Последние десятилетия отмечены возрастающим интересом исследователей к широкому кругу заболеваний, в основе прогрессирования которых лежат механизмы сосудистого повреждения. Он включает в себя атеросклероз, гипертоническую болезнь, сахарный диабет, системные васкулиты. В конце XX в. в этот круг вошел описанный G.R.V. Hughes антифосфолипидный синдром (АФС) - симптомокомплекс, проявляющийся венозными и/или артериальными тромбозами, привычным невынашиванием беременности и тромбоцитопенией, которые сочетаются с гиперпродукцией антител к фосфолипидам (АФЛ) [50, 54, 55]. По современным представлениям последние обуславливают развитие гиперкоагуляционного состояния свертывающей системы крови (аутоиммунной тромбофилии), реализующегося тромбообразованием в сосудах как крупного, так и малого калибра, что может приводить к развитию полиорганной ишемии, а иногда и полиорганной недостаточности

Нефротический синдром (НС), объединяющий гетерогенную группу гломерулярных заболеваний, является одной из актуальных проблем детской нефрологии. Заболеваемость первичным НС составляет 2-13 случаев на 100 000 детей в возрасте до 10 лет [1]. Постоянное увеличение числа нефротических больных, прогрессирующих до стадии терминальной почечной недостаточности (ТПН) и нуждающихся в заместительной почечной терапии - лечении хроническим или перитонеальным диализом - или в трансплантации почки [2], убеждает в необходимости включения проблемы НС в список приоритетных исследований в нефрологии.

Почечный кровоток является одним из важнейших участков системы кровообращения, поскольку функционирование почек непосредственно зависит от уровня циркуляции. В почке выделяют два структурно-функциональных круга кровообращения: большой (кортикальный) и малый (юкстамедуллярный). Корковое вещество в норме получает 80% крови, протекающей через почку, и лишь около 20% крови поступает в юкстамедуллярную часть коркового вещества. Юкстамедуллярная система составляет около 10% от общего числа нефронов. Их выносящие артериолы имеют больший диаметр, чем приносящие, не распадаются на капилляры, а образуют сеть прямых сосудов, которые идут в направлении медуллярного сосочка. Выносящие артериолы анастомозируют между собой и с венами, а в пирамидах они связаны с широкопетлистыми артериовенозными сплетениями. Кроме того, в этих клубочках приносящие и выносящие артериолы могут анастомозировать между собой. В физиологических условиях основной кровоток (85-90%) идет по кортикальному пути, остальной - по юкстамедуллярному пути

Целью исследования является уточнение связи между сопряженными с уремией отклонениями гомеостаза и структурно-функциональными изменениями миокарда левого желудочка по мере прогрессирующего снижения функции почек. Обследовано 115 больных (46 мужчин и 69 женщин) с ХПН в исходе нефропатии недиабетической этиологии в возрасте от 18 до 55 лет (средний возраст 43,3 ± 11,3 года). Клиренс креатинина (Ссr) составлял 24 ± 15 мл/мин. Гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) диагностировали при индексе массы миокарда (ИММЛЖ) ≥134 г/м2 у мужчин и ≥110 г/м2 у женщин. При скорости клубочковой фильтрации (СКФ) 60-30 мл/мин ГЛЖ выявлена у 31% больных и у 62% - при СКФ от 15 до 29 мл/мин. Нарастанию частоты ГЛЖ сопутствовало появление анемии, гиперфосфатемии, гипокальциемии, увеличение произведения кальция и фосфора (Са × Р). На этой стадии ИММЛЖ в сравнении с ИММЛЖ предыдущей группы увеличивается со 104 до 136 г/м2 (р < 0,001). На преддиализной стадии ХПН (СКФ менее 15 мл/мин) ГЛЖ развивается в 78% случаев. Эта стадия ХПН характеризуется присоединением хронического воспаления на фоне других, длительно существующих факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Активность неспецифического воспаления в проведенном исследовании характеризуется повышением уровня С-реактивного белка (СРБ) (р < 0,001) на фоне снижения альбумина (р < 0,001). Выявлена корреляция концентрации СРБ с ИММЛЖ (r = 0,594, р = 0,008). При многофакторном регрессионном анализе выявлены (R2 = 0,429) независимые предикторы ГЛЖ - систолическое АД, общий кальций крови, возраст, СРБ.

С целью скринингового выявления патологии почек и ее зависимости от приема анальгетиков (А) и нестероидных противовоспалительных средств (НСПВП) были обследованы 1446 пациентов (690 мужчин, средний возраст 50 лет; 756 женщин, средний возраст 45 лет) различных отделений многопрофильной больницы, исключая нефрологическое и урологическое. На первом этапе скрининга анализировали данные общего анализа мочи (ОАМ) и биохимического анализа крови по историям болезни. На втором этапе анализировали анамнестические данные об употреблении А и НСПВП (вид лекарственного препарата, доза, кратность, продолжительность). На третьем этапе проводили математическую обработку данных. Патология ОАМ была выявлена у 24,3% (n = 351), т. е. у каждого четвертого больного, снижение почечных функций (ПФ) - у 12,8% (n = 185) пациентов. 649 человек (44,9%) принимали эти лекарственные препараты в анамнезе, 797 (контрольная группа, 55,1%) - их не употребляли. Вероятность обнаружения патологии ОАМ и снижения ПФ в группах, принимающих А, НСПВП и особенно и А, и НСПВП (в том числе: анальгин, фенацетин, диклофенак), была достоверно выше, чем в контрольной группе. Найдена положительная корреляция выраженности патологии ОАМ и снижения ПФ с дозами препаратов.

Целью исследования явилось изучение водного баланса у больных на заместительной почечной терапии (ЗПТ) и влияние его нарушений на состояние сердечно-сосудистой системы. Для контроля водного баланса использовалась сегментарная импедансометрия (СИМ), с помощью которой определяли объемы жидкостных секторов организма, оценивали региональное распределение жидкости, а также проводили динамическое наблюдение за изменением водного баланса. 39,5% больных находились в состоянии гипергидратации, наибольший избыток внеклеточной жидкости (ВЖ) наблюдался у пациентов на перитонеальном диализе (ПД). Цифры АД прямо коррелировали с объемом внеклеточной жидкости (ВКЖ) (r = 0,8, p < 0,05). Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) диагностирована у всех пациентов с гипергидратацией и повышенным АД, достоверной разницы между массой миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и индексом массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) у больных на гемодиализе (ГД) и ПД выявлено не было. Выявлено возрастание ИММЛЖ при увеличении длительности лечения гемодиализом. У пациентов на ПД наиболее высокий ИММЛЖ отмечен в первые 6 мес. лечения; в течение первых двух лет лечения ИММЛЖ уменьшался, в дальнейшем отмечена тенденция к возрастанию ИММЛЖ. Изменяя объем ультрафильтрации согласно данным СИМ, удалось добиться лучшего контроля АД у больных с АГ, снижения частоты эпизодов гипотонии. Таким образом, использование СИМ для контроля водного баланса позволяет поддерживать «сухой вес», что способствует уменьшению количества сердечно-сосудистых осложнений.

21 ребенок с фокально-сегментарным гломерулосклерозом (ФСГС) в возрасте от 1,5 до 16 лет получал терапию циклоспорином А (ЦсА) в средней дозе 4-5 мг/кг в сочетании с преднизолоном 1-1,5 мг/кг/48 ч. Для индукции ремиссии у 14 больных проводилась пульс-терапия метилпреднизолоном 30 мг/кг № 3-9. Через 6 мес. терапии циклоспорином А у 38% больных (8 детей) была констатирована полная клинико-лабораторная ремиссия стероид-резистентного нефротического синдрома (СРНС), частичная ремиссия - у 24% (5 больных), уменьшение активности отмечено в 10% случаев (2 больных), сохранение активности СРНС - в 28% (6 пациентов). У одного больного в связи с нарастанием гиперазотемии ЦсА был отменен через 6 мес. терапии. Через год терапии ЦсА полная ремиссия СРНС была отмечена в 55% случаев (11 детей), частичная - в 20% (4 больных), уменьшение активности констатировано в 5% случаев (1 ребенок), отсутствие эффекта от терапии - в 20% (4 больных). В 59% случаев при достижении ремиссии СРНС на фоне терапии ЦсА была снижена доза или полностью отменена терапия стероидами. У 5 из 8 больных, находящихся под наблюдением, через 1,5 года от начала терапии ЦсА проведена повторная нефробиопсия. Признаки тубулоинтерстициальной токсичности выявлены в одном случае, в связи с чем доза ЦсА была снижена вдвое. Пятеро больных находились на терапии ЦсА в терапевтической дозе в течение 2 лет. В одном случае отмечено нарастание уровня креатинина крови, что потребовало снижения дозы ЦсА с 4 до 2 мг/кг. Таким образом, в 75% случаев ФСГС отмечено достижение полной или частичной клинико-лабораторной ремиссии СРНС через год терапии ЦсА.

У 56 женщин с удовлетворительной функцией пересаженной почки в сроки 47 ± 35 мес. после аллотрансплантации трупной почки (АТП) на фоне трехкомпонентной иммуносупрессивной терапии исследованы биохимические маркеры формирования и резорбции кости, паратиреоидный гормон (ПТГ) и минеральная плотность кости (МПК) позвоночника и бедра. У 24 из них (у 15 в пременопаузе и у 9 в постменопаузе), кроме того, исследованы тестостерон, эстрадиол, глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ), остеопротегерин (ОПГ) и инсулиноподобный фактор роста-1 (ИФР-1). Нарушения костного обмена (сочетание ускорения резорбции с нормальным или умеренно сниженным формированием кости), потери МПК бедра, снижение общего и свободного тестостерона, ГСПГ и ИФР-1 выражены в одинаковой степени у женщин в пре- и постменопаузе. Потери МПК позвоночника у женщин в постменопаузе более значительны и сочетаются со снижением эндогенного эстрадиола (в отличие от женщин в пременопаузе) и с более выраженным повышением ПТГ и ОПГ. Предикторами потерь МПК позвоночника у женщин являются ПТГ и ГСПГ (отрицательные корреляции) и свободный эстрадиол (прямая корреляция), а предикторами потерь МПК бедра, помимо ПТГ и ГСПГ, - общий и свободный тестостерон (прямые корреляции).

Проблема лечения и снижения темпов прогрессирования хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов, находящихся на программном гемодиализе, является одной из самых актуальных на современном этапе заместительной почечной терапии. В статье проведен анализ положительного эффекта длительного приема карведилола у 27 больных с ХСН нашего отделения. Улучшение основных параметров гемодинамики, клинической картины и качества жизни обследуемых пациентов позволяет сделать вывод о необходимости использования β-блокаторов в комплексной терапии ХСН.

Обследовано 102 реципиента аллотрансплантированной почки (АТП) с признаками хронического отторжения трансплантата (ХОТ), получавших 3-компонентную (циклоспорин А, азатиоприн и преднизолон - группа 1) и 2-компонентную (азатиоприн и преднизолон - группа 2) иммуносупрессию. При 3-компонентной иммуносупрессии гомеостаз кальция (Са) и магния (Mg) был сохранным у всех больных, а неорганического фосфора (Pi) - у 84% больных. При 2-компонентной иммуносупрессии гомеостаз Са, Mg и Pi был сохранным у 79,2, 42,9 и 64,9% соответственно. Нарушение гомеостаза в группе 1 характеризовалось только гиперфосфатемией, а в группе 2 - как гипер-, так и гипофосфатемией в 25 и 10% наблюдений, кальциемией - в 13 и 8% и магниемией - в 40 и 17% наблюдений соответственно. Реабсорбция Ca на фоне 3-компонентной иммуносупрессии была нормальной при сниженной градиентной и усиленной активной его реабсорбции. На фоне 2-компонентной иммуносупрессии реабсорбция Са была снижена, поскольку усиление активной его реабсорбции в этой группе не компенсировало снижения реабсорбции градиентной. Реабсорбция Mg при хроническом отторжении трансплантата (ХОТ) оказалась сниженной за счет снижения активной его реабсорбции. Реабсорбция Pi была снижена при ХОТ. Гиперпаратиреоз (ГПТ) не оказал достоверного влияния на реабсорбцию Са, Mg и Pi. Снижение активной реабсорбции Mg оказалось специфичным для ХОТ.

Целью нашего исследования было определение распространения различных генотипов полиморфного маркера R229Q (G755A) гена подоцина (NPHS2) у детей с нефротическим синдромом. Генетический полиморфизм G755A исследован у 86 детей с нефротическим синдромом с минимальными изменениями (НСМИ) и 29 больных фокально-сегментарным гломерулосклерозом (ФСГС). Группа контроля состояла из 80 человек без заболеваний почек. В результате проведенного обследования нами выявлена высокая ассоциация гетерозиготного генотипа GA с ФСГС. Причем в группе больных, манифестация ФСГС у которых отмечалась в возрасте 1-6 лет, установлено достоверное в сравнении с детьми, дебют заболевания которых наблюдался в школьный период, повышение доли гетерозиготного генотипа GA. Не установлена связь полиморфного маркера R229Q с НСМИ. Однако у детей с манифестацией НСМИ в возрасте 7-15 лет частота генотипа GA была достоверно выше в сравнении с контрольной группой.

История последних 100 лет изучения инфекций мочевой системы (ИМС) у детей подтверждает актуальность этой проблемы. В начале XX в. известный немецкий педиатр Вальтер Бирк сформулировал тезис о том, что эти заболевания имеют существенные различия у детей раннего и старшего возраста, их частота у девочек в 10 раз превышает таковую у мальчиков и в этиологии абсолютно доминирует E. coli. В. Бирк указывал на тот факт, что анатомические особенности мочеполовых органов девочек не могут служить единственной причиной такого преобладания. Однако в последующие годы эта точка зрения не получила убедительного опровержения или подтверждения. Другой постулат В. Бирка - о возможности излечения от «хронического гноетечения» за счет воздействия природных оздоравливающих факторов - также не получил должного развития, так как в последующем появились и совершенствовались высокоэффективные антибактериальные средства. Проведенные нами клинические и экспериментальные исследования показали, что многие положения начала прошлого века сохраняются, но произошли и существенные изменения в этиологии, наметилась отчетливая тенденция большего прироста частоты ИМС у мальчиков. В экспериментальных исследованиях показана роль универсального механизма инфицирования органов мочевой системы.

Врожденный нефротический синдром (ВНС) развивается в первые 3 мес. жизни, представляет собой клинически и морфологически неоднородную группу заболеваний, может быть первичным и вторичным [6]. По мнению Л.П. Рой (L.P. Roy) [5], существуют 2 четко отличающиеся формы - финский тип и диффузный мезангиальный склероз. Учитывая массивную потерю белка, прогноз в обоих случаях неблагоприятный. В то же время имеются заболевания «со сходным течением» и отличающимся прогнозом. Состояние некоторых пациентов на протяжении многих лет остается удовлетворительным. В связи с многообразием причин ВНС имеются определенные дифференциально-диагностические трудности его верификации. Цель сообщения - обобщить наш опыт в наблюдении детей с ВНС. В течение последних лет мы наблюдали 4 детей, у которых развитие типичного симптомокомплекса нефротического синдрома различной природы отмечено с первых недель и месяцев жизни (табл.).