 ед.) по сравнению со здоровыми (Eh = +18 мВ, rH = 21,9 ед.), то есть окислительные процессы у больных преобладают над восстановительными (по шкале Барра) с понижением рН крови. Выявленные различия ОВП крови означают, что активность электронов у здоровых лиц намного выше, чем у больных, а именно в 100 раз. После одномесячного курса лечения витамином Е в дозе 0,4 г/сут ОВП понизился до 36 мВ. Проводимость крови у больных (k = 7,95 мСм) и здоровых (k = мСм) достоверно (p < 0,005) отличалась, а проводимость сыворотки была одинакова (k = 11,71 и 11,81 мСм соответственно). Удельное сопротивление крови у больных было меньше (r = 0,116) по сравнению со здоровыми (r = 0,199), несмотря на практически одинаковый электролитный состав крови и равное сопротивление в сыворотке (r = 0,085 и 0,08 соответственно). Выводы. Показатели проводимости и удельного сопротивления зависят не только от электролитного состава крови, но и от уровня гематокрита, белкового состава плазмы крови и наличия продуктов метаболизма. Состояния «k», «r» и ОВП крови могут служить маркерами наличия и биодоступности свободных электронов как опосредованного показателя ее антиоксидантных свойств. Исследование физико-химических свойств крови у больных с ТХПН на ПГД может быть использовано для мониторинга эффективности медикаментозной коррекции выявленных нарушений препаратами с антиоксидантными свойствами.

По мере совершенствования методов ЗПТ, позволивших продлить выживаемость больных на ПГД и прогресса в области иммуносупрессивной терапии, способствующего увеличению жизни трансплантатов, все большее значение стало приобретать исследование КЖ таких пациентов. В том числе интерес представляют сравнительные исследования этого показателя у диализных больных и реципиентов почечного трансплантата (РПТ), так как считается, что после пересадки почки КЖ улучшается. Ряд авторов, как отечественных, так и зарубежных, указывают на успешное применение опросника SF-36, однако большинство исследователей отмечают вероятность национальных особенностей изменений в показателях отдельных шкал у пациентов на ПГД и после АТП. Мы провели анализ результатов, полученных при применении опросника SF-36 у 99 больных после АТП и 70 больных, получающих ПГД. Как у больных после АТП, так и у диализных пациентов средние значения показателей, характеризующих как физический, так и психический компонент здоровья, были ниже нормативов, установленных по данным национальной программы IQOLA, характерных для общей популяции в нашей стране. Ни по одной из шкал опросника не было выявлено достоверных различий между данными, полученными у РПТ и у больных на ПГД. За время нашего наблюдения умерло 14 диализных больных и 4 пациента после АТП. Мы разделили больных на умерших и выживших и провели сравнительный анализ показателей КЖ. Оказалось, что для умерших больных на ПГД были характерны достоверно более низкие, по сравнению с выжившими, показатели по нескольким шкалам опросника. В том числе клинически значимо и достоверно различались показатели физического функционирования (ФФ) (40,36 ± 21,7 против 65,73 ± 22,2, p < 0,0005) и социального функционирования (51,79 ± 26,79 против 70,19 ± 23,32, p = 0,02). В то же время общее состояние здоровья (40,07 ± 13,58 у выживших против 47,49 ± 17,86 в группе умерших, p < 0,05) и интегральный показатель, обозначаемый как «физический компонент здоровья» (46,71 ± 7,85 и 40,57 ± 5,08 соответственно, p < 0,005), отличались достоверно, но клинически малозначимо. При аналогичном разделении больных после АТП выявлены достоверные различия в пользу выживших больных по шкалам ФФ (p < 0,02), ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (p < 0,05), жизненной активности (p < 0,05). У оставшихся в живых реципиентов почки, интегральный показатель, характеризующий физический компонент здоровья, был значимо выше, чем у умерших, p < 0,01. Далее мы разделили больных после пересадки почки на две группы: пациенты с хроническим отторжением трансплантата (ХОТ) и без него. При проведении сравнительного анализа по Ману-Уитни у пациентов без ХОТ были достоверно (p < 0,05) выше значения в шкале психического здоровья (65,31 ± 21,31), чем у реципиентов, которым был установлен этот диагноз (56 ± 19,42). Аналогичным образом в этих двух группах различался интегральный показатель, именуемый «психологический компонент здоровья» (p < 0,05). Таким образом, нами не было выявлено достоверных различий между пациентами на ПГД и после АТП в показателях, характеризующих психическое и физическое здоровье. Однако обнаружены различия показателей КЖ умерших и выживших больных, что позволяет говорить о валидности методики для определения прогноза и, возможно, отбора пациентов, которым необходимо более пристальное наблюдение.

С артериальной гипертонией (АГ) сопряжен высокий риск церебро- и кардиоваскулярной смертности у пациентов программного гемодиализа (ПГД). АГ наиболее часто регистрировалась у пациентов, получавших ацетатный ГД с использованием неочищенной воды, однако с переходом на бикарбонатный диализ с использованием «чистой» воды у части пациентов эта проблема сохранялась. У 8 пациентов с высокой АГ, наряду с проведением диализной и медикаментозной терапии, решался вопрос о ее хирургической коррекции, то есть о бинефрэктомии (БНЭ) по следующим показаниям: повторные эпизоды «сердечной астмы», прогрессирующая сердечная недостаточность. Возраст больных от 19 до 53 лет (муж. - 2, жен. - 6); сроки лечения ПГД от 5 до 53 мес., но преимущественно (7 больных) - до 24 мес. (в среднем 10,79 ± 4,31 мес.). Операции у всех больных выполнены транслюмбальным доступом. Умерли 2 больных в ближайшем послеоперационном периоде. У остальных пациентов, несмотря на сохраняющуюся АГ, купировались проявления сердечной недостаточности; АГ корригировалась медикаментозно, но объем терапии заметно сократился. По истечении 6 мес. медикаментозная коррекция АГ требовалась у 2 больных у 1 больного выявилась связь АГ с междиализной прибавкой массы тела. У 2 больных спустя 6 мес. наступила нормотония, а в отдаленные сроки у 1 из них - артериальная гипотония. Двум пациентам через 6 мес. после БНЭ произведена успешная аллотрансплантация почки. 3 пациента продолжают лечение ПГД от 14 до 57 мес.; 1 пациентка умерла через 26,5 мес. после БНЭ вне стационара. При ЭКГ и ЭхоКГ исследованиях до и после БНЭ (5 больных) установлено, что у всех пациентов получены положительные гемодинамические результаты: по данным ЭКГ - уменьшение систолической перегрузки левого желудочка после БНЭ, а по данным ЭхоКГ уменьшилась толщина миокарда и степень диастолической дисфункции левого желудочка, увеличилась фракция выброса и скорость циркулярного укорочения миокарда в систолу. Таким образом, в случае неэффективности диализных и медикаментозных методов коррекции АГ, альтернативной им является БНЭ, которая уменьшает потребность в гипотензивных средствах либо полностью корригирует АГ, повышает шансы выживания пациентов ПГД, а также является этапом подготовки пациентов к трансплантации почки.

Диагностика некоторых форм туберкулеза (ТВС) у пациентов программного гемодиализа (ПГД) бывает затруднительна, что может привести к неверному выбору метода лечения. Нарастающий эндотоксикоз и иммунные нарушения у пациентов ПГД снижают информативность туберкулиновой пробы, поэтому требуется настойчивость при проведении обследования пациентов с лихорадкой неясного генеза для установления достоверного диагноза. Проведен анализ лечебно-диагностических мероприятий у 8 пациентов ПГД (муж. - 5, жен. - 3; возраст от 21 до 56 лет). Причинами терминальной уремии были диабетическая нефропатия (3), поликистозная болезнь почек (2), хронический пиелонефрит (2), хронический гломерулонефрит (1). Трое больных поступили на лечение ПГД с установленным диагнозом ТВС; у 3 больных ТВС выявлен при проведении ПГД; 2 пациента имели ТВС в анамнезе (перенесенный ранее туберкулезный экссудативный плеврит). Таким образом, активный ТВС был у 6 пациентов (сахарный диабет - 3, поликистоз почек - 1, хронический пиелонефрит - 1, хронический гломерулонефрит - 1). У 3 больных установлены легочные формы ТВС: множественные туберкулемы, инфильтративный ТВС, очаговый ТВС. У 3 больных поставлен диагноз внелегочного туберкулеза: ТВС печени (2) и ТВС лучезапястного сустава (1). У одного больного с сахарным диабетом попытки диагностирования ТВС обычными методами были безуспешными, диагноз милиарного ТВС печени у него был установлен посмертно. У второго пациента, у которого через 53 месяца после начала ПГД развилась гектическая лихорадка, диагноз милиарного ТВС печени был установлен при лапароскопическом обследовании и гистологическом исследовании биоптата печени. Применение специфической противотуберкулезной химиотерапии у пациентов ПГД дало быстрый положительный эффект. В диагностическом процессе использованы доступные нам методы: туберкулинодиагностика, бактериоскопическое и бактериологическое исследование мокроты, экссудатов и мочи, рентгенологические методы обследования легких, УЗИ органов брюшной полости и почек; бронхоскопия, лапароскопия, гистологическое исследование материалов, полученных при биопсии. Таким образом, у пациентов ПГД возможны различные формы активного ТВС, в том числе впервые выявленный ТВС часто имеет внелегочную локализацию. Мы считаем, что необходимо иметь особую настороженность в отношении активного ТВС при появлении у пациентов ПГД упорной лихорадки неясного генеза, особенно у больных с сахарным диабетом, поликистозом почек, а также имеющим в анамнезе перенесенный ранее ТВС.

Цель исследования. Изучение взаимосвязи между социодемографическими, клинико-психологическими показателями больных, получающих ГД, и наличием у них ППР. Методы. На основании клинико-психопатологического обследования 265 больных на ГД было выделено две группы пациентов: 1-я группа - больные с ППР (89 чел.), 2-я группа - больные без ППР (176 чел.). Указанные группы сравнивались по социодемографическим показателям (пол, возраст, образование, наличие семьи, детей, трудовой статус), клиническим данным (период ГД, диагноз, наличие трансплантации в анамнезе, артериальное давление, уровень гемоглобина, фосфора, креатинина, мочевины, альбумина), клинико-психологическим шкалам (депрессии Занга, тревоги Шихана, САН, ИТО Собчик). Результаты. Выделенные группы статистически значимо различались по полу (в группе с ППР преобладали женщины, p < 0,01), возрасту (больные с ППР старше (p < 0,05)), образованию (уровень образования выше у больных с ППР, p < 0,05), занятости (среди больных с ППР больше безработных (p < 0,01)), по продолжительности ГД (выше в группе с ППР (p < 0,05)). Изучаемые группы имели также статистически значимые различия (p < 0,01) по клинико-психологическим характеристикам: уровню депрессии, тревоги, астении (выше в группе с ППР) и по следующим индивидуально-типологическим свойствам: спонтанность (больные с ППР были менее спонтанными, p < 0,05), сензитивность (больные с ППР более сензитивны, ранимы, p < 0,01), лабильность (у больных с ППР более выражена эмоциональная лабильность, p < 0,05), интроверсия (больные с ППР более интровертированы, p < 0,05) и тревожность (у больных с ППР тревожность выше, p < 0,01). По остальным показателям, отражающим в том числе эффективность заместительной почечной терапии, различий между исследованными группами не обнаружено.

В последние десятилетия в центре внимания многих исследователей находилась проблема качества жизни (КЖ) больных пожилого возраста, находящихся на лечении гемодиализом (ГД). Несмотря на то что число пациентов старших возрастных групп постоянно возрастает, больные молодого и среднего возраста (моложе 60 лет) по-прежнему составляют значительную часть контингента отделений хронического ГД в России. Параметры КЖ этих больных мало изучены. Целью исследования было сравнить показатели КЖ больных молодого и среднего возраста и определить, является ли возраст независимым предиктором КЖ в этой группе пациентов. Обследовали 130 пациентов, находящихся на лечении хроническим ГД. Из них 83 больных - в возрасте от 19 до 44 лет, 47 - от 45 до 59 лет. Связанное со здоровьем КЖ измеряли с помощью методики SF-36. С целью оценки влияния фактора возраста и объективных показателей соматического состояния пациентов на их КЖ в исследование были включены такие переменные, как возраст, пол, длительность ГД, концентрация гемоглобина (НЬ), общего кальция, неорганического фосфата, кальций-фосфатное произведение (Са·Р), содержание альбумина, креатинина, мочевины до и после процедуры ГД, степень снижения мочевины (%), Кt/V, объем ультрафильтрации, индекс массы тела, показатели артериального давления (АД) до и после процедуры ГД, среднее АД, лечение препаратами рекомбинантного эритропоэтина, наличие ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности. По сравнению со здоровыми людьми того же возраста (19-44 года) ГД пациентов отличают сниженные показатели физического функционирования: устойчивости к физическим нагрузкам (р = 0,001), интенсивности боли (р = 0,001), общего состояния здоровья (р = 0,001), выраженности ограничений в повседневной деятельности в связи с физическим состоянием (р = 0,001). По сравнению с больными среднего возраста (45-59 лет) у молодых ГД пациентов зарегистрированы более высокие оценки физической составляющей КЖ. Физическое состояние и боль в меньшей степени ограничивают их повседневную активность (р = 0,014 и р = 0,002), лучше общее состояние здоровья (р = 0,010), выше суммарный показатель физического функционирования (СПФФ) (р = 0,022). Что касается оценки психического здоровья, возрастное снижение отмечается только по одному из пяти показателей психического функционирования общей активности (р = 0,014). Мультивариантный регрессионный анализ показал, что возраст является независимым предиктором величины СПФФ, наряду со средним уровнем альбумина сыворотки крови и Са·Р (R2 модели = 0,207, р = 0,0004). Возраст также вошел в число основных предикторов суммарной субъективной оценки психического здоровья, наряду с длительностью диализной терапии и средним уровнем Hb (R2 модели = 0,120, р = 0,0054). Таким образом, у больных молодого возраста на ГД снижены показатели физической составляющей КЖ. По сравнению с ГД пациентами среднего возраста молодых больных отличают более высокие показатели субъективной удовлетворенности жизнью. Возраст больных является существенным фактором, влияющим на суммарные показатели КЖ в возрастном диапазоне 19-59 лет; негативное влияние возраста, в большей степени, затрагивает показатели физического здоровья.

Для изучения возможного влияния возраста на развитие гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) у больных на программном гемодиализе (ГД) обследовано 255 пациентов: 148 - лица молодого возраста (19-44 года), 77 - среднего возраста (45-59 лет), 30 - пожилого возраста (60-74 года). Соотношение лиц мужского и женского пола - 59%/41%. Средняя длительность ГД составила 66 ± 53 мес. (6-249 мес., 95% доверительный интервал 55-68 мес.). Сонографически определяли толщину стенки левого желудочка (ЛЖ) для выявления степени его гипертрофии, размеры полостей сердца, структурные изменения клапанов и аорты. Регистрировали концентрацию гемоглобина (Hb), общего кальция, неорганического фосфата, активность щелочной фосфатазы, содержание альбумина, холестерина, абсолютного количества лимфоцитов, креатинина, мочевины до и после процедуры ГД, степень снижения мочевины (%), Кt/V, объем ультрафильтрации (УФ), показатели артериального давления (АД) до и после процедуры ГД, среднего АД (АДср). Анализировали значения индекса массы тела (ИМТ), индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), относительной толщины стенки левого желудочка (ОТСЛЖ). Возраст больных на ГД достоверно не отличался в группах с различными типами ремоделирования ЛЖ (р(ANOVA) = 0,624). Соотношение типов ремоделирования было практически одинаковым в сравниваемых возрастных группах. Наиболее часто находили признаки концентрической ГЛЖ. Эксцентрическая ГЛЖ была у каждого четвертого пациента. Не было достоверных отличий в ИММЛЖ в разных возрастных группах, за исключением достоверно более высоких значений этого показателя в группе больных мужского пола в возрасте 19-44 года в сравнении с лицами старших возрастных групп (р = 0,027). По данным корреляционного анализа, было также подтверждено отсутствие зависимости между ИММЛЖ и возрастом больных обследованной группы (r = -0,12, р = 0,1). Не обнаружены отличия и в абсолютной толщине МЖП и ЗСЛЖ. В исследуемых возрастных группах толщина МЖП составила соответственно 1,3 ± 0,3 см, 1,3 ± 0,3 см, 1,4 ± 0,3 см, ЗСЛЖ - 1,3 ± 0,2 см, 1,2 ± 0,3 см, 1,3 ± 0,3 см. Практически одинаковой была и средняя ОТСЛЖ в разных группах - 0,5 ± 0,1. По данным множественного пошагового регрессионного анализа независимыми предикторами величины ИММЛЖ были: АДср (р = 0,00001), Hb (р = 0,0002), концентрация альбумина сыворотки крови (р = 0,003), ИМТ (р = 0,011). Диаметр аорты (р = 0,081) и средний объем УФ (р = 0,083) оказывали влияние на ИММЛЖ на уровне тенденции. В данной модеېؠвозраст в число факторов, влияющих на ИММЛЖ не вошел. Таким образом, возраст больных на программном ГД существенного влияния на развитие ГЛЖ не оказывает.

В мае 1994 г. поступил первый больной, которому был проведен гемодиализ (ГД). В настоящее время отделение располагает 2 аппаратами «Искусственная почка» фирмы «Гамбро», (Швеция). С 1999 г. проводится перитонеальный диализ (ПД). За это время заместительную почечную терапию (ЗПТ) получили 82 больных, в возрасте от 4 месяцев до 17 лет (мальчиков - 50, девочек - 32). ЗПТ применялась у 73 пациентов по поводу острой почечной недостаточности (ОПН), у 9 - по поводу хронической почечной недостаточности (ХПН), из них у 3 - с терминальной ХПН и у 6 - с ОПН на фоне ХПН. Применялись: ГД с ультрафильтрацией (УФ) - у 55 больных, ПД - у 10 больных, изолированная УФ - у 3 больных, комбинация ГД ПД - у 14 больных. Проведено: 435 сеансов ГД и УФ, 5 сеансов УФ и 389 суток проводился ПД. До 2003 г. лечение проводилось только по поводу ОПН. С 2003 г. было начато лечение по поводу ХПН. Причинами ОПН явились: гемолитико-уремический синдром, острый гломерулонефрит, побочное действие метотрексата, ОПН при ХПН, сепсис (полиорганная недостаточность), ожоговая болезнь, постреанимационная болезнь, отравление грибами, врожденная аномалия почек, гиповолемия (после операционного вмешательства), мочекаменная болезнь, отравление суррогатами алкоголя, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. Показаниями к ЗТП явились: анурия в течение одних суток, гиперкалиемия, некупируемый метаболический ацидоз. Для ГД и УФ использовались диализаторы фирмы «Гамбро» и «Фрезениус». Для подключения перфузионной системы катетеризировались подключичные (90,7%) и бедренные (9,3%) вены. Скорость перфузии: от 50 до 200 мл/мин в зависимости от возраста. Время перфузии 180-240 мин. Применялась общая дозированная гепаринизация из расчета 300-500 ЕД/кг, нейтрализация гепарина в конце операции проводилась протамин-сульфатом. В среднем было проведено 7,3 сеанса на одного больного (от 1 до 22 сеансов). Изолированная УФ проводилась по поводу гипергидратации, с целью эффективной разгрузки малого круга кровообращения. У одного пациента проводилось от 2 до 5 сеансов и удалялось при этом, в зависимости от возраста, от 200 до 800 мл ультрафильтрата. После изолированной ИУФ уменьшались одышка, отеки, размеры печени. На рентгенограммах отмечалось значительное уменьшение патологических теней на фоне купирования отека легких, восстановление газообмена. ПД проводился с помощью систем Safe-Zak и диализирующих растворов (фирма «Фрезениус», ФРГ). Постановка мягкого силиконового катетера Тенкоффа осуществлялась операционным (или открытым) методом. Диализ начинался сразу после постановки катетера с введения небольших объемов (из расчета 10 мл/кг) с короткой экспозицией (1 час в 1 сутки лечения). В дальнейшем в течение 3-5 суток объем растворов увеличивали до 20-25 мл/кг, а экспозицию до 2-3 часов. По мере улучшения состояния больного объем диализата доводили до 30 мл/кг, экспозицию - до 3-4 часов. В таком режиме диализ велся до восстановления функции почек, после чего удаляли катетер из брюшной полости. В среднем длительность ПД составила 16,8 суток на 1 ребенка (от 11 до 40 суток). Осложнения ЗПТ отмечены: при проведении ГД у 6 детей. Они проявлялись расстройствами, которые устранялись уменьшением скорости перфузии или прекращением диализа; при проведении ПД у 11 детей. У 9 детей развился перитонит, признаком которого было помутнение осадка и повышение температуры с цитозом более 100 в 1 мл диализата. Перитонит купирован у 8 больных в течение 2-5 дней введением антибиотиков в диализирующий раствор и внутривенно. У 1 ребенка не удалось санировать брюшную полость, цитоз перитонеальной жидкости нарастал, поэтому перитонеальный катетер удален, ребенок переведен на ГД. У 3 больных отмечалось затекание диализирующей жидкости в мошонку (из-за недиагностированной паховомошоночной грыжи), что купировано уменьшением количества вводимого диализата. Общая летальность составила: 25,6%, при гемолитико-уремическом синдроме - 14,3%.

Цель. Сравнение эффективности применения гепарина и клексана (эноксипарина) на хроническом программном гемодиализе у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью (ХПН). Методы. Обследовано 45 больных (26 мужчин и 19 женщин, в возрасте 22-58 лет с хроническим гломерулонефритом, осложненным терминальной ХПН, находящихся на хроническом программном ацетатном гемодиализе. Во время сеанса гемодиализа в качестве антикоагулянта в/в струйно у 22 больных вводился гепарин в дозе 12 500 ЕД, а у 23 пациентов - эноксипарин из расчета 1 мг/кг однократно в начале гемодиализа. У всех исследуемых до и после сеанса гемодиализа оценивалось состояние системы гемостаза следующими методами: подсчет числа тромбоцитов; агрегация тромбоцитов с АДФ; спонтанная агрегация тромбоцитов; активность фактора Виллибранда; активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ); протромбиновое отношение; тромбиновое время (ТВ); фибриноген; активность антитромбина III; Хагеман-калликреинзависимый фибринолиз; ортофенантролиновый тест. Результаты. Установлено, что у больных после сеанса гемодиализа на фоне введения эноксипарина, в сравнении с гепарином, достоверно меньше изменялось число тромбоцитов, АЧТВ, ТВ. Клинически это сопровождалось снижением частоты тромбозов экстракорпорального контура (на 53%), уменьшением выраженности и частоты геморрагического синдрома (на 62%). Выводы. Применение эноксипарина ведет к меньшей частоте развития тромбозов в экстракорпоральной системе во время сеанса гемодиализа. Следовательно, введение клексана показано больным с частыми тромбозами экстракорпорального контура, с геморрагическим синдромом и тромбоцитопенией.

Число больных с сахарным диабетом (СД), получающих диализное лечение, с каждым годом возрастает, это связано как с увеличением СД в общей структуре заболеваний почек, так и с возросшей выживаемостью больных диабетом, получающих диализную терапию, что отражено в табл. Общие показания к началу лечения ХПН при СД появляются раньше, чем у больных с иными заболеваниями почек. Поскольку СД всегда сопровождается гипергликемией, тяжелой сосудистой патологией, высокой проницаемостью сосудистых мембран, то на этом фоне задержка жидкости, нарушения азотистого, электролитного и водно-солевого баланса развиваются при более высоких значениях скорости клубочковой фильтрации, чем у больных без диабета. Поэтому при СД диализ начинаем при снижении СКФ до 15 мл/мин, значениях креатинина сыворотки крови 400-500 мкмоль/л. Формирование нативной артериовенозной фистулы (АВФ) является методом выбора постоянного сосудистого доступа для проведения программного гемодиализа (ГД). У больных СД имеет место целый ряд технических проблем, связанных с хрупкостью сосудов, кальцификацией стенки сосудов и медленным созреванием фистулы. Поэтому больным СД наложение АВФ проводится не менее чем за 3-4 месяца до намеченного срока начала проведения ГД. Стремление к формированию дистальных АВФ у пациентов, страдающих СД, более чем оправдано, что позволяет снизить риск возникновения синдрома «обкрадывания» и сохранить сосудистый ресурс для последующих хирургических вмешательств. У больных с СД на программном ГД чаще наблюдаются инфекционные осложнения (воспаление АВФ, сепсис), что объясняется снижением иммунитета, белковыми нарушениями, повышенной восприимчивостью к инфекции. У 5 больных (40%) в связи с воспалением и последующим тромбозом фистул потребовалось повторное формирование АВФ, чаще всего на плече (в связи с плохим состоянием сосудов). У двух больных наблюдались явления сепсиса, которые удалось ликвидировать массивной антибиотикотерапией. В отделении используется стандартный бикарбонатный диализат (не содержащий глюкозы), за время проведения сеанса ГД потери глюкозы могут составлять от 80 до 100 г, что провоцирует развитие у больных СД гипогликемических состояний. Поэтому, как правило, больным с данной патологией под контролем гликемии во время сеанса ГД (через два часа и в конце сеанса ГД) проводится введение гипертонического раствора глюкозы. Сердечно-сосудистая патология является наиболее тяжелым осложнением, быстро прогрессирующим у больных СД, получающих лечение программным ГД. Сердечная недостаточность явилась причиной летальных исходов у двух больных с терминальной почечной недостаточностью. Общая летальность у больных, находящихся на программном ГД составила 7,6%, у больных с СД - 9,1%. Выживаемость больных СД на программном ГД составила: через 1 год - 95%, через 3 года - 80%.

Хронический гемодиализ (ГД) является ведущим методом лечения больных с хронической почечной недостаточностью. Однако только его применение не может обеспечить полноценного восстановления физической работоспособности пациентов. Необходим комплекс дополнительных мероприятий, в числе которых использование дозированных физических нагрузок представляется весьма перспективным. Целью настоящего исследования было уточнить, в какие сроки можно начинать физические тренировки у диализных больных и как они влияют на работоспособность пациентов. Обследовали 147 клинически стабильных больных с хронической почечной недостаточностью в возрасте 38,3 ± 1,0 лет, получающих лечение ГД. В течение 1 года пациенты получали дозированные физические нагрузки по специально разработанной программе. Регулярно проводился клинико-лабораторный контроль, показатели работоспособности оценивали по результатам спироэргометрии на аппарате «Exercise testing System» (Morgan, GB). По окончании исследования обследуемых распределили на 4 группы: 1-я группа - длительность ГД менее 12 месяцев, тренировки нерегулярные (18 чел.), 2-я группа - длительность ГД более 12 месяцев, тренировки регулярные (38 чел.), 3-я группа - длительность ГД менее 12 месяцев, тренировки нерегулярные (36 чел.), 4-я группа - длительность ГД более 12 мес., тренировки регулярные (55 чел.). Группы были сопоставимы по основным клинико-лабораторным показателям. В 1-й группе максимальное потребление кислорода (МПК) снизилось с 20,6 ± 1,5 мл/кг до 15,3 ± 0,9 мл/кг, p < 0,02; во 2-й группе МПК увеличился с 18,9 ± 0,8 мл/кг до 25,3 ± 1,2 мл/кг, p < 0,02; в 3-й группе МПК не менялся (от 22,1 ± 1,1 мл/кг до 22,3 ± 1,2 мл/кг, p > 0,1); в 4-й группе МПК увеличился с 21,1 ± 0,8 мл/кг до 23,5 ± 1,1 мл/кг, p < 0,05. Выраженность анемии, характер диеты, частота использования эритропоэтина в течение исследования не менялись и не влияли на его результат. Сделан вывод о целесообразности раннего включения физических тренировок в комплекс реабилитации диализных пациентов.

Использование методов физической реабилитации больных, находящихся на программном гемодиализе (ГД), перспективно в плане восстановления их работоспособности. Однако механизмы подобного влияния недостаточно изучены. Целью настоящего исследования было уточнить влияние дозированных физических тренировок на состояние дыхательной мускулатуры у диализных больных. Обследовали 147 клинически стабильных больных с хронической почечной недостаточностью в возрасте 38,3 ± 1,0 лет, получающих лечение ГД. В течение 1 года пациенты получали дозированные физические нагрузки по специально разработанной программе. Регулярно проводился клинико-лабораторный контроль, показатели работоспособности оценивали по результатам спироэргометрии на аппарате «Exercise testing System» (Morgan, GB). По окончании исследования обследуемых распределили на 4 группы: 1-я группа - длительность ГД менее 12 месяцев, тренировки нерегулярные (18 чел.), 2-я группа - длительность ГД более 12 месяцев, тренировки регулярные (38 чел.), 3-я группа - длительность ГД менее 12 месяцев, тренировки нерегулярные (36 чел.), 4-я группа - длительность ГД более 12 мес., тренировки регулярные (55 чел.). Группы были сопоставимы по основным клинико-лабораторным показателям. В 1-й группе частота дыхательных движений (ЧД) на фоне физической нагрузки увеличилась с 28,4 ± 1,2 до 33,4 ± 1,4, p < 0,05, а дыхательный объем (ДО) практически не изменился (от 2,26 ± 0,22 л до 2,18 ± 0,53 л, p > 0,1); во 2-й группе ДО снизился с 27,1 ± 1,2 до 25,0 ± 1,1, тогда как ДО увеличился с 2,41 ± 0,16 л до 3,25 ± 0,67 л, p < 0,01; в 3-й группе ЧД существенно не менялся (от 31,2 ± 1,2 до 33,6 ± 1,2, p > 0,1), так же, как и ДО (от 2,17 ± 0,15 л до 2,11 ± 0,25 л, p > 0,1); в 4-й группе ЧД существенно не менялся (28,1 ± 0,8 30,2 ± 1,7, p > 0,1), а ДО увеличился с 2,20 ± 0,14 л до 2,59 ± 0,23, p < 0,01. Сделан вывод о том, что регулярные дозированные физические нагрузки улучшают состояние дыхательной мускулатуры у диализных больных.

До настоящего времени для осуществления антикоагуляции во время процедур гемодиализа (ГД) применяли в основном нефракционированный гепарин (НФГ). Однако сложности дозирования и многочисленные побочные эффекты препарата заставляют разрабатывать альтернативные методы антикоагуляции, наиболее эффективным из которых является применение низкомолекулярного гепарина (НМГ). Цель исследования. Изучить эффективности двух режимов антикоагулянтной терапии при проведении процедуры ГД - режима НФГ и режима НМГ - на основании оценки тромботических и геморрагических осложнений во время и по окончании процедуры ГД и определения основных параметров системы гемостаза. Материалы и методы. Обследовано 30 больных, рандомизированных по полу, возрасту, продолжительности заместительной почечной терапии и нозологическим формам. В зависимости от режима антикоагулянтной терапии во время ГД больные были разделены на 2 группы. В 1-й группе (n = 10) низкомолекулярный гепарин (эноксапарин) вводился однократно, болюсно перед началом ГД из расчета 1 мг/кг; во 2-й группе (n = 20) нефракционированный гепарин (НФГ) вводился перед началом ГД, болюсно и при необходимости дополнительно в течение процедуры ГД, средняя доза составила 6000 ЕД (3500-7500 ЕД). Забор крови осуществлялся через артериальную магистраль по окончании процедуры ГД однократно. Оценивали клинические параметры: наличие тромбообразования в воздушных ловушках, магистралях экстракорпорального контура и диализных мембранах во время процедуры ГД, эпизоды кровотечений во время процедуры ГД и время остановки кровотечения после прекращения диализной процедуры. Изучали параметры системы гемостаза, характеризующие плазменное звено (фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время (ТВ)) и маркеры внутрисосудистого свертывания (FM-тест, Д-димер). Результаты. В обеих группах больных во время проведения процедуры ГД и после нее тромботических и геморрагических осложнений не наблюдалось. Время остановки кровотечения по окончании процедуры ГД было сопоставимым в двух группах. Основные результаты коагулогического исследования представлены в табл. (р > 0,05). Заключение: Эффективность режимов антикоагулянтной терапии НФГ и НМГ во время проведения ГД сопоставима. Несмотря на отсутствие тромботических осложнений во время процедуры ГД, у больных, получающих лечение ГД, имеются признаки внутрисосудистого свертывания крови, более эффективно подавляемые НМГ.

По современным воззрениям, адекватность процедуры гемодиализа является основным элементом в лечении пациентов, нуждающихся в заместительной почечной терапии. Полноценный сбор, архивирование, проспективный и ретроспективный анализ данных всех диализных процедур (Innova-Exalis™ Gambro®) позволяет разработать индивидуальные меры для улучшения качества лечения каждого пациента. Проведенный анализ показателей диализных процедур за 40 диализных дней (504 процедуры (среднее время процедуры 3 ч 54 мин) у 86 пациентов с массой тела от 29 до 102 кг (65,7 ± 13,4 кг) выявил ряд факторов, ограничивающих эффективность диализной терапии, из которых наиболее значимой оказалась рециркуляция в сосудистом доступе (в 47,5% процедур)). Полученные данные позволили дать оценку диализной терапии в целом, уточнить сухую массу тела и вариабельность прибавки в междиализный период, возможности и резервы сосудистого доступа каждого пациента. Постоянный проспективный мониторинг параметров (включая эффективный диализанс и Кt/V) обеспечивают возможность своевременно произвести оценку и коррекцию режимов каждой диализной процедуры. Результатом анализа данных гемодиализных процедур явились практические рекомендации оптимизации параметров и профилирования гемодиализа, выбора диализатора, а также план реконструкций артериовенозных фистул.

Важной проблемой терапии гемодиализом (ГД), особенно у больных, экстренно начинающих заместительную почечную терапию, является тромбоз сосудистого доступа. Развитие тромботических осложнений у таких пациентов препятствует проведению адекватного ГД и улучшению их состояния. Целью нашего исследования было изучить концентрации фибриногена и маркеров внутрисосудистого свертывания крови у больных терминальной почечной недостаточностью (ТПН), поступивших в отделение «Искусственная почка» для неотложного начала лечения ГД, и разработать оптимальный режим антикоагуляции для предотвращения тромботических осложнений у этих пациентов. Материалы и методы. Обследованы 7 больных (5 жен., 2 муж. в возрасте от 19 до 57 лет) в тяжелом состоянии поступивших в отделение «Искусственная почка» с проявлениями ТПН для экстренного проведения ГД. Причинами ТПН были: хронический гломерулонефрит (ХГН) - у 2 больных, диабетическая нефропатия в рамках сахарного диабета (СД) 1-го типа - у 2, интерстициальный нефрит лекарственной этиологии - у 1, поликистоз почек - у 1, аномалии развития почек - у 1. В связи с необходимостью срочного начала гемодиализной терапии всем больным проводилась катетеризация центральной вены с последующим формированием артериовенозной фистулы (АВФ). Оценивали частоту тромботических осложнений (тромбозы центрального венозного катетера (ЦВК) и впервые созданной АВФ) до начала и в процессе антикоагулянтной терапии. Изучали маркеры активации внутрисосудистого свертывания и уровень фибриногена крови. Всем больным была начата ежедневная плановая терапия низкомолекулярным гепарином (НМГ) фраксипарином по 0,3 мг два раза в сутки при стандартном режиме антикоагуляции нефракционированным гепарином (НФГ) во время проведения процедуры ГД. С переходом на постоянный сосудистый доступ 3 больным был назначен варфарин в минимальной терапевтической дозе (2,5 мг/сут) с последующей отменой НМГ, а 4 больным продолжили введение НМГ в половинной дозе. Результаты. До начала антикоагулянтной терапии у 5 больных отмечались тромбозы ЦВК и АВФ: у 4 - однократные, у 1 - рецидивирующие. Уровень фибриногена составил 4,4 ± 1,7 мг/дл (2,6-7,4 мкг/дл). У всех больных отмечались высокие уровни растворимых комплексов фибринмономеров (РКФМ) - 0,6 ± 0,1 ед. экс (0,5-0,7 ед. экс). Концентрации Д-димера оказались повышенными у 5 больных и составили - 0,5-3,0 мкг/мл. После начала плановой антикоагулянтной терапии ни у одного из больных не отмечено развития тромбозов сосудистого доступа и геморрагических осложнений. Уровни фибриногена и маркеров внутрисосудистого свертывания крови снижались по мере проведения плановой антикоагулянтной терапии. Заключение. У больных ТПН, экстренно начинающих лечение гемодиализом, наблюдалась активация внутрисосудистого свертывания крови. Плановая антикоагулянтная терапия, включающая НМГ с последующим переходом на варфарин, предотвращает развитие тромбозов сосудистого доступа у таких пациентов.

Методы. Обследовано 43 больных (20 мужчин, 23 женщины, средний возраст - 49 ± 11 лет), находящихся на бикарбонатном гемодиализе (4 часа × 3 раза в неделю). До и после гемодиализа методом допплер-эхокардиографии определяли следующие параметры наполнения левого желудочка: максимальную скорость раннего диастолического наполнения (Е), максимальную скорость наполнения в систолу предсердий (А), отношение этих скоростей (Е/А), время изоволюмического расслабления (IVRT), время замедления потока раннего диастолического наполнения (DT). Результаты. Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) диагностирована у 37 (86,0%) больных. Фракция выброса была ниже 45% у 4 больных. Установлено наличие прямой связи между величиной ультрафильтрации (в процентах от веса тела после гемодиализа) и динамикой скорости раннего диастолического наполнения левого желудочка (∆E) (r = 0,59; p = 0,001), при этом не обнаружено связи между величиной ультрафильтрации и динамикой скорости наполнения левого желудочка в систолу предсердий (∆А). Время замедления раннего диастолического потока левого желудочка было значительно больше у больных с интрадиализной гипотензией, чем у пациентов со стабильной гемодинамикой (238,7 ± 64,3 против 168,6 ± 51,2 мс соответственно, р < 0,001). Заключение. У больного на программном гемодиализе, имеющего гипертрофию левого желудочка, увеличение времени замедления раннего диастолического потока левого желудочка выше возрастной нормы свидетельствует о достижении пациентом «сухого веса». При таком состоянии внутрисердечной гемодинамики больной имеет высокий риск развития интрадиализной гипотензии.

Лечение больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) гемодиализом связано с адаптивными реакциями организма, часто влияющими на его психический статус. Ограничения режима, диеты, необходимость регулярного посещения сеансов гемодиализа, болевые ощущения, множество соматических осложнений вызывают изменения психики пациентов. В настоящее время остается неизвестным влияние большинства факторов сложного спектра метаболических расстройств при ХПН на психическое состояние. Поэтому в рамках изучения фосфорно-кальциевого обмена (ФКО) и вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) в нашем центре предпринято исследование связи показателей ФКО у больных ХПН с их психическим статусом. Методы и материалы. Обследовано 40 пациентов в возрасте 17-70 лет (47,4 ± 16); муж. - 24, жен. - 16. Все пациенты находились на лечении программным гемодиализом от 0,5 до 4,5 лет (2,6 ± 1,3). Всем пациентам определяли парат-гормон (ПТГ) методом неконкурентного радиоиммунного анализа, исследовали сывороточный общий кальций и фосфаты. С целью определения уровня тревоги и депрессии использовали шкалу Гамильтона. Порогом симптомов тревоги считали показатели более 8, симптомов депрессии - более 10. Показатели более 20 трактовали как выраженные нарушения. Результаты. При оценке результатов психологического тестирования выраженная тревога и депрессия выявлены у 1 пациента, симптомы тревоги - у 13 пациентов (33%), симптомы депрессии - у 14 пациентов (35%). Показатель симптомов тревоги варьировал от 8 до 20 (13,3 ± 3,7); депрессии - от 10 до 26 (14,7 ± 4,2). При статистическом анализе в программе СТАТИСТИКА 6,0 (Statsoft) в среде Widows-XP выявлена обратная статистическая связь симптомов депрессии с ПТГ (р < 0,03), прямая статистическая связь симптомов тревоги с симптомами депрессии (р < 0,008) при отсутствии связи тревоги с ПТГ. Кроме того, у части пациентов с показателями депрессии по шкале от 10 до 26 (18 пациентов с характерной гипонормокальциемией (средний кальций 1,8 ммоль/л), уровень ПТГ от 53 до 240 пг/мл)) выявлена положительная статистическая связь уровня депрессии с уровнем кальция (р < 0,02) и стажем диализного лечения (р < 0,01). При статистическом анализе части пациентов с ВГПТ (18 пациентов с ПТГ от 342 до 1550 пг/мл, кальций сыворотки от 1,7 до 2,5 ммоль/л) таких закономерностей выявлено не было, а в группе пациентов с ПТГ < 300 пг/мл (22) достоверность обратной связи депрессии с ПТГ возросла (р < 0,01). Выводы. Нами выявлены распространенность симптомов тревоги и депрессии у больных на гемодиализе и связь их с параметрами ФКО. Проведенное исследование, выявляя наличие связи психологического статуса с параметрами ФКО, не позволяет утверждать специфичность этих изменений для нарушений ФКО. Установлено, что депрессия характерна для пациентов с низкими или нормальными значениями ПТГ, гипо- или нормокальциемией. Изменения психологического статуса являются частью патологического влияния метаболических расстройств при ХПН и нарушениях ФКО в частности.

Дислипидемия является одной из основных причин появления сердечно-сосудистой патологии, ухудшающих качество жизни (КЖ) и прогноз больных, получающих лечение программным гемодиализом (ПГД). Целью исследования явилось изучение показателей липидного обмена и параметров КЖ у больных, получающих лечение ПГД и оценка влияния аторвастатина (Липримар) на степень дислипидемии (ДЛП). Нами проводилось наблюдение за 110 больными с ХПН IV ст. (мужчин - 56,7%, женщин - 43,3%) в возрасте 41,12 ± 1,29 лет, получающими лечение бикарбонатным ПГД в среднем 30,4 ± 3,2 месяцев. Оценивалось состояние липидного профиля, а также КЖ больных с помощью специальной анкеты, включающей 36 вопросов. ДЛП была обнаружена у 76,2% больных, преимущественно в виде повышения уровня общего холестерина (ОХС) в среднем до 6,43 ± 0,17 ммоль/л, ХС ЛПНП (4,37 ± 0,16 ммоль/л) и тенденции к снижению ХС ЛПВП. У больных наблюдалось снижение всех параметров КЖ (кроме показателя психического здоровья), особенно за счет физического состояния. Психическое здоровье пациентов страдало в меньшей степени. Наибольшие изменения со стороны липидного профиля и КЖ наблюдались у больных сахарным диабетом (СД), при выраженной анемии и артериальной гипертензии, у мужчин и лиц старшего возраста. 24 больных с целью коррекции липидных нарушений получали терапию аторвастатином (Липримар) в дозе 10 мг/сут, а при СД - 20 мг/сут в течение 4 недель. Под влиянием проводимой терапии наблюдалось улучшение показателей липидного профиля. Так, уровень липопротеидов снизился на 29,9%, ОХС - на 27,5%, триглицеридов - на 9,5%, ХС ЛПНП - на 40,3%. Кроме того, наблюдалось повышение ХС ЛПВП на 19,5%. Отмечено и улучшение КЖ за счет уменьшения влияния почечного заболевания на повседневную жизнь и обременительности заболевания, а также улучшение физического (+10%) и психического состояния (+4,7%) у всех категорий больных. Таким образом, у больных, получающих лечение ПГД, имеет место нарушение липидного спектра, что требует медикаментозной коррекции. Полученные данные свидетельствуют о том, что применение аторвастатина у больных ХПН, получающих ПГД целесообразно и эффективно. Исследование же КЖ у больных, получающих лечение ПГД является важным фактором оценки воздействия лечения на социальный, эмоциональный и физический статус пациента.

Туберкулез у больных с терминальной ХПН встречается в несколько раз чаще, чем в общей популяции, и оказывает значимое негативное влияние на выживаемость этой категории пациентов. Нередко активный туберкулез развивается у инфицированных больных после трансплантации почки (ТП) на фоне иммуносупрессивной терапии. Туберкулинодиагностика имеет ограниченное значение в выявлении туберкулеза у взрослых. С другой стороны, туберкулиновые пробы - единственный проверенный метод выявления тубинфицированности при отсутствии активного заболевания. Необходимость выполнения пробы Манту и ее информативность у кандидатов на трансплантацию почки остается предметом дискуссии, поскольку среди диализных пациентов широко распространена анергия к туберкулину. Целью нашего исследования было определение туберкулиночувствительности у больных на программном гемодиализе в сравнении с практически здоровыми лицами. Проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) была выполнена 51 здоровому лицу (коллектив промышленного предприятия). У 58 пациентов на программном гемодиализе (ГД) была также выполнена туберкулиновая проба с 2 ТЕ, а у 89 диализных больных - с 5 ТЕ согласно рекомендациям Американского Торакального Общества. Группы здоровых лиц и пациентов на ГД были сопоставимы по полу и возрасту. Среди здоровых доля туберкулиноположительных была значимо выше, чем у больных на ГД при использовании 2 ТЕ - 78,4% против 10,3% (p < 0,001). На фоне применения 5 ТЕ доля туберкулинопозитивных лиц повысилась до 30,3%, однако достоверность различий с группой здоровых сохранилась (p < 0,001). При сравнении между собой групп диализных пациентов было выявлено, что при введении 5 ТЕ доля больных с положительным результатом туберкулиновой пробы была достоверно больше, чем при введении 2 ТЕ (p = 0,008). Из обследованных нами на чувствительность к туберкулину больных, получавших лечение программным гемодиализом, ТП была выполнена 34 пациентам. Из этих больных положительные результаты пробы Манту были у 4 пациентов, отрицательные результаты - у 30. Активный туберкулез развился впоследствии у 2 из 4 больных с положительной пробой Манту и ни у одного из 30 реципиентов - с отрицательным результатом данной пробы (p = 0,011). Таким образом, среди больных, получающих лечение программным ГД, доля туберкулинопозитивных лиц меньше, чем в общей популяции. Это явление можно объяснить не низкой туберкулезной инфицированностью, а анергией, свойственной пациентам с терминальной ХПН. Мы считаем целесообразным проводить кандидатам на ТП туберкулиновую пробу с 5 ТЕ и больных с положительным результатом пробы включать в группу риска развития активного туберкулеза после ТП.

Заболевания почек - наиболее распространенная причина развития артериальной гипертонии (АГ). АГ диагностируется у 15-20% взрослого населения и у 80% пациентов, находящихся на хрониогемодиализе. Прогрессирование АГ является фактором риска развития ишемической болезни сердца, застойной сердечной недостаточности, мозгового инсульта, а также способствует прогрессированию хронической почечной недостаточности (ХПН) и является ведущим фактором летальности. В связи с этим адекватное лечение больных с АГ является важнейшим компонентом помощи нефрологическим больным. Нами начато исследование оценки гипотензивной эффективности применения моэксиприла (МОЭКС, Шварц фарма, Германия). Всего обследовано 30 больных, (70% женщин и 30% мужчин) в возрасте от 21 до 59 лет (средний возраст 36,2 ± 7,3 лет), получающих терапию бикарбонатным гемодиализом на аппарате фирмы «Fresenius» 4008S по 12 часов в неделю (диализатор F-6, скорость кровотока 250-300 мл/мин). Преобладали больные хроническим гломерулонефритом (46%) и хроническим пиелонефритом (28%). АГ с исходом нефросклероз имела место у 22%, поликистоз почек у 4% больных. Эффективность терапии оценивалась по данным суточного мониторирования АД, которое проводилось дважды: до начала терапии моэксиприлом, второе - через 4 недели после начала терапии моэксиприлом. Суточная доза моэксиприла составляла от 3,5 мг до 15 мг при однократном приеме в вечернее время. На фоне терапии моэксиприлом отмечалось достоверное снижение среднесистолического АД со 154 ± 10 до 140 ± 7 мм рт. ст., среднедиастолического АД - с 92 ± 6 до 86 ± 3 мм рт. ст., индекса времени для систолического АД - с 84 до 57,9%, для диастолического АД - с 76,4 до 50,6%. Частота сердечных сокращений до приема моэксиприла и на фоне приема существенно не менялась и составляет в среднем 78 ± 6 ударов в минуту. Таким образом, по предварительным данным проводимого исследования доказана эффективность применения моэксиприла для коррекции АД у больных с терминальной стадией ХПН. Отмечалась хорошая переносимость препарата, побочных эффектов или реакций, потребовавших отмены препарата, не наблюдалось. Только одна пациентка нуждалась в усилении гипотензивной терапии верапамилом в связи с выраженной тахикардией во время процедуры гемодиализа. Особенностью действия этого препарата является не только стабильное снижение АД в течение дня, но и улучшение общего самочувствия, повышение качества жизни, хорошая переносимость.

С целью улучшения оказания специализированной квалифицированной медицинской помощи населению на территории Московской области были созданы 12 медицинских округов. В медицинский округ № 1 вошли г. Коломна и Коломенский район, а также Воскресенский, Егорьевский, Луховицкий, Озерский и Зарайский районы с общим числом жителей более 600 тысяч человек. МУЗ Коломенская ЦРБ возглавила здравоохранение округа, став фактически головной больницей. В связи с этим перед специализированными службами больницы были поставлены новые задачи, в том числе и перед службой гемодиализа. С 1997 г. проведением заместительной почечной терапии, гемодиализом (ГД), занималась Лаборатория гемодиализа и методов экстракорпоральной детоксикации отделения анестезиологии-реанимации, где выполнялись также, кроме ГД, гемосорбция (ГС), дискретный и мембранный плазмаферез (ДПФ и МПФ), лимфосорбция (ЛС), изолированная ультрафильтрация (ИУФ), гемофильтрация (ГФ), гемодиафильтрация (ГДФ), ультрафиолетовое облучение крови (УФОК), лазерное облучение крови (ЛОК) и «каскадный» метод - сочетание различных методов экстракорпоральной детоксикации. К 2002 г. Лаборатория осуществляла функции межрайонного центра гемодиализа, была оснащена 6 аппаратами «искусственная почка» (ИП) и работала в две смены. Однако только усилиями Лаборатории невозможно было решить все проблемы заместительной почечной терапии. Поэтому на территории больницы усилиями ООО «Международные диализные центры» был организован Центр диализа, структурно не входящий в МУЗ «Коломенская ЦРБ», который вступил в строй в 2003 г. Центр был оснащен 12 аппаратами ИП и, работая в 4 смены, принял на лечение 96 больных. Однако открытие Центра не решило всех проблем. Одна из них - отсутствие собственного коечного фонда. Другая - критерии отбора: лечение больных групп низкого или среднего риска, психически здоровых, зрячих, способных передвигаться без посторонней помощи. Кроме того, в Центре диализа возможно проведение только стандартного ГД, и не выполняется ГДФ. Таким образом, очевидно, что необходима новая структура, которая смогла бы решить все возникшие и возникающие проблемы, функции которой возложены на Лабораторию МУЗ Коломенская ЦРБ, оснащенную 6 новыми аппаратами ИП, что позволило обеспечить амбулаторным ГД больных всех степеней тяжести. Для стационарного лечения в отделении анестезиологии-реанимации выделены 2 койки для больных, нуждающихся в ЗПТ. Для оказания помощи больным с ОПН и осложненной ХПН в реанимационном зале отделения анестезиологии-реанимации дополнительно развернуты 3 диализных места, установлена дыхательная и мониторная аппаратура. Таким образом, фактически создана «нефрологическая реанимация», которая завершила вертикаль, ЗПТ при ОПН и ХПН в медицинском округе. В ее основании - Центр диализа, оказывающий амбулаторную диализную помощь больным нескольких округов, затем - Лаборатория гемодиализа, оказывающая амбулаторную диализную помощь больным медицинского округа и близлежащих округов, по критериям тяжести, не подходящих для Центра диализа, и «нефрологическая реанимация». Функционирование на протяжении 2 лет показало жизнеспособность данной системы, но и высветило ряд проблем, и в первую очередь проблему финансирования. Если Центр диализа получает финансирование из бюджета области, то Лаборатория и «нефрологическая реанимация» - из бюджета города. Выход из этой ситуации видится в организации отделения, которое бы объединило гемодиализ, перитонеальный диализ (ПД) и другие методы экстракорпоральной гемокоррекции и финансировалось бы из областного, городского и бюджетов районов, входящих в Медицинский округ. Заключение. Создание на территории Московской области медицинских округов заставило по-иному взглянуть на организацию специализированной помощи больным, и в частности на организацию службы гемодиализа больным с ОПН и ХПН. «Нефрологическая реанимация» - отделение диализа и экстракорпоральной гемокоррекции - Центр амбулаторного диализа - вертикаль, которая помогает решить большую часть проблем и может быть применена в крупных территориальных образованиях здравоохранения. На первом этапе возможно создание более простой вертикали: «нефрологическая реанимация» с лабораторией гемодиализа отделения анестезиологии-реанимации как единая структура и Центр амбулаторного диализа.

Стандартный режим применения гепарина во время процедуры гемодиализа (ГД) остается на сегодняшний день единственным хорошо изученным эффективным и недорогим методом антикоагуляции. Цель. Оценить состояние основных параметров системы гемостаза у больных, получающих стандартный режим антикоагулянтной терапии нефракционированным гепарином (НФГ) во время процедур ГД. Материалы и методы. Обследовано 60 больных (37 муж., 23 жен. в возрасте от 19 до 73 лет), получающих заместительную терапию программным ГД в течение не менее 2 лет. Причинами терминальной почечной недостаточности были: хронический гломерулонефрит - у 39 больных, диабетическая нефропатия в рамках СД 1-го типа - у 5, хронический пиелонефрит - у 5, аномалии развития почек - у 5, амилоидоз почек - у 2, ишемическая нефропатия, гипертонический нефроангиосклероз, интерстициальный нефрит (уратная нефропатия), поликистоз почек - по 1 больному. Всем больным перед началом процедуры ГД и при необходимости во время нее в артериальную магистраль болюсно вводился НФГ в средней дозе 6000 ЕД (3500-7500 ЕД). Во время проведения ГД оценивали: наличие тромбообразования в воздушных ловушках, линиях экстракорпорального контура и диализных мембранах, геморрагические осложнения. По окончании проведения процедуры ГД оценивали время остановки кровотечения из мест пункции. В междиализный период оценивали «малые» и «большие» тромботические и геморрагические осложнения. Изучали параметры системы гемостаза, характеризующие плазменное звено (фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время (ТВ)), антитромбин III и маркеры внутрисосудистого свертывания (растворимые комплексы фибрин-мономеров (РКФМ), Д-димер). Забор крови производился из артерии до введения НФГ. Результаты. На фоне стандартной гепаринизации НФГ во время ГД тромбирования экстракорпорального контура и диализных мембран не наблюдалось. Геморрагических и тромботических осложнений во время проведения ГД и в междиализный период не отмечено. Основные параметры плазменного звена системы гемостаза были в пределах нормальных значений: фибриноген 3,7 ± 1,1 мг/дл; АЧТВ 42,7 ± 14,1 с, ТВ 34,0 ± 12,8 с, АТIII 116,7 ± 36,9%. Уровень Д-димера от 0,5 до 3,0 мг/дл выявлен у 50% больных, более 3,0 - у 3,1% больных, РКФМ составили 0,5 ± 0,1 ед. экст., что свидетельствует об активации внутрисосудистого свертывания крови у больных, получавших заместительную почечную терапию ГД. Заключение. У большинства больных, получающих стандартную антикоагулянтную терапию НФГ во время ГД, в отсутствие тромботических осложнений во время процедуры ГД и в междиализный период, наблюдается активация внутрисосудистого свертывания крови, не выявляемая рутинными коагулологическими исследованиями.

Различные кардиоваскулярные синдиализные осложнения, обусловленные сложной по структуре полиэтиологической патологией сердечно-сосудистой системы, на современном этапе развития заместительной почечной терапии (ЗПТ) являются наиболее серьезной проблемой на пути достижения ее адекватности. В связи с этим целью нашего исследования было отследить направленность изменений основных параметров центральной гемодинамики под влиянием стандартной процедуры гемодиализа (ГД). Материалы и методы. В исследование вошли 56 человек, получающих лечение бикарбонатным ГД на аппаратах INTEGRA и INNOVA (32 муж., 24 жен.). Все пациенты разделены на 2 группы. В первую вошли 30 человек, нормально переносящих стандартную процедуру ГД, во вторую - остальные 26, нуждающиеся в дополнительной медикаментозной коррекции синдиализных осложнений. Обе группы сопоставимы по длительности лечения, возрасту, уровню гемоглобина. Ни в одной из групп нет больных с системными заболеваниями и сахарным диабетом. Сердечно-сосудистая система исследована с помощью компьютерного электрокардиографического анализатора кардиогемодинамики БИАНКОР. Результаты. В процессе работы из 16 регистрируемых параметров были отобраны 4 основных, имеющих наибольшую диагностическую ценность как для оценки морфофункционального состояния сердечно-сосудистой системы на момент исследования, так и для прогноза выживаемости и вероятности развития отсроченных кардиоваскулярных 1/ осложнений. Это гипертрофия левого желудочка (ЛЖ), зарегистрированная у 36,6% больных первой группы и 88,5% - второй; фракция выброса (ФВ), отражающая интегральную сократительную способность миокарда, а также конечные диастолический (КДО) и систолический (КСО) объемы ЛЖ, отражающие, соответственно, величины пред- и постнагрузки на него, наличие диастолической либо систолической дисфункции и, в определенной степени, позволяющие судить о варианте его гипертрофии. Если толщина стенок ЛЖ является величиной достаточно постоянной, то значения остальных 3 параметров претерпевают видимые изменения в процессе сеанса ГД у пациентов обеих групп (табл.). Причем направленность этих изменений различна: в первой группе процент показателей, выходящих за границы нормы, после процедуры ГД уменьшается, в то время как во второй отмечается нарастание количества патологических сдвигов рассматриваемых параметров. Заключение. Адекватно проведенная процедура ГД оказывает благоприятное воздействие на гемодинамику больных с ТХПН. Пациенты, неудовлетворительно переносящие стандартную процедуру ГД, имеют более сложные и чаще встречающиеся структурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы и требуют подбора индивидуального режима ЗПГ.

Исследовали группу из 115 больных (60 мужчин и 55 женщин; средний возраст 45,5 ± 1,3 года) с ХПН, получающих заместительную терапию гемодиализом. Контрольной группой служили добровольцы в количестве 23 человек (12 мужчин и 11 женщин; средний возраст 44,3 ± 1,3 года). По возрастному и половому составу исследуемая и контрольная группы достоверно не отличались друг от друга (t = 0,49 и χ2 = 0,03 соответственно). В исследуемой группе 101 больной имел в качестве основного заболевания хронический гломерулонефрит, у 6 больных диагностировался поликистоз почек и вторичный пиелонефрит, у 2 больных - первичный пиелонефрит, у 1 больного - диабетический нефросклероз, еще у 1 - мочекаменная болезнь и вторичный пиелонефрит, и у 4 больных - прочие заболевания почек. Мембраны исследуемых эритроцитов модифицировали каналоформером - нистатином. Выход калия через образовавшиеся поры регистрировали в течение двух часов с помощью калийселективного электрода. На основании полученных данных строили кривую выхода калия. Для характеристики начального участка кривой определяли суммарный выход калия за 3 и 10 мин от начала введения нистатина. Средний участок кривой может в ряде случаев характеризоваться инверсией в результате работы Na+-K+-АТФ-азы. Подсчитывали как число инверсий, так и общее количество выходящего калия. Характеристика конечного участка кривой определялась выходом калия из эритроцитов в интервале 25-35 мин. Для выявления особенностей функционирования мембраны эритроцитов в одни образцы до введения нистатина вносили уабаин, а в другие - аутологичную плазму. Показатели, полученные у больных до сеанса гемодиализа, сравнивали с показателями контрольной группы. Выход калия из эритроцитов в первые 3 мин после внесения нистатина у больных до диализа оказался на 70% выше, чем в контрольной группе (p < 0,001), а в первые 10 мин он возрос на 34,2% (p < 0,05). Выход же калия в интервале 25-35 мин для больных достоверно не отличался от контроля. По частоте наблюдения инверсии после внесения нистатина, согласно критерию χ2, не наблюдалось достоверного различия между больными и контрольной группой. В сочетании с уабаином группа больных перед диализом превосходила контроль по выделенному калию на 39% (p < 0,001) лишь в первые 3 мин. Хотя по частоте инверсий достоверного различия между группами не наблюдалось (χ2 = 0,69), но по абсолютному количеству выделенного К+ группа больных перед диализом превосходила контрольную группу в 16 раз (p < 0,001). При добавлении в исследуемый образец гомологичной плазмы выход калия у больных перед диализом превосходил контрольную группу через 3 мин в 1,8 раза (p < 0,001), через 10 мин - на 39% (p < 0,01), а в интервале 25-35 мин - на 33% (p < 0,01). Хотя по частоте инверсий различия между группами не наблюдалось, количество вышедшего калия из эритроцитов больных перед диализом в 1,6 раза превышало соответствующий показатель для контрольной группы (p < 0,01). Таким образом, у больных перед диализом отмечался повышенный выход калия из эритроцитов, особенно в первые минуты после внесения нистатина и снижение активности Na+-K+-АТФ-азы, по сравнению с контролем. При предварительной экспозиции с уабаином не происходило ожидаемого увеличения выхода К+, что указывает на относительную стабилизацию клеточной мембраны. Действие же гомологичной плазмы в исследуемой группе больных оказалось протективным, хотя и в меньшей степени, чем в контрольной группе.

В плазме крови 65 больных с хронической болезнью почек V стадии, получающих лечение с помощью регулярного бикарбонатного гемодиализа (ГД), проводили определение параметров, характеризующих про- и антиоксидантный потенциал крови. Пробы крови брали при подключении больных к диализному аппарату и в конце процедуры. Определены уровни диеновых конъюгатов (ДК), оснований Шиффа - ОШ (как первичных и промежуточных продуктов липопероксидации соответственно), концентрации антиоксидантов: токоферола (ТФ) и альбумина (АЛБ). Изучено содержание неэтерифицированных жирных кислот (НЭЖК) и количество нативного альбумина (НАЛБ). Установлено, что в междиализный период в крови больных снижен уровень ДК (1,08 ± 0,12 при 1,91 ± 0,07 ∆Е/мл в норме), значительно повышена концентрация ОШ (80,1 ± 2,6 по сравнению с 11,6 ± 1,1 ед. фл./мл у доноров), увеличено содержание ТФ (0,477 ± 0,016 против 0,259 ± 0,008 ммоль/л) и незначительно снижен уровень НЭЖК (0,381 ± 0,025 по сравнению с 0,454 ± 0,035 ммоль/л). Отмечена гипоальбуминемия (25,9 ± 0,6 г/л против 39,4 ± 0,9 г/л у доноров), содержание НАЛБ составляет в среднем 22,5 ± 0,7 г/л, что ниже нормальных величин (28,0 ± 0,9 г/л). После сеанса ГД в плазме крови в среднем на 34% увеличилось содержание ДК (до 1,49 ± 0,14 ∆Е/мл), концентрация АЛБ составила 31,3 ± 0,7 г/л (прирост 22%), уровень НАЛБ в конце процедуры был равен 27,4 ± 0,9 г/л (прирост также 22%). С другой стороны, уровень ОШ снизился в среднем на 25% (составляя 61,9 ± 2,9 ед. фл./мл), а содержание ТФ составило 0,409 ± 0,014 ммоль/л (уменьшение в среднем до 85% от исходных значений). Концентрация НЭЖК возросла почти в 4 раза и достигла величины в 1,409 ± 0,079 ммоль/л, что несомненно связано с эффектом гепарина на активность триглицеридлипазы. Учитывая, что диализная мембрана непроницаема для белков плазмы, в частности - для АЛБ, можно предположить, что увеличение концентрации АЛБ связано с процессами ультрафильтрации и незначительным сгущением крови в ходе процедуры ГД. Соизмеримое нарастание содержания ДК в плазме крови, скорее всего, можно объяснить тем, что диализная мембрана непроницаема для первичных продуктов липопероксидации. В то же время продукты межмолекулярной сшивки продуктов окисления с аминосоединениями и низкомолекулярное вещество ТФ подвергаются фильтрации, вследствие чего их концентрации в конце процедуры уменьшаются.

Токоферол (ТФ) является, по сути, единственным и самым мощным липидоpаствоpимым антиоксидантом как в плазме, так и в любой клеточной мембране. В плазме крови 65 больных с хронической болезнью почек (ХБП) V стадии, получающих лечение с помощью регулярного бикарбонатного гемодиализа (ГД), было проведено спектрофотометрическое определение уровня ТФ. Установлено, что концентрация ТФ составила 0,477 ± 0,016 ммоль/л (уровень ТФ плазмы доноров - 0,259 ± 0,008 ммоль/л, p < 0,01, n = 82). Ранее нами было установлено, что увеличение концентрации ТФ у больных ХБП начинается на стадиях, сочетающихся с нарушением функции почек (ХПН), и достигает максимума в терминальной стадии, что мы связываем с нарушением экскреции ТФ и продуктов его деградации с мочой. По нашим данным уровень ТФ у пациентов с сохранной функцией почек составляет 0,266 ± 0,007 ммоль/л (n = 142). На фоне ХПН I стадии содержание ТФ равняется 0,269 ± 0,019 (n = 36), II - 0,313 ± 0,016 (n = 56), III - 0,470 ± 0,067 ммоль/л (n = 13), что в последних двух случаях достоверно выше нормы (p < 0,05). Подобным образом в плазме больных ХБП происходит накопление гомоцистеина (ГЦ). Косвенно эту тенденцию подтверждает наличие положительной корреляции между ТФ и ГЦ (r = 0,31, p < 0,031, n = 48) у больных на ГД. Как показали наши исследования, в ходе процедуры ГД происходит некоторое снижение концентрации ТФ: в среднем с 0,477 ± 0,016 до 0,409 ± 0,014 ммоль/л (n = 65). Установлено, что ТФ участвует в синтезе гемоглобина, в процессе эpитpопоэза, увеличивает время жизни красных кровяных клеток, способствует их функциональной полноценности. Однако мы нашли отрицательную корреляцию между уровнями ТФ и гемоглобина (τ = -0,184, p < 0,0363), а также ТФ и количеством эритроцитов в крови больных (τ = -0,205, p < 0,0198) (n = 61 в обоих случаях). Эти данные свидетельствуют, что увеличение уровня ТФ и/или продуктов его метаболизма в плазме крови, к сожалению, не повышает мощности антиоксидантного потенциала плазмы и является неадекватным у больных на ГД. В четком соответствии с данными литературы содержание ТФ связано с концентрацией тpиглицеpидов: τ = 0,173, р = 0,0448, n = 63. Кроме того, нельзя исключить, что у пациентов на ГД в качестве плазменного переносчика ТФ, кроме фракции липопротеидов высокой плотности, может выступать альбумин, так как между их концентрациями выявлена прямая корреляционная связь: τ = 0,240, p < 0,0055, n = 63. Таким образом, пациентам, получающим лечение ГД, необходимо дополнительное введение ТФ, чтобы поддержать адекватный антиоксидантный потенциал плазмы крови и клеточных элементов, в первую очередь, эритроцитов.

Введение. Дегидроэпиандростерон (ДЭА) и дегидроэпиандростерон сульфат (ДЭА-С) - стероидные гормоны, которые образуются в коре надпочечников, и являются предшественниками приблизительно 50% андрогенов у мужчин, 75% активных эстрогенов у женщин детородного возраста и 100% активных эстрогенов у женщин в менопаузе. Установлено также, что ДЭА-С участвует в регуляции иммунного ответа, в частности высокую частоту инфекционных осложнений у больных пожилого возраста связывают, в том числе, и с низким содержанием ДЭА-С. При депрессии уровень дегидроэпиандростерона снижен, что служит основанием отнести его к нейростероидам. В литературе обсуждается участие ДЭА-С в процессах минерализации кости. Имеются данные о снижении содержания ДЭА и ДЭА-С у мужчин с ишемической болезнью сердца. Исходя из выше перечисленного представляет интерес определение роли ДЭА-С у больных на программном гемодиализе. Между тем, этот вопрос не изучен. Целью настоящего исследования явилось изучение содержания ДЭА-С у больных, находящихся на программном гемодиализе. Материалы и методы. Обследовано 124 больных (мужчин - 56, женщин - 68, средний возраст 47 ± 12 (от 17 до 74) лет), находящихся на лечении программным гемодиализом в отделении диализа Пензенской областной больницы им. Н.Н. Бурденко и диализном центре Ульяновской областной клинической больницы. Причинами ХПН были: хронический гломерулонефрит (n = 51), поликистоз почек (n = 15), гипертоническая болезнь (n = 11), сахарный диабет (n = 8), прочие заболевания (n = 39). Гемодиализ проводился в среднем по 4 часа (от 3 до 5 часов) 3 раза в неделю с использованием бикарбонатного диализирующего раствора и полисульфоновых диализаторов F6HPS. Продолжительность лечения гемодиализом составляла 54,8 ± 35,5 (от 2 до 165) месяцев. Индекс массы тела у обследованных больных составлял 23,5 ± 4,0 кг/м роста, уровень гемоглобина - 87,3 ± 15,4 г/л. Контрольную группу составили 30 практически здоровых людей, среди которых было 16 женщин и 14 мужчин в возрасте от 17 до 73 (47 ± 12) лет. Содержание ДЭА-С и кортизола в сыворотке крови исследовали твердофазным иммуноферментным методом на аппарате «Униплан-М», с использованием наборов «БиоХимМак» (Россия-США) и «Алькор-био» (Финляндия-Россия). Результаты обработаны статистически с использованием критерия t Стьюдента для несвязанных переменных, проводился однофакторный корреляционный анализ, дискриминантный анализ, многофакторный регрессионный анализ. Использовали компьютерную программу Statistica for Windows 6.0. Показатели представлены как M ± SD. Различие считали достоверным при р < 0,05. Установлено достоверно более высокое содержание ДЭА-С у мужчин, при этом, содержание кортизола у мужчин и женщин достоверно не различалось (473,0 ± 179,0 и 456,6 ± 191,8 нмоль/л соотв., р = 0,6). Обнаружена обратная корреляционная связь между ДЭА-С и возрастом больных. Статистически значимой связи между кортизолом и возрастом пациентов не выявлено (r = 0,07; р = 0,7). Продолжительность лечения гемодиализом не была связана с содержанием ДЭА-С (r = 0,1; р = 0,2) и кортизола (r = 0,2; р = 0,1). Мы не обнаружили корреляционной связи между ДЭА-С и кортизолом сыворотки крови (r = 0,1; р = 0,6). При однофакторном корреляционном анализе установлена прямая связь между креатинином сыворотки крови и ДЭА-С (r = 0,32; р = 0,01), а также между альбумином, который составлял 41,7 ± 4,1 г/л и ДЭА-С (r = 0,30; р = 0,01). Для уточнения характера корреляционных связей проведен многофакторный регрессионный анализ, в который в качестве независимых переменных включали пол, возраст больных, индекс массы тела, показатель Kt/V, продолжительность почечной заместительной терапии, гемоглобин, содержание креатинина в сыворотке крови, наличие серологических маркеров гепатитов В и С, а в качестве зависимой переменной - содержание ДЭА-С в сыворотке крови. Результаты этих исследований показали, что основными детерминантами содержания ДЭА-С в сыворотке крови у больных на программном гемодиализе являются возраст и пол больных. Установлено также наличие независимой от других анализируемых факторов прямой связи между уровнем альбумина сыворотки и уровнем ДЭА-С. Проведенное исследование подтвердило также два хорошо известных факта: снижение содержания ДЭА-С у больных старше 40 лет и более низкое содержание гормона у женщин по сравнению с мужчинами соответствующего возраста, что соответствует данным, полученным в общей популяции. Сеанс гемодиализа существенно не влиял на содержание ДЭА-С в сыворотке крови. Содержание кортизола в сыворотке крови не зависело бы от возраста.

При традиционном гемодиализе (без регенерации диализата) для достижения клинического эффекта расходуется в среднем на одну процедуру 150-200 л диализата заданного состава и температуры. Для приготовления диализата используется весьма сложное оборудование, оснащенное довольно дорогими устройствами для очистки воды, терморегулирующими и автоматическими контролирующими системами. Отработанный диализат сливается в канализацию. Уменьшение объема диализата, необходимого для получения заданной клинической эффективности гемодиализа, может быть достигнуто посредством регенерации диализата. В результате совместной работы специалистов ЭМЗ «Авангард» (г. Саров, Нижегородской обл.) и ЗАО «ВНИИМП-ВИТА» РАМН (г. Москва) был создан экспериментальный образец блока электрохимической регенерации (БЭР-01) диализата, основанный на электрохимическом окислении органических продуктов отработанного диализирующего раствора с последующей его сорбционной доочисткой (рис. 1). БЭР-01 состоит из следующих основных узлов: - электролизера, предназначенного для электрохимического окисления поступающих в диализирующий контур почечных метаболитов; - сепаратора, предназначенного для отделения выделяющихся газов от жидкой фазы; - блока сорбционной доочистки, предназначенного для элиминации вредных компонентов из диализата, образующихся после электролизера; - блока коррекции, предназначенного для корректировки ионного состава исходного диализата. Блок регенерации функционирует в составе гемодиализного аппарата в автоматическом режиме и имеет все необходимые датчики для слежения за параметрами процесса гемодиализа. Блок регенерации прошел медико-биологические испытания в условиях, максимально приближенных к реальным. В качестве имитатора пациента был использован модельный раствор на основе мочи с последующей корректировкой состава (ммоль/л): мочевина - 25, креатинин - 1,4, мочевая кислота - 0,5, фосфор - 2,5, натрий - 140, калий - 4,4, кальций - 1,78, магний - 0,5, хлор - 108. Диализирующий раствор: натрий - 140, калий - 2,05, кальций - 1,78, магний - 0,5, хлор - 108, рН растворов поддерживался бикарбонатным буфером. Объем модельного раствора 45 л, диализирующего - около 6 л. В резервуар заливается модельный раствор, имитирующий состав крови больного с хронической почечной недостаточностью (ХПН), который циркулирует в перфузионном контуре. Диализный контур заполняется чистым диализирующим раствором (диализат) объемом около 6 л. Аппарат функционирует следующим образом: С момента начала циркуляции диализата в контуре, под действием трансмембранного давления на диализаторе и за счет разности концентраций компонентов в модельном и диализирующем растворах, в диализирующий контур начинают переходить образовавшиеся в организме (крови) больного метаболиты. Поступившие метаболиты захватываются потоком чистого диализата и поступают в специально конструированный электролизер, где под действием электрического тока происходит разложение метаболитов органического происхождения. Далее раствор поступает в колонки с сорбентами, где очищается от образовавшихся в результате электролиза вредных побочных продуктов: гипохлорита, нитратов, нитритов и т. п. Газообразные продукты после нейтрализации выбрасываются в атмосферу. Регенерированный (очищенный) диализат возвращается к диализатору и цикл повторяется. Проведенные стендовые эксперименты показали, что блок электрохимической регенерации по эффективности гемодиализа не уступает традиционным гемодиализным аппаратам «на слив» и обеспечивает за 4 часа сеанса гемодиализа удаление из модельного раствора (из организма больного) мочевины - до 40 г, мочевой кислоты - до 4 г, креатинина - до 5 г, калия - до 5 г, фосфора - до 0,5 г. Концентрации вредных компонентов в регенерированном диализате находятся в пределах медицинских требований. Блок электрохимической регенерации может найти применение в не оснащенных специализированными системами водоподготовки клиниках, в том числе в удаленных и труднодоступных районах; при оснащении специализированного медицинского транспорта и полевых госпиталей; при организации индивидуального обслуживания пациентов на дому.

Цель исследования. Изучение влияния достижения уровня целевого гемоглобина на КЖ больных, получающих ГД. Методы. Показатели КЖ по опроснику SF-36 были определены у 265 больных на программном ГД. В зависимости от уровня гемоглобина исследуемые больные были разделены на две группы: в 1-ю группу (166 чел.) вошли пациенты, чей гемоглобин достиг уровня целевого (11 г/дл), 2-ю группу (99 чел.) составили пациенты, гемоглобин которых был ниже целевого уровня. Результаты. Анализ полученных данных показал, что в группе больных, у которых был достигнут целевой гемоглобин, КЖ статистически значимо было выше, чем в референтной группе по следующим шкалам: физическое состояние (р < 0,01), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (р < 0,05), общее состояние здоровья (р < 0,01), жизненная активность (р < 0,01), психическое здоровье (р < 0,05). Суммарная физическая составляющая в группе пациентов, у которых был достигнут целевой гемоглобин, оказалась на 29%, а суммарная психическая составляющая на 15,4% выше, чем у больных 2-й группы. Заключение. При достижении целевого гемоглобина (11 г/дл и выше) КЖ больных на ГД повышается за счет улучшения как физического (в большей степени), так и психического состояния пациентов.

Контроль эффективности гемодиализа (ГД) чрезвычайно важен для определения тактики проведения ГД. Однако частый отбор проб крови в течение ГД для исследования невозможен для больных хронической почечной недостаточностью (ХПН). Альтернативой является постоянное определение концентрации мочевины в диализирующем растворе (ДР). Нами разработан прибор, измеряющий концентрацию мочевины в ДР - «Диализ-контроль», принцип работы которого основан на эффекте снижения адсорбции кислорода на поверхности платинового электрода при увеличении концентрации мочевины в исследуемом электропроводном растворе. Для мониторинга концентрации мочевины в ДР датчик прибора помещен непосредственно в протоке раствора на выходе из аппарата «искусственная почка». Обработка сигнала происходит в приборе «Диализ-контроль». На экране персонального компьютера, подсоединенного к прибору, постоянно отражается информация о концентрации мочевины в ДР, времени диализа, температуре ДР и проценте очистки крови, который автоматически определяется по формуле: процент очистки крови = 100% (Сn - Cdi)/Сn, где Сn - начальная концентрация мочевины в ДР, Cdi - текущие показатели концентрации мочевины в ДР. Одновременно на экране компьютера высвечиваются графики динамики содержания мочевины в ДР и процента очистки крови. После введения в компьютер данных о скоростях кровотока, ДР, марке и типе диализатора и антропологических параметров пациента можно получить на дисплее сведения о ряде параметров гемодиализа: 1) концентрация мочевины в крови больного (Сki): Сki = Сdi Кк/д; 2) истинный клиренс диализатора (Кд): Кд = Qд/Кк/д; 3) необходимая продолжительность ГД (Тд): Задаваемый Кt/V Тд = ----------------; Кд/V 4) очищенный объем организма (V очищенный): V очищенный = Кд Тд; 5) скорость катаболизма белка в организме больного (PCR): PCR = Скн Тд; 6) остаточный почечный клиренс мочевины (KRu): VuCu KRu = ---------------------; Тд (Сдк К к/д + Скн)/2 7) диализная доза (Кt/V): для 2 диализов в неделю Кt/V = Кд Тд/V + 10,1 KRu/V; для 3 диализов в неделю Кt/V = Кд Тд/V + 5,9 KRu/V; 8) одна доза диализа (Kt/Vsp): Kt/Vsp = - lg (R - 0,008 Тд) + (4 - 3,5 R) UF/W, где Сдi - текущая концентрация мочевины в ДР; Кк/д - экспериментальный коэффициент корреляции между концентрациями мочевины в крови и ДР, снятый для каждого вида диализаторов при различных скоростях кровотока (qk) и заведенный в память компьютера; V - объем жидкости в организме; Скн - начальная концентрация мочевины в крови больного; Vu - объем мочи, собранный в междиализный период; Сu - концентрация мочевины в пробе мочи; Сдк - концентрация мочевины в ДР в конце диализа; R - отношение постдиализной концентрации мочевины в крови к преддиализной; UF - количество ультрафильтрата, удаленного за время ГД; W - вес пациента. Все эти показатели могут быть вызваны на экран компьютера в любой момент сеанса ГД. Врач может записать их в персональный архив пациента и, при необходимости, проводить их сравнительную оценку. Кроме того, анализируя скорость снижения концентрации мочевины в ДР, прибор выдает информацию о начинающемся тромбозе диализатора или увеличении рециркуляционного кровотока в артериовенозной фистуле. Таким образом, анализатор концентрации мочевины в ДР - «Диализ-контроль» значительно расширяет возможности врача по оценке и своевременной коррекции процесса лечения больных ХПН посредством ГД.

Весь раздел в формате PDF

В настоящее время не вызывает сомнения, что постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД) по эффективности полностью сопоставим с гемодиализом (ГД), однако существенно уступает последнему по возможностям долговременного использования. В связи с этим проблема длительного лечения методом ПАПД является предметом интенсивного изучения. Цель работы. Оценить эффективность 4-5-летнего применения ПАПД и выявить ранние предикторы его неблагоприятных исходов, а также проанализировать структуру летальности и причины перевода больных на ГД. Материалы и методы исследования. Ретроспективно проанализированы материалы наблюдений 255 пациентов, начавших ПАПД в период с 7 апреля 1995 г. по 31 декабря 2001 г. Длительность лечения составила от 1 до 72,5 мес., медиана - 13,9 мес. (7,0; 22,7). Возраст пациентов находился в диапазоне от 15 до 83 лет (в среднем 45,4 ± 15,0 лет). Сахарный диабет имел место у 18,8% больных, 81,2% страдали нефропатиями недиабетической природы. В 65,8% случаев (168 чел.) ПАПД был первичным методом лечения, у 19 больных (7,5%) он был применен в связи с рецидивом ХПН после трансплантации почки. 40 пациентам (15,7%) перед началом ПАПД в связи с крайней тяжестью уремии проводился ГД. 28 пациентам (11%) ПАПД был применен после многолетнего лечения ГД. В качестве возможных предикторов неблагоприятных исходов ПАПД рассматривались тяжесть сопутствующей патологии к началу лечения, возраст, исходные показатели перитонеального транспорта, а также уровни в плазме крови альбумина, холестерина, гемоглобина, мочевины, кальция, фосфора и их произведения, а также почечного клиренса креатинина (по Cockcroft-Gault). Тяжесть сопутствующей патологии оценивалась по индексу коморбидности (ИК) (Charlson M.E.), транспортные характеристики брюшины (ТХБ) - в тесте перитонеального равновесия (РЕТ) по Twardowski. Об отдаленных результатах ПАПД судили по выживаемости пациентов и методики ПАПД. При анализе выживаемости методики ПАПД последняя считалась несостоятельной только в случае перевода пациента на ГД. Результаты. В целом во всей группе 5-летняя выживаемость пациентов составила 48% (летальность - 9,6/100 пациенто-лет). Из общего числа смертей кардиоваскулярная патология (КВП) составила 47,5%, неадекватность ПАПД, проявлявшаяся чаще всего гипергидратацией с отеком мозга и тяжелой сердечной недостаточностью, - 15%, диализные перитониты (ДП) - 12,5%, другие инфекционные осложнения - 10%, смерть вследствие прогрессирования сопутствующей патологии - 7,5%; в 7,5% случаев причина смерти не известна. Выживаемость методики ПАПД через 5 лет после его начала была равна 46%. В структуре причин перевода на ГД 32 составили ДП, 28,0% - неадекватность ПАПД, 20% - технические проблемы. 20,0% случаев перевода на ГД было обусловлено причинами, непосредственно не связанными с ПАПД. При многофакторном анализе значимыми предикторами смерти больных оказались только концентрация альбумина в крови (АК) к началу ПАПД и ИК, тогда как влияние других исследованных факторов не выявилось. В модели Сох наиболее высокий относительный риск смерти (ОР) (6,084 (2,13; 7,64)) ассоциировался с ИК > 2 баллов (р = 0,0019). Соответственно и 5-летняя выживаемость больных была равна 72% при значениях ИК 2 балла и 33% в группе пациентов с ИК от 3 до 6 баллов (р = 0,0005). Значимых различий в выживаемости больных с ИК от 3 до 6 баллов не выявлено. Возраст - один из компонентов ИК - имел независимое прогностическое значение: 5-летняя выживаемость больных моложе 50 лет была значимо выше (71,5%), чем пациентов 50-64 лет (52%) и больных старшей возрастной группы (20,8%, p = 0,0028). Среди сопутствующих заболеваний - второго компонента ИК - преобладала исходная КВП (29% больных). В этих случаях ОР смерти возрастал до 2,15 (р < 0,025), причем негативное влияние КВП на отдаленные результаты ПАПД не зависело от возраста. Выживаемость пациентов 15-49 лет и 50-64 г. при наличии исходной КВП через 5 лет была значимо ниже, чем в группе больных, не имевших этой патологии (42 и 78,5% (р = 0,0002) и 38,5 и 60% (р = 0,023) соответственно). Снижение исходного уровня АК на каждый 1 г/л, начиная с 36 г/л, приводило к увеличению ОР смерти в 1,1 раза (р = 0,0013). При пошаговом регрессионном анализе выяснилось, что при уровне АК 31-35 г/л риск смерти возрастает более чем в 3 раза, а при снижении до 21-30 г/л - в 5 раз (р < 0,003). Исходные ТХБ в группе умерших оказались значимо выше, чем в группе больных с благоприятным исходом лечения (0,88 (0,77; 0,96) и 0,79 (0,7; 0,9) соответственно, р = 0,009). Низкий уровень АК, высокие исходные ТХБ и КВП к началу ПАПД были связаны между собой. У больных с исходной КВП уровень АК к началу ПАПД был достоверно ниже, чем у пациентов без КВП (медиана 32,5 (29,5; 34,6) и 35,0 (33,0; 39,0) соответственно, р = 0,0001), а уровень D/Pcr достоверно выше: 0,9 (0,84; 1,0) и 0,76 (0,68; 0,87) соответственно, р = 0,0001. В группе больных с высокими ТХБ (D/Pcr ≥ 0,82) исходный уровень АК оказался достоверно ниже, чем в группе пациентов с показателем D/Pcr ≤ 0,81 (медиана 34,0 г/л (31,0; 37,0) и 35,0 г/л (32,1; 39,0) соответственно, р = 0,005). Учитывая, что гипоальбуминемия является признанным маркером как БЭН, так и хронического воспаления, связь этого показателя с D/Pcr может трактоваться как отражение воспалительной природы повышения транспортных свойств брюшины при ХПН, что согласуется с точкой зрения ряда других авторов. Именно в таком аспекте может рассматриваться негативное влияние ранних высоких ТХБ на отдаленные исходы ПАПД. Заключение. Независимыми ранними предикторами смерти больных в условиях ПАПД являются возраст, исходные показатели уровня АК, ТХБ и ИК Charlson. Между исходной гипоальбуминемией, повышением ТХБ и наличием КВП к началу ПАПД имеется значимая связь, которая может отражать роль хронического воспаления как фактора, отягощающего прогноз через формирование сердечно-сосудистой патологии.

Диализные перитониты (ДП) до настоящего времени остаются наиболее частым осложнением постоянного амбулаторного перитонеального диализа (ПАПД) и серьезно ограничивают возможности его многолетнего применения, занимая лидирующее место (32-36%) в структуре причин перевода пациентов на гемодиализ. Цель работы. Проанализировать влияние диализных перитонитов на выживаемость больных и методики ПАПД. Материалы и методы исследования. В анализ включены материалы наблюдений 255 пациентов в возрасте от 15 до 83 лет (в среднем 45,4 ± 15,0 лет), у которых ПАПД был начат в период с апреля 1995 г. по январь 2002 г. Длительность лечения составила от 1 до 72,5 мес. (медиана 13,9 мес. (7,0; 22,7)). 18,8% составили больные с диабетической нефропатией. Влияние ДП на выживаемость пациентов и методики ПАПД оценивалась путем сравнения значений медианы и интерквартильного размаха числа перитонитов на 1 больного в группах умерших, переведенных на ГД и имевших благоприятный исход лечения. Выживаемость больных и вероятность сроков развития ДП рассчитывалась по Kaplan-Meyer, причем при оценке вероятностных сроков развития ДП за конечную точку (событие) принимали срок возникновения первого эпизода ДП. Для статистического анализа результатов использовался пакет программ SPSS. Результаты. Частота ДП составила 1/16,2 чел./мес. в группе больных, у которых использовались отсоединяемые Y-образные магистрали. В условиях применения системы «Twin Bag» частота ДП снизилась до 1/24,3 чел./мес. 51% пациентов (130 чел.) за весь период лечения не имели ни одного эпизода ДП, 35% больных перенесли 1-2 эпизода ДП, а 14% - 3 и более ДП. ДП преобладали среди причин перевода больных на ГД, составив 32% от общего числа таких переводов. Лишь у 5 больных они были причиной смерти (12% от числа умерших). Вероятность сроков возникновения ДП была наиболее высокой в интервале с 3-го по 9-й месяц лечения, тогда как по истечении 12 месяцев она уменьшалась и далее существенно не менялась с течением времени. Значения медианы числа перитонитов в группе больных с летальным исходом (1 (0; 2)), а также переведенных на ГД (1 (2; 5)), оказались значимо выше, чем у пациентов с благополучным течением ПАПД (0 (0; 1), р = 0,0036 и р = 0,00001 соответственно). 4-летняя выживаемость больных по мере увеличения числа перенесенных ДП имела тенденцию к снижению: 74% в группе больных без перитонитов и 52,7% у пациентов, перенесших 3 и более эпизода ДП, но различия не достигали статистической значимости. В то же время ДП существенно снижали выживаемость методики ПАПД: через 4 года лечения последняя составляла 29% в группе пациентов, которые перенесли 3 и более эпизода ДП, и была равна 50,2% в группе больных, у которых ДП отсутствовали (p < 0,02). Среди пациентов, переведенных на лечение ГД, преобладали больные с повторными ДП. Полученные данные не позволяют утверждать прямое негативное влияние ДП на выживаемость больных. Однако между фактом ДП, с одной стороны, и вероятностью развития наиболее значимой в структуре летальности кардиоваскулярной патологии, с другой стороны, выявлялась тесная корреляция. Среди больных с осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы доля пациентов, которые перенесли 3 и более эпизода перитонита, составляла 60%, в то же время среди больных, не имевших этой патологии, неоднократные перитониты зафиксированы только у 14% пациентов (р < 0,0001). Таким образом, имеются основания полагать, что перитониты, хотя и опосредованно, через повышение вероятности сердечно-сосудистой патологии, но все же влияют на выживаемость больных в условиях ПАПД. Заключение. Диализные перитониты являются наиболее частой причиной перевода больных на гемодиализ. Прямая связь между диализными перитонитами и выживаемостью больных отсутствует, однако повторные эпизоды перитонитов негативно влияют на выживаемость методики ПАПД и ассоциируются с возрастанием частоты сердечно-сосудистых осложнений.

По современным представлениям пациенты с сахарным диабетом (СД) относятся к группе высокого риска при использовании как перитонеального диализа, так и гемодиализа. Цель работы. Оценить эффективность 3-4-летнего применения ПАПД у пациентов с диабетической нефропатией (ДН) и выявить факторы риска неблагоприятного исхода лечения. Материалы и методы исследования. Проанализированы материалы наблюдений 48 пациентов с СД, начавших лечение ПАПД в ГКБ № 52 с 1995 по 2001 гг., в возрасте пациентов от 24 до 75 лет (в среднем 40,5 ± 12,7 лет). Из них у 37 больных (77%) был СД I типа, а у 11 - СД II типа. В качестве возможных факторов риска неблагоприятных исходов ПАПД рассматривались тяжесть сопутствующей патологии (по индексу коморбидности, ИК, Charlson M.E.), возраст, исходные показатели перитонеального транспорта (тест перитонеального равновесия, РЕТ) и остаточной функции почек к началу лечения (клиренс креатинина, рассчитанный по Cockcroft-Gault), а также уровни в плазме крови альбумина, холестерина, гемоглобина, мочевины, кальция, фосфора и их произведения. Об отдаленных результатах ПАПД судили по выживаемости пациентов и методики ПАПД. При анализе выживаемости методики ПАПД последняя считалась несостоятельной только в случае перевода пациента на ГД. Результаты. 3-летняя выживаемость пациентов с ДН была значимо ниже (34%), чем больных без СД (78%) (р = 0,004). При СД II типа показатели выживаемости были существенно ниже (20% через 48 мес.), чем при СД I типа (72%, р = 0,0006). Летальность при СД в целом составила 14,7/100 пациенто-лет, причем основное место в структуре летальности, как и в целом во всей группе больных, занимала кардиоваскулярная патология (КВП), доля которой составила 66,7%. Больные СД в сравнении с пациентами с ХПН недиабетической природы имели более высокие исходные показатели транспортных характеристик брюшины (ТХБ) и более низкий уровень альбумина крови (АК) (медиана 33,0 г/л (29,6; 37,0)), чем в группе пациентов без диабета (медиана 35,0 г/л (32,4; 38,0); р = 0,019). Других значимых различий исследованных параметров между больными СД и без СД выявить не удалось. В группе больных с СД повышение ИК более 4 баллов ассоциировалось с возрастанием относительного риска смерти (ОР) до 2,04 (1,1; 5,2) (р = 0,021). Возраст больного значимо влиял на исходы ПАПД: 4-летняя выживаемость пациентов с СД в возрасте 15-49 лет была значимо выше (71,3%), чем в старшей возрастной группе (20,8%, р = 0,0002). При анализе в модели Cox без включения возраста больного выявилось прогностическое значение исходной КВП. Относительный риск смерти при СД с сопутствующей КВП составил 1,73 (р = 0,016). При СД, как и при недиабетических нефропатиях, имелась четкая связь между исходной гипоальбуминемией и КВП к началу ПАПД, причем при СД, осложненном КВП, степень снижения уровня АК была максимальной (медиана 31,0 г/л (24,5; 36,0), р = 0,012). У умерших больных СД ТХБ оказались значимо выше (медиана D/Pcr 0,98 (0,80; 1,1)), чем у пациентов с благоприятным исходом (медиана D/Pcr 0,795 (0,76; 0,89), р = 0,02). Кроме того, выявилась тесная корреляция между исходным повышением ТХБ и КВП к началу ПАПД: значения D/Pcr были максимальными у пациентов с СД, осложненным КВП (0,97 (0,81; 1,2), р = 0,001). Значимого влияния на выживаемость методики ПАПД ни одного из исследованных параметров выявить не удалось. 5-летняя выживаемость методики ПАПД в группах больных СД и без диабета достоверно не различалась (44,5 и 46% соответственно; р = 0,88). Частота перитонитов в этих группах также была сопоставима: при медиане по абсолютному числу эпизодов перитонита 0 (0; 2) в группе пациентов с недиабетическими нефропатиями этот показатель составил 1/25,2 чел./мес., а у пациентов с СД - 1/21,3 чел./мес. с медианой числа перенесенных перитонитов 1 (0; 2) (р = 0,3). Заключение. У пациентов СД имеют место достоверно более низкий исходный уровень АК крови и более высокие ТХБ в сравнении с больными с недиабетическими нефропатиями. Выживаемость больных СД значимо ниже, чем больных без диабета. Факторами риска смерти больных СД являются возраст, исходная КВП и высокие ТХБ, причем между двумя последними и уровнем АК выявляется значимая корреляция. Полученные данные позволяют предполагать, что негативное влияние гипоальбуминемии в условиях ПД в значительной мере опосредованно через развитие сердечно-сосудистой патологии вследствие хронического воспаления.

По результатам оценки выживаемости в первые годы лечения перитонеальный диализ имеет преимущество перед гемодиализом, особенно, если диализ начат своевременно. В последние годы дискуссия смещается от сравнения результатов лечения разными методами к выбору оптимальной последовательности смены модальностей диализа. Мы проанализировали долгосрочные результаты лечения в трех группах пациентов: находившихся только на гемодиализе (ГД), только на перитонеальном диализе (ПД), начавших лечение гемодиализом и переведенных затем на перитонеальный диализ (ПДГД) - по данным Санкт-Петербургского регистра пациентов на заместительной почечной терапии. Четвертую группу составили пациенты, переведенные с ГД на перитонеальный диализ. В исследование были включены все пациенты, начавшие лечение с 1995 г. - года начала использования перитонеального диализа в Санкт-Петербурге, 729 пациентов начали лечение с ГД, 327 - с ПД. Длительность лечения (включая продолжающих наблюдение пациентов) составила (медиана и (25-я и 75-я персентиль), число пациентов): только на ГД - 34 (13-69 мес.), n = 695; только на ПД - 23 (11-42 мес.), n = 207; ПДГД - 55 (36-80 мес.), n = 114; ГДПД - 48 (20-82 мес.), n = 24; при этом длительность ПД в третей группе до перевода на ГД составила 25 (9-42 мес.), после чего длительность ГД составила 28 (10-43); длительность ГД в четвертой группе до перевода на ПД составила 18 (1-31 мес.), после чего длительность ПД составила 18 (8-46 мес.). В ряде публикаций, как и предыдущем анализе нашего регистра, показано преимущество начала заместительной почечной терапии с ПД с последующим переводом на ГД по сравнению с обеими модальностями диализа, используемыми изолированно. Это преимущество сохраняется на протяжении более 8 лет (LR = 4,2, p = 0,04). В других работах такое преимущество не выявляется, а начальный эффект объясняется «преждевременным» приемом на диализ. Возможно, противоречия объясняются составом больных. Мы разделили пациентов из регистра на пять групп диагнозов: первая объединила пиелонефриты, поликистоз, мочекаменную болезнь, аномалии развития почек (n = 185); вторая - хронические гломерулонефриты, не всегда достаточно подтвержденные (n = 636); третья - гипертоническая болезнь и болезнь крупных сосудов (n = 29); четвертая - сахарный диабет (n = 74); пятая - системные и гематологические заболевания (n = 43). Выживаемость в группах существенно разнилась (χ2 = 39, p < 0,0001) и была минимальной в каждой группе. В каждой группе диагнозов мы сравнили выживаемость в подгруппах ГД, ПД и ПДГД. В первой (p = 0,008), второй (p = 0,05) и пятой (p = 0,05) группах ГД имел преимущество перед изолированным применением ПД. Во второй, третей и пятой группах вариант ПДГД имел преимущество как перед ПД, так и перед ГД, применявшимися изолированно. Напротив, в группах первой и четвертой варианты ГД и ПДГД не имели преимуществ друг перед другом, по крайней мере, на протяжении 8 лет. Структура летальности в группах ГД и ПДГД не различалась (χ2 = 3,8, p > 0,2), сердечно-сосудистая патология стала причиной смерти в 46 и 41% случаев соответственно. В группах ГД, ПД и ПДГД не различались: возраст при начале заместительной терапии (44 ± 14, 50 ± 14 и 46 ± 11 лет); исходная функция почек (СКФ = 6 ± 3, 7 ± 5 и 6 ± 3 мл/мин.). Исходный уровень креатинина был ниже только в группе ПД (0,96 ± 0,38, 0,74 ± 0,30 и 0,90 ± 0,34 ммоль/л), что, вероятно, отражало меньшую массу тела в этой группе. Возможно, невысокая креатининемия при низкой массе тела и служила основанием для более продолжительного сохранения пациента в программе перитонеального диализа и отказе от более раннего перевода на ГД. Распределение по полу в группах ГД и ПДГД не различалось (в обеих - 60% мужчин и 40% женщин), а в группе ПД доля женщин составила 54% (p < 0,001), в то время как среди принятых на ПД мужчины составляли большинство (53%). Наблюдается тенденция к более быстрому выбыванию мужчин из программы, хотя это смещение и не достигло статистической значимости (p = 0,07). Неясно, в какой мере это различие обусловлено летальностью (разделение кривых выживаемости в группе ПД хоть и было достоверным, но начиналось с 5-го года лечения, когда пациентов было относительно немного) или несостоятельностью методики («выживаемость» методики не различалась у мужчин и женщин в группе ПДГД). Таким образом, выявленные различия в эффективности интегративного подхода к выбору методов заместительной терапии в группах пациентов с различными диагнозами ничем другим, кроме основного заболевания, объяснить не удалось. Эффект проявился при заболеваниях с относительно быстрым снижением остаточной функции почек. Параллельный ход кривых выживаемости в каждой из групп диагнозов позволяет предположить, что в группе ПДГД полноценно был использован ресурс протективного эффекта перитонеального диализа на остаточную функцию почек, а своевременный перевод на ГД отсрочил наступление неблагоприятных исходов. Такое временное смещение может достигать 4 лет и быть особенно выраженным при гломерулонефритах, артериальной гипертензии и системных заболеваниях. Выявление действенных критериев для оптимизации выбора метода заместительной терапии и сроков перевода пациентов с одного на другой остается актуальной задачей.

Состояние нутриционного статуса пациентов в значительной мере определяет исходы заместительной почечной терапии и перитонеального диализа в особенности. В одномоментном исследовании мы проанализировали влияние числа перенесенных перитонитов на антропометрические и биохимические показатели нутриционного статуса и связь этих показателей с уровнем С-реактивного белка (СРБ). Из продолжающих лечение перитонеальным диализом 67 обследованных пациентов со сроком лечения от 2 до 84 мес. (медиана - 20 мес., интерквартильный размах (ИР) - 12-42 мес.) не переносили ни одного эпизода перитонита 26 человек, остальные перенесли от 1 до 4 эпизодов. Толщина кожно-жировой складки над трицепсом не различалась у пациентов без перитонитов и перенесших один эпизод (15 ± 6 и 16 ± 7 мм, p > 0,1), но значимо отличалась у пациентов, перенесших не более одного эпизода и два и более (15 ± 5 и 19 ± 7 мм, p = 0,047). Тенденция к более высоким значениям индекса массы тела (ИМТ) в группе с одним перитонитом не достигала статистической значимости (25,4 ± 4,2 v. 22,9 ± 3,2 кг/м2, p = 0,08), но при неоднократных перитонитах ИМТ достоверно превышал значение в группе с не более чем одним перитонитом (23,4 ± 3,1 v. 27,5 ± 4,2 кг/м2, p < 0,01). В отличие от приведенных параметров, характеризующих преимущественно жировой обмен, показатели белкового компонента нутриционного статуса ухудшались с ростом числа перенесенных перитонитов. Получены более низкие значения окружности мышц плеча (омп) и площадь сечения мышц плеча (пмп) (в дисперсионном анализе F = 8,1, p = 0,02). У пациентов, перенесших хотя бы один эпизод перитонита, уровень альбумина был ниже, чем у пациентов без перитонитов (37,4 ± 2,9 v. 39,2 ± 2,4 г/л, p = 0,02). Уровень СРБ был связан лишь с содержанием альбумина (коэф. корреляции Спирмена 0,31, p < 0,05). Зафиксировано негативное влияние перенесенных перитонитов на нутриционный статус пациентов. Ухудшение параметров белкового обмена, не все из которых связаны с маркером воспалительной реакции, при тенденции к увеличению жировых отложений (вероятно, связанных с всасыванием глюкозы) позволяют предположить, что механизмом влияния перитонитов на нутриционный статус является увеличение проницаемости брюшины, которое в одномоментном исследовании продемонстрировать не удалось.

Диализные перитониты являются одной из важнейших причин вынужденного прекращения перитонеального диализа и ухудшают прогноз и качество жизни пациентов. Среди факторов, способствующих их возникновению, существенное значение могут иметь демографические показатели и условия жизни и работы пациентов, которые необходимо учитывать в процессе обучения пациентов и контроля за правильностью проведения процедуры, где роль медицинской сестры является центральной. Известно, что наибольшая частота перитонитов наблюдается в течение первого года лечения. Мы проанализировали время появления первого эпизода перитонита и «выживаемость» без перитонитов у пациентов в одном диализном центре, где постоянное лечение получают одновременно 65 человек. В пилотное исследование были включены 40 пациентов, перенесшие хотя бы один эпизод перитонита за период 2000-2005 годы; в этот период частота перитонитов составила более 20 месяцев лечения на 1 эпизод перитонита. Диализные перитониты неравномерно распределяются по дням недели и по месяцам в году. Наибольшее число перитонитов пришлось на март и ноябрь. Возможно, это совпадает с пиком ОРВИ. Частота диализных перитонитов в выходные дни имеет минимальное значение. Возникшее предположение, что пациенты просто не обращаются в выходные дни в диализный центр, а переносят визит на понедельник, не нашло подтверждения при анализе историй болезни: время от возникновения первых симптомов до обращения в центр было одинаковым в понедельник и другие дни недели. По-видимому, существуют какие-то субъективные временные факторы, связанные с поведением больного, на которые можно воздействовать для снижения частоты диализных перитонитов. «Выживаемость» метода без эпизодов диализного перитонита была одинаковой у мужчин и женщин. Хотя процесс обучения и освоения методики перитонеального диализа протекает различно у мужчин и женщин, эти различия или не оказывают влияния на риск развития диализного перитонита, или компенсируются другими факторами. Существенным фактором риска развития диализных перитонитов являются бытовые условия, в которых производятся процедуры обмена растворов: для проживающих в однокомнатной или коммунальной квартире риск выше (LR = 6,12, p = 0,05). Другим бытовым фактором может оказаться содержание в квартире домашних животных. Наличие одного животного не оказывает влияние на риск возникновения перитонита, однако увеличение их числа является уже несомненным фактором риска (LR = 12,1, p < 0,001). Не выявлено влияния числа детей в семье на риск развития диализного перитонита. Возможно, здесь имеются разнонаправленные влияния (старшие - младшие дети; совместное - раздельное проживание), и вопрос требует дальнейшего изучения. Не влияла также и удаленность места жительства больного от диализного центра (выраженная во времени в пути до центра). Существенно различается риск развития перитонита у пациентов, занятых разным трудом (LR = 7,98, p = 0,02). Самый высокий риск имеют пациенты, занятые на управленческих должностях. По-видимому, значение здесь имеют не сами условия труда, а отношение к обучению и освоению метода. Пациенты, занятые технической или механической работой имеют даже меньший риск, чем неработающие. Наименьший риск имеют гуманитарии, в частности, медицинские работники. Несколько меньшее влияние на «выживаемость» без перитонита имеет уровень образования (LR = 5,24, p = 0,06); высшее образование связано с худшими результатами. Существенным фактором риска развития перитонита является склонность к ОРВИ (LR = 9,61, p = 0,002). Важным фактором (LR = 7,98, p = 0,02) является семейное положение, что еще раз подчеркивает значимость поддержки пациента его близкими, а также необходимость тесного взаимодействия медицинского персонала отделения диализа с родственниками и близкими пациента. Учет выявленных закономерностей в процессе обучения и контроля за ходом лечения может снизить частоту перитонитов и улучшить исходы лечения.

Весь раздел в формате PDF

В настоящее время в силу значительного дефицита донорских органов в России возросла тенденция к использованию почек от живых родственных доноров (ЖРД). Уже более семи лет в НИИТиИО осуществляется программа родственной трансплантации. Их доля, составляет более 60% от общего числа трансплантаций. Таким образом, частично решается проблема жесткой нехватки донорских органов. Важно отметить, что результаты родственной трансплантации превосходят результат трансплантации от трупного донора. Результаты трансплантации почки от ЖРД находятся под влиянием многих факторов, которые взаимодействуют в комплексе. Эти факторы могут быть разделены на иммунные и неиммунные. В свою очередь иммунные параметры можно разделить на следующие: HLA-несовместимость, степень родства, уровень предсуществующих антител, а неиммунные - характеристики донора и реципиента: возраст, индекс массы тела (ИМТ), пол и исходная масса действующих нефронов (МДН) у донора, срок консервации трансплантата. Поскольку родственная трансплантация почки - относительно избирательная процедура многие из этих неиммунных факторов могут контролироваться и в какой-то степени корригироваться. МДН у донора имеет определенное значение в функции трансплантата в силу весовых соотношений: донор-реципиент. Таким образом, принимая во внимание вышесказанное, можно предположить, что все эти факторы предопределяют функцию трансплантата у реципиента и влияют на его выживаемость. Становится очевидным, что подход к выбору донора должен быть достаточно продуманным. В трансплантационных центрах существуют базисные принципы при оценке выбора донора, отличающиеся в небольших деталях. Прежде всего, качество, а именно характер и скорость восстановления функции, являются одним из важнейших в отношении результата трансплантации. Расчетный клиренс креатинина является более точным параметром для определения почечной функции, чем уровень сывороточного креатинина, поскольку при расчете учитывается возраст, вес, пол. Исходная недостаточность МДН донорского органа, не соответствующая массе тела или метаболическим потребностям реципиента, ведет к возникновению так называемых процессов гемодинамической адаптации, что, в свою очередь, приводит к структурным, а главное функциональным изменениям всех клеточных элементов нефрона. D.W. Gjertston (2001 г.) в своих работах отметил, что вышеобозначенные неиммунные предтрансплантационные факторы не влияют на однолетнюю выживаемость почечного трансплантата и, напротив, играют роль в пятилетней выживаемости трансплантата. Такие параметры, как основное заболевание реципиента, ИМТ, раса и возраст донора и соответствие HLA были существенны, но их воздействие на многолетнюю выживаемость меньше, чем у трупной. Отсюда можно сделать вывод, что при использовании родственных трансплантатов (против трупной) возможна, в какой-то мере, коррекция неиммунных факторов, что позволит несколько улучшить ее результаты. F. Кouli и др. (2001 г.) независимо описал, что все перечисленные параметры имеют большое влияние на клиренс креатинина у реципиента после трансплантации, указывая, что возраст донора имеет существенное значение. Анализ почечной функции, таким образом, может оказаться чувствительным индикатором, чтобы внести некоторые изменения в протоколах трансплантации. Ко всему вышесказанному необходимо также добавить, что результат трансплантации зависит от времени холодовой ишемии, которое при родственной трансплантации короче, что может нести определенную выгоду при использовании трансплантатов от родственных доноров пограничного возраста. Несомненно, что все перечисленные факторы хорошо известны как факторы риска в трансплантации почки и могут влиять на функцию трансплантата. C. Zapletal, M.W. Lorenz, G. Woeste в 2004 г. была разработана и предложена расчетная формула клиренса креатинина у реципиента как предиктора функции трансплантата: ClCre реципиента = 52 - 0,26 × ClCre трансплантата - 1,4 × возраст реципиента + 3,1 × ИМТ реципиента - 28 × степень родства ClCre трансплантата = ClCre донора Х% вклад трансплантата (результат сцинтиграфии)/100% Ориентируясь на данную формулу, возможно предугадать ранние осложнения в ближайшем послеоперационнном периоде. К тому же, если уровень клиренса креатинина, определяемого по формуле, выше, чем полученный, нельзя исключить каких-либо хирургических, урологических осложнений, а при исключении таковых - иммунологические, связанные, соответственно, с иммунными факторами. Обсуждается опыт использования этого расчетного показателя в 30 наблюдениях.

Больная М., 10 лет (вес 27 кг), поступила в нефрологическое отделение ГУЗ КОКБ с диагнозом ХПН II на фоне кистозной дисплазии почек. Ребенок от молодых родителей. Беременность 9, протекала на фоне раннего гестоза. В семье среди родственников единичные случаи нефроурологических диагнозов, однако, известно, что среди обследованных родственников по УЗИ кистозной патологии почек обнаружено не было. С 8 лет появились жалобы на болевой синдром в нижних конечностях и их вальгусную деформацию. На момент госпитализации в отделение клинико-параклинический симптомокомплекс был представлен: синдромом интоксикации; ренальной остеодистрофией; гипертензионным синдромом; тяжелой анемией (Hb 57 г/л); нарушением электролитного баланса (Са - 1,9; Р - 1,9; К - 6,3 ммоль/л); азотемией (мочевина 17-29 ммоль/л, креатинин 314-540 мкмоль/л); декомпенсированным метаболическим ацидозом (рН - 7,1; ВЕ - 14,2; SВ - 12,3 ммоль/л); СКФ - 26,2 мл/мин; снижением удельного веса 1002-1007; бактериурией (E. cоli 100 тыс. КОЕ/мл). В отделении нефрологии проводилась предоперационная подготовка, больная получала адекватную консервативную терапию: диета с ограничением белка 0,7-1,0 г/кг/сут; кетостерил; сочетание двух диоксиметаболитов витамина D (1,25/ОН)2 D3 и 24,24 (ОН)2 D3; карбонат Са; бикарбонат Na; комплекс витаминов; препараты железа; норваск; эпокрин; амоксилав. Наличие ХПН и прогрессирование процесса явилось основанием для трансплантации (ТП) почки. Родственная трансплантация оказалась невозможной (мать не подходила в качестве донора по медицинским показаниям, отец - по социальным). В связи с этим 18.02.05 была выполнена аллотрансплантация трупной почки. Особенностью хирургического этапа было наличие у донорской почки добавочной артерии к нижнему полюсу почки, отходящей от аорты самостоятельным стволом. Для уменьшения размера артериальной площадки и минимизации и без того имеющейся разницы в диаметре сосудов, на этапе обработки трансплантата выполнена сосудистая реконструкция с вшиванием ствола дополнительной артерии в ствол основной почечной артерии. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Функция трансплантированной почки первичная, удовлетворительная. В качестве индукционной иммуносупрессии использовался симулект (20 мг в день операции и на 40-е сутки) и солу-медрол интраоперационно в дозе мг/м2. Первые 2 суток после операции больная находилась на монотерапии солу-медролом. С третьих суток пациентка получала трехкомпонентную схему иммуносупрессии: были добавлены Сандиммун неорал 10 мг/кг и селлсепт 500 мг/2 раза в сутки, солу-медрол был заменен таблетированным преднизолоном (в дозе 60 мг/м2). В дальнейшем доза преднизолона постепенно снижалась до 15 мг/м2 к концу второго месяца. Доза сандиммуна корригировалась по концентрации препарата в крови и снижалась до 150 мг/сут к концу шестой недели от ТП (с концентрацией в крови через 2 часа после приема - 750 нг/мл). Ни одного острого криза отторжения у больной не было. На 10-е сутки после операции проводилась биопсия трансплантированной почки - признаки отторжения отсутствовали. Одновременно проводилась коррекция артериальной гипертензии, нарушений фосфорно-кальциевого обмена. Анемический синдром потребовал продолжения введения эпокрина в течение 2 недель после операции (2 тыс. ед./3 раза в неделю), однако в дальнейшем, по мере полного восстановления функции трансплантата, эпокрин был отменен. К 7-м суткам после ТП уровень креатинина понизился до 0,13 ммоль/л, но сохранялся высокий уровень мочевины до 27 мл/л, который стал постепенно снижаться к концу 2-й недели. Артериальная гипертензия и нарушения фосфорно-кальциевого обмена полностью купированы к концу первого месяца после ТП. Больная выписана на 42-е сутки после операции в хорошем состоянии с хорошо функционирующим трансплантатом. Анализы при выписке: о. белок - 68 г/л; креатинин - 0,09; мочевина - 9,5; К - 4,3; Na - 145; Р - 1,2; Са - 2,5 ммоль/л; общий анализ мочи - удельный вес 1012; белок - отриц.; сахар - отриц.; СКФ - 92 мл/мин. В настоящее время девочка находится под наблюдением детского нефролога и специалистов нашего Центра. Срок катамнеза к настоящему моменту составляет 3 мес., состояние пациентки удовлетворительное. Мы полагаем, что у детей возможно проведение додиализной ТП трупной почки.

С целью более эффективного прогнозирования исходов трансплантаций почек нами проанализированы частота развития и особенности клинического течения острой почечной недостаточности (ОПН) после 135 пересадок, выполненных в Донецком трансплантационном центре с января 1999 г. по апрель 2005 г. Установлено следующее: 1. У 96 (71,1%) больных после включения почечного трансплантата в кровоток отмечалась полиурия с увеличением суточного диуреза в отдельных случаях до 25 литров. Начальный период ОПН и стадию олигоанурии пересаженная почка переживала в организме донора и на этапе консервации. 2. У реципиентов отсутствовала обычная для начала острой циркуляторной нефропатии клиническая картина шока и доминировали признаки хронической почечной недостаточности, пролонгированной программным гемодиализом. 3. У 30 (22,2%) больных имела место отсроченная функция трансплантата, причем в 10 случаях отмечена анурия, в 11 случаях - олигурия, в 6 случаях - нормурия, в 3 случаях - олигоанурия после нескольких суток полиурии. Максимальная длительность анурии с полным восстановлением функции трансплантата составила 45 суток. Одним из возможных типов восстановления является отсутствие стадии полиурии при постепенно возрастающей концентрации мочевины и креатинина в моче. Если при нормурии отсутствовала адекватная реакция на фуросемид, то последующая продолжительность отсроченной функции трансплантата составляла не менее 3-5 суток. 4. У 9 (6,7%) больных имел место первично нефункционирующий трансплантат. При отсутствии функции почечного трансплантата остаточная функция собственных почек также прекращалась. 5. Сравнение значимости ишемии, иммунного конфликта, тромбоза сосудов трансплантата, инфекционных и лекарственных осложнений позволяет считать ишемию ведущей причиной (69,2%) дисфункции почечного трансплантата в раннем послеоперационном периоде (табл.). 6. Наиболее достоверным клиническим признаком тромбоза сосудов трансплантата, лекарственной передозировки и особенно отторжения или инфекционных осложнений на фоне олигоанурии, была выраженная интоксикация, не купируемая гемодиализом. Таким образом, острая почечная недостаточность трансплантата после пересадки почки имела место у всех больных. Установление причины и прогнозирование клинического течения ОПН, в том числе на основании ретроспективной интерпретации схожих клинических ситуаций, позволяет обоснованно планировать лечебную программу.