В настоящее время известно несколько вирусов гепатита (A, B, C, D, E, G и др.), и число открытых вирусов продолжает расти. Однако в клинической трансплантологии наибольшее значение имеют 2 вируса: вирус гепатита B (HBV) и вирус гепатита C (HCV). В нашей стране распространенность вирусных гепатитов среди пациентов диализных центров и реципиентов почечного трансплантата достаточно высока [2, 3].

У 123 детей 3-14 лет с хроническим пиелонефритом и пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) определяли в динамике суточную экскрецию с мочой интерлейкинов - ИЛ-8, ИЛ-10 и фактора некроза опухоли α (ФНО-α). Больные были распределены на 3 группы. В первую вошли дети с хроническим вторичным пиелонефритом и ПМР без рентгенологических и ультразвуковых признаков нефросклероза. 2-ю группу составили пациенты с эхографическими признаками рефлюкс-нефропатии. В 3-ю группу были объединены дети с рентгенологическими проявлениями нефросклероза. Пациенты с хроническим пиелонефритом без нарушения уродинамики составили группу сравнения. В результате у всех больных отмечалось значительное повышение экскреции с мочой ИЛ-8, ИЛ-10 и ФНО-α по сравнению контролем (p < 0,05) и умеренное нарастание концентрации ИЛ-8 и ФНО-α в суточной моче через 6 месяцев после первого исследования, независимо от наличия или отсутствия эхографических и рентгенологических признаков формирования РН. При этом у больных с рентгенологическими и ультразвуковыми признаками РН отмечалось однотипное достоверное (p < 0,05) снижение концентрации ИЛ-10 в суточной моче, в то время как у пациентов 1-й группы экскреция его значительно возрастала. Таким образом, однонаправленное выраженное снижение суточной экскреции с мочой противовоспалительного ИЛ-10 у больных 2-й и 3-й групп при отсутствии существенных изменений ИЛ-8 и повышении содержания в моче ФНО-α у детей с эхографическими признаками поражения почек может свидетельствовать о формировании очагов инфильтрации в почечной паренхиме с последующим склерозированием и может быть использовано в качестве раннего диагностического критерия развития рефлюкс-нефропатии при пузырно-мочеточниковом рефлюксе.

Целью настоящего исследования явилось изучение роли цитокинов (интерлейкинов - ИЛ-1α и -β, фактора некроза опухолей α - ФНО-α) и трансформирующего фактора роста β (ТФР-β) в патогенезе гломерулопатий. Изучены биоптаты почек больных липоидным нефрозом (ЛН) - 3 наблюдения, мембранозной нефропатией (МН) - 5 наблюдений, фокальным сегментарным гломерулосклерозом/гиалинозом (ФСГГ) - 5 наблюдений, мезангиопролиферативным гломерулонефритом (МезПГН) без и с фибропластической трансформацией (ФТ) клубочков - по 5 наблюдений, мезангиокапиллярным гломерулонефритом (МКГН) без и с ФТ клубочков - по 5 наблюдений, экстракапиллярным пролиферативным гломерулонефритом (ЭКПГН) - 3 наблюдения, диффузным фибропластическим гломерулонефритом (ДФГН) - 3 наблюдения. Результаты исследования показали, что при ЛН, МН и ФСГГ наиболее выражена экспрессия ТФР-β, который обладает выраженным антипролиферативным и фиброгенным эффектом. При МезПГН, МКГН и ЭКПГН отмечается выраженная экспрессия провоспалительных цитокинов ИЛ-1α и -β, ФНО-α, усиливающих пролиферацию гломерулярных клеток. При МезПГН, МКГН с ФТ клубочков и ДФГН снижается экспрессия провоспалительных цитокинов с усилением экспрессии ТФР-β. Такой дисбаланс продуцируемых цитокинов может приводить к усилению синтеза компонентов внеклеточного матрикса, что, в свою очередь, приводит к развитию гломерулосклероза.

В работе рассмотрены новые диагностические подходы к выявлению больных уролитиазом на ранних (доклинических) стадиях болезни и контроля лечения и профилактики заболевания с использованием оригинальных диагностических технологий. Определены новые схемы обследования больных почечно-каменной болезнью. Оценена эффективность применения в лечении небольших бессимптомных мочевых камней разного состава и структуры диуретиков растительного присхождения, таких, как известный в урологии препарат цистон и новый калий-сберегающий диуретик - препарат диуресс. Контроль качества лечения проводили с помощью УЗИ почек и новой диагностической технологии - «литос-системы».

The kidneys act as an endocrine and paracrine organ. Dopamine produced in the kidney acts as a natriuretic hormone by inhibiting tubular NA+K+-ATPase activity. Previous in vitro studies have shown that NA+K+-ATPase activity in the proximal tubule is inhibited by a synergistic action of dopamine 1 (DA1) and dopamine 2 (DA2) receptors. This in vivo study performed in adult rats, investigates whether the natriuretic response to DA requires a synergistic action of DA1 and DA2 receptors. Fenoldopam, a DA1 agonist significantly increases the sodium excretion but there is no increase in urinary sodium excretion when the DA1 agonist is given together with a DA2 antagonist. Neither DA1 nor DA2 antagonist had any influence on the sodium excretion. The natriuretic response to fenoldopam was also significant attenuated after the administration of benserazide, which inhibits aromatic acid decarboxylase and thereby suppresses the endogenous production of dopamine. The dose used of dopamine and fenoldopam 1.5 µg/kg b.w./Min for both drugs did not affect the mean arterial pressure or the glomerular filtration rate. In conclusion, the natriuretic effect appears to be constitutively activated by endogenous dopamine.

Обследования детей разного возраста и взрослых (от 2 до 25 лет) в условиях физиологического покоя и с использованием водно-солевых нагрузочных проб (1-2% водные, натриевые (100 мг/кг) и калиевые (50 мг/кг)) позволили выявить некоторые закономерности развития гомеостатических функций почек: В условиях естественного сбалансированного питания и водопотребления система регуляции водно-электролитного обмена достаточно эффективно обеспечивает поддержание основных гомеостатических констант плазмы крови уже с 2-3 лет, в связи с чем среднестатистические показатели концентрации натрия, калия, осмоляльности не имеют возрастных различий. Наиболее точно во всех возрастных группах регулируется осмоляльность плазмы (коэффициент вариации составляет 1,4-1,7%). Однако диапазон индивидуальных колебаний параметров крови в раннем постнатальном онтогенезе значительно больше (до 16% от средней величины), чем у взрослых (всего 2%). После водно-солевых нагрузок в детском возрасте до 10-11 лет возникают гомеостатические сдвиги в плазме крови, что свидетельствует об ограниченности адаптивных функциональных возможностей почек, тканевых депо и регуляторных механизмов, обеспечивающих стабильность показателей водно-электролитного баланса. В раннем онтогенезе экскреция жидкости и катионов почками значительно ниже, чем у взрослых, в связи с более низкой клубочковой фильтрацией и канальцевой реабсорбцией. Уровень реабсорбции органических и неорганических веществ в канальцах лимитируется величиной СКФ, в результате чего отношение реабсорбции на 1 мл фильтрата не имеет возрастных различий. Осмотическое концентрирование в почках достигает дефинитивного уровня к 7-8 годам, а способность к осмотическому разведению - к 2-3 годам. В процессе онтогенеза к 10-11 годам формируется способность почек к селективной экскреции катионов после ионных нагрузок. В подростковом периоде (13-15 лет) снижается калийэкскреторная функция почек, повышается реактивность на натриевые нагрузки и уменьшается селективность почечного ответа на ионные стимулы. Концентрация альдостерона в крови изменялась с возрастом и в зависимости от вида нагрузки. В условиях покоя титр гормона снижался у обследованных со 147 (в 2 года) до 67 пг/мл (к 25 годам), однако после водных и калиевых нагрузок концентрация гормона возрастала, а после приема натрия - снижалась. Степень концентрационных изменений гормона была выражена в большей степени у подростков и взрослых, чем у детей до 10-11-летнего возраста, что обеспечивало более существенную экскрецию катионов почками юношей по сравнению с детьми. В целом уровень развития почек соответствует степени созревания других функциональных систем, нейроэндокринных механизмов, чувствительности почек к различным регуляторным факторам, характеру метаболизма, что позволяет поддерживать относительное постоянство гомеостатических констант в условиях физиологического покоя и избыточного поступления воды и солей в организм. Совокупность указанных особенностей регуляции гомеостаза калия в процессе индивидуального развития свидетельствует о биологической целесообразности механизмов поддержания баланса катиона на каждом этапе онтогенеза в нормальных физиологических условиях и низких функциональных резервных возможностях данной системы в детском возрасте.

Гомеостаз калия включает в себя механизмы сохранения содержания катиона в организме, состоящие из поступления калия в организм, всасывания его из пищеварительного тракта и экскреции с мочой и калом (внешний контур); и распределение катиона между внутри- и внеклеточным секторами в отношении 98:2 (внутренний контур). Поскольку в обычных условиях потребление калия с пищей практически не регулируется (нет также сведений о наличии специфического калиевого аппетита), мы исследовали роль пищеварительного тракта, тканевых депо и почек в регуляции баланса калия. Острые и хронические эксперименты на крысах в онтогенезе позволили установить следующее. В детском возрасте всасывание калия в пищеварительном тракте существенно выше, чем у взрослых. Это обусловлено более высокой активностью апикально расположенных К+-АТФаз (Н+, К+-АТФазой и оуабаин-чувствительной Na+-независимой), обеспечивающих абсорбцию катиона. В то же время К+-секретирующие транспортные механизмы, представленные базальной Na+, K+-АТФазой и Na+, K+, 2С1--котранспортером, а также Ва+-чувствительными апикальными К+-каналами, более активны у взрослых животных. Следовательно, результирующий вектор транспорта калия направлен на всасывание у молодых животных и на секрецию - у взрослых. Катехоламины, особенно β-адренергические агонисты, соматостатин, нейропептиды, гипокалиемия повышают абсорбцию катиона, а глюко- и минералокортикоиды, простагландины, высокая калиевая диета стимулируют секрецию калия. Существенную роль в активации Na+, K+-АТФазы в дистальных отделах толстого кишечника и собирательных трубках нефронов играет выделенный недавно новый трансмембранный белок СНIF, один из представителей семейства FXYD-протеинов. Его синтез индуцируется альдостероном и гиперкалиемией, в меньшей степени дефицитом натрия, и выявляется только у взрослых животных. В раннем онтогенезе экскреция калия почками значительно ниже, чем у взрослых, в связи с пониженной клубочковой фильтрацией и низкой секрецией катиона в дистальном сегменте нефрона. Механизмы транспорта и регуляции экскреции катиона в дистальном сегменте нефрона почек соответствуют процессам, имеющим место в дистальном отделе толстого кишечника. Содержание калия во всех тканях животных раннего возраста достоверно выше, чем у взрослых, однако они не обладают способностью депонировать избытки катиона при повышении его концентрации в крови или отдавать калий при понижении концентрации катиона в плазме. Депонированию калия способствуют инсулин, альдостерон, СТГ, β-адренергические агонисты, алкалоз, гиперкалиемия, тогда как допамин, глюкагон, α-адренергические агонисты, ацидоз, гипокалиемия, повышение внутриклеточного магния стимулируют выход катиона из депо. Распределение калия между вне- и внутриклеточным пространством в онтогенезе зависит от соотношения калиевых транспортеров и каналов, экспрессии гормональных рецепторов и внутриклеточных мессенджеров.

Recent studies have indicated that Na, K-ATPase may, in addition to being the key regulator of intracellular Na+ and K+-concentration, act as a signal transducer. The biological role for ouabain, the natural ligand of Na, K-ATPase, has, despite extensive research, not been well understood. We have reported that exposure of rat proximal tubular cells (RPTC), to doses of ouabain that inhibit the Na, K-ATPase activity less than 50% (10 nM - 500 µM), will induce intracellular [Ca2+]i oscillations and that this calcium signal leads to activation of the transcription factors NF-κβ. The ouabain induced calcium oscillations were blocked by an inhibitor of the IP3 receptors but not by phophospholipase С inhibitors nor by cellular depletion of IP3, suggesting that the calcium signal is not due to phospholipase С mediated IP3 release. Fluorescence resonance energy transfer (FRET) studies suggested a close proximity between the Na, K-ATPase and IP3 receptor. Our findings demonstrate a novel principle for calcium signaling via Na, K-ATPase.

AQP4 - водный канал, экспрессируется в основном в почках, мозге, легких и скелетных мышцах, где вместе с другими аквапоринами играет важную роль в поддержании водного гомеостаза. Ранее нами и другими авторами были описаны три формы мРНК AQP4, которые кодируют две изоформы белка - М1 (кодируется М1 мРНК) и М23 (кодируется М23 и М23Х мРНК). Эти три мРНК кодируются шестью экзонами гена AQP4 - 0, Х, 1, 2, 3 и 4. В настоящей работе с помощью RT-PCR, секвенирования и сравнения полученных нами нуклеотидных последовательностей кДНК и гена AQP4 мыши мы идентифицировали новую четвертую форму мРНК (М23А) AQP4. Новая мРНК экспрессируется преимущественно в почках и печени, а также незначительно в мозге взрослой мыши. 5’-концевая последовательность М23А мРНК кодируется тремя ранее неизвестными экзонами А, В и С, расположенными на расстоянии 7100, 5600 и 600 п.н. соответственно в 5’-области от экзона 0 гена AQP4 мыши. Мы обнаружили, по крайней мере, три разных варианта альтернативного сплайсинга М23А мРНК в области экзонов А, В и С. В почке и печени взрослой мыши экспрессируется преимущественно первый вариант М23А мРНК (экзоны А/1, 2, 3, 4). Но присутствует также мРНК-транскрипт, содержащий последовательность экзона В. В мозге мы обнаружили три варианта М23А мРНК: 1-й (экзоны А/1, 2, 3, 4), 2-й (экзоны А, С/1, 2, 3, 4) и 3-й (экзоны А, В, С/1, 2, 3, 4). Точка сплайсинга в М23А мРНК между экзонами А/1, В/1 или C/1 точно совпадает с известной для М1 мРНК между экзонами 0/1 и М23Х мРНК между экзонами X/1. Если факт экспрессии AQP4 в почках и мозге не подлежит сомнению и исследованию роли AQP4 в данных органах посвящено много работ, то AQP4 в клетках печени был обнаружен недавно. Он экспрессируется в базолатеральной мембране холангиоцитов печени крысы, которые формируют, как полагают, важный транспортирующий эпителий желчных протоков, активно вовлеченный в абсорбцию и секрецию воды, ионов и растворимых веществ. Поскольку исследователи рассматривали общую для всех форм мРНК часть, не было установлено, какая именно форма мРНК AQP4 экспрессируется в холангиоцитах. Наши данные говорят о том, что это новая форма мРНК AQP4 - М23А. Мы полагаем, что набор и количественное соотношение разных вариантов альтернативного сплайсинга М23А мРНК варьирует в зависимости от типа ткани, где экспрессируется AQP4. Анализ нуклеотидной последовательности новой М23А мРНК показал, что все варианты ее альтернативного сплайсинга кодируют известную М23-изоформу AQP4. Считается, что экспрессия AQP4 неравномерна по отделам собирательной трубки почки. Но неизвестно, какие именно формы мРНК AQP4 экспрессируются в разных отделах собирательных трубок почки в норме и при различных патологиях. По нашим данным, при интоксикации свинцом в почке увеличивается синтез мРНК AQP4, однако неясно, каких форм. Механизмы регуляции экспрессии гена AQP4 на уровне разных форм мРНК пока мало изучены. По-видимому, экспрессия разных форм мРНК контролируется разными, возможно, независимо функционирующими промоторами гена AQP4 тканеспецифичным образом. Работа поддержана грантом РФФИ № 01-04-49390.

Проблема восстановления внутренних органов при повреждениях спинного мозга является актуальной. В рассматриваемом контексте представляло интерес изучение характера морфофункциональных изменений в почках спинальных животных на различных стадиях постнатального онтогенеза. У крыс в возрасте 3, 7, 30, 60 дней, 6 месяцев и 1,5 года производили полную поперечную перерезку спинного мозга (ПППСМ) на уровне Т7-Т8. Почки фиксировали в жидкости Карнуа, парафиновые срезы толщиной 5-6 мкм окрашивали гематоксилином и эозином и пикрофуксином по Ван-Гизону. Основными критериями служили: вес тела и почек, степень восстановления опорно-локомоторных и вегетативных функций, диаметры проксимальных и дистальных сегментов нефрона (ПСН и ДСН), площадь почечных телец (ПТ), общее количество их на срединном срезе, количество ядер в клубочках, степень кровенаполнения капилляров клубочков, митотический индекс (МИ) в промилле - ‰ клеток клубочков, ПСН, ДСН, петли Генле. Спинальная травма (СТ) сопровождалась угнетением спинно-мозговых рефлексов, потерей чувствительной и двигательной функции каузальной частью тела, снижением веса тела, нарушением функции тазовых органов, мочевыведения и дефекации. Продолжительность спинального шока с характерной арефлексией - 3-5 минут. У половозрелых животных в месте дефекта после ПППСМ образовывался более плотный рубец. На фоне выраженной отечности задних лап наблюдались трофические язвы. Значительное увеличение веса почек в первые 3, 7 дней после СТ, видимо, связано с застойными явлениями в почках. Формообразовательные процессы в почках выражены чрезвычайно слабо. В процессе морфогенеза в почке 14-дневных крысят уже нет нефрогенной зоны, нефроны сформированы, и дальнейший их рост происходит за счет гипертрофии. Отмечено нарушение почечной гемодинамики после СТ, которое проявлялось в полнокровии, мелких диапедезных кровоизлияниях в итерстиций, периваскулярной отечности, наличии жидкости и единичных эритроцитов в полости капсулы Шумлянского, ПТ и отдельных канальцев, что обусловлено нарушением проницаемости сосудистой системы. У половозрелых животных диапедез эритроцитов был значительным, наблюдались очаговые тромбозы капиллярных петель клубочков, некроз со скоплением нейтрофилов, поредение отдельных сосудистых петель. Отмечались «опустошенные» нефроциты, в отдельных ядрах - кариолизис. В интермедиарной зоне выявлялись очаговые кровоизлияния и лейкоцитарная инфильтрация. Диаметры проксимальных и дистальных канальцев нефрона, площадь ПТ и степень их кровенаполнения увеличивались. Значительное функциональное напряжение сосудистой сети клубочков в раннем постнатальном онтогенезе в первые недели после СТ, видимо, является компенсаторно-приспособительной реакцией, направленной на увеличение масштабов фильтрационного процесса. МИ в различных отделах нефрона интактных животных не одинаков: в ПСН он выше, чем в ДСН и петле Генле. С возрастом МИ снижался. Снижение МИ после СТ, очевидно, является приспособительной реакцией, позволяющей поддержать большее количество клеток в рабочем состоянии. В генезе морфофункциональных изменений почек имеют место как поражение спинальных путей и центров, осуществляющих иннервацию почек, так и состояние напряжения, а также включение адаптационно-компенсаторных механизмов в динамике после СТ. У животных раннего возраста последствия СТ слабее выражены и менее длительны, нормализация функциональных расстройств происходила быстрее по сравнению с половозрелыми животными.

Щитовидная железа играет важную роль в жизнедеятельности организма. Особенно велико значение гормонов щитовидной железы в период внутриутробной и ранней постнатальной жизни. Тиреоидные гормоны контролируют не только линейный рост, но и регулируют процессы дифференцировки тканей. Единого мнения о влиянии тиреоидных гормонов матери на развитие потомства нет. Одни авторы считают, что тиреоидные гормоны матери, преодолевая фетоплацентарный барьер, оказывают влияние на плод в ранние сроки беременности (Бурумкулова, Герасимов, 1998), другие утверждают, что тиреоидные гормоны матери оказывают существенное влияние на созревание мозга не только в период внутриутробной жизни, но и в первые месяцы постнатального периода при молочном вскармливании (Касаткина, 1997). По мнению Шехтмана М.М. и соавторов (2001), тиреоидная система плода не зависит от материнской системы. Учитывая разноречивость взглядов на данную проблему, целью наших исследований было изучение влияния частичного (50%) и субтотального (полное удаление щитовидной железы за исключением участков, где расположены паращитовидные железы; Шкуматов и другие, 2001) удаления щитовидной железы у самок белых крыс на водно-солевой обмен в тканях их потомства. Через 10 дней после операции самок помещали вместе с самцами, где они находились на стандартном рационе питания. Беременных крыс отсаживали в отдельные клетки. Крысят в возрасте 10, 20 и 30 дней декапитировали и определяли содержание натрия и калия в тканях селезенки, печени, сердца, почек и мышц. Сравнение проводили с крысятами такого же возраста, родившихся у контрольных самок. Результаты исследования показали, что частичное удаление щитовидной железы у самок крыс вызывало достоверное повышение натрия и калия у 10-дневных крысят в тканях печени и селезенки. В остальных тканях изменений не обнаружено. Незначительные изменения минерального состава в тканях при частичном удалении железы указывают на компенсаторное восстановление выработки гормонов оставшейся частью щитовидной железы. Субтотальное удаление щитовидной железы вызывало значительные изменения содержания ионов: у крысят в возрасте 10 дней обнаружено понижение содержания натрия в печени, а у 20- и 30-дневных крысят это снижение ионов (особенно натрия) было значительным (p < 0,05) во всех изученных тканях. Следовательно, функциональная активность щитовидной железы матери, в частности гипотиреоз, может оказывать существенное влияние на водно-солевой гомеостаз у развивающегося потомства.

Антидиуретический гормон аргинин-вазопрессин (AVP) регулирует реабсорбцию воды главными клетками собирательных трубок почки крысы. Хорошо известно, что незрелая почка в период молочного вскармливания нечувствительна к вазопрессину. Функциональный ответ на этот гормон впервые появляется в период вининга, возможно, благодаря созреванию внутриклеточных механизмов трансдукции гормонального сигнала. Цель настоящей работы состояла в исследовании эффекта агониста V2-рецептора dDAVP на водную проницаемость базолатеральной мембраны клеток наружного слоя мозгового вещества (OMCD) в постнатальном онтогенезе. Проницаемость базолатеральной мембраны клеток измерялась на микродиссектированных канальцах, апикальная мембрана которых была блокирована маслом, введенным в просвет. Осмотическая водная проницаемость (Pf) оценивалась при помощи измерения скорости набухания клеток после быстрой смены гиперосмотической омывающей жидкости на изоосмотическую (c 600 мосм до 300 мосм) в контрольных условиях и после инкубации с dDAVP (10-8 M). Водная проницаемость OMCD 10- и 22-дневных крысят в контрольных условиях была достоверно выше, чем у взрослых животных. dDAVP стимулировал достоверное повышение этого параметра у 22-дневных крысят (Pf = 125 ± 4,85; Pf = 174 ± 8,2 мкмоль/с, p < 0,001) и взрослых крыс (Pf = 100,5 ± 7,38; Pf = 178,8 ± 9,54 мкмоль/с, p < 0,001). Осмотическая водная проницаемость базолатеральной мембраны клеток OMCD у 10-дневных крысят не зависела от dDAVP (Pf = 172,5 ± 23,8; Pf = 164,8 ± 34 мкмоль/с). Ртуть (1 ммоль HgCl2) резко снижала Pf базолатеральной мембраны OMCD. Отмывка ртути восстанавливала водную проницаемость до контрольного уровня. Для исследования механизма, лежащего в основе наблюдаемых изменений, мы оценивали методом полуколичественного RT-PCR содержание мРНК - ключевого элемента системы трансдукции сигнала AVP - V2-рецептора и аквапоринов 2, 3 и 4. Хорошо известно, что связывание AVP с V2-рецепторами в главных клетках собирательных трубок вызывает перемещение водных каналов AQP2 из депо во внутриклеточных везикулах в апикальную плазматическую мембрану. Мы наблюдали постепенное увеличение генной экспрессии AQP2 и рецептора V2 во время постнатального онтогенеза. Генная экспрессия водных каналов базолатеральной мембраны AQP3 и AQP4 оставалась неизменной в течение этого периода. Таким образом, водная проницаемость базолатеральной мембраны клеток OMCD у крыс может стимулироваться после 22-го дня постнатальной жизни. Нестимулированная водная проницаемость базолатеральной мембраны OMCD постепенно уменьшалась во время постнатального развития, в то время как генная экспрессия AQP3 и AQP4 оставалась неизменной. Механизм этого снижения предстоит выяснить в дальнейших исследованиях.

Исследование является продолжением экспериментальных работ в частности и сотрудников кафедры, в которых подчеркнуто, что окситоцин имеет прямое отношение не только к регуляции детородной функции, но и к поддержанию водно-солевого гомеостазиса (Мусалов Г.Г., Сулаквелидзе Т.С. (1970) и др.). В настоящее время описаны влияния окситоцина на многочисленные функции, гормон назван фактором полифункциональным. В то же время исследование его эффектов на обмен воды и солей остается особенно актуальным, скажем, в связи с описанием последствий при введении больших доз гормона для стимуляции родовой деятельности (Хрустальков (1990) и др.). Общее направление работ в названном плане должно учитывать и дозировку гормона, и фон водно-солевого гомеостазиса, на котором вводится экзогенный окситоцин. В настоящем исследовании изучено действие окситоцина (О.) и его антагониста вазопрессина (В.) на характер выведения водной нагрузки в эксперименте на животных. Ранее в 19 опытах на 8 собаках-самках мы показали, что увеличение мочеотделения после введения воды в желудок (30 мл/кг) через желудочную фистулу сопровождается не только снижением концентрации В. в крови, но и постепенным ростом уровней О. Его максимум в плазме совпадал (р < 0,05) с пиком водного диуреза (через час после введения воды в желудок), когда параллельно падению В. в системной циркуляции антидиуретическая активность плазмы крови сменялась ее диуретическим действием (в тесте на крысах). Через 2 часа после введения воды в желудок, на спаде водного диуреза, количество О. в крови снижалось, а уровень В. в плазме возвращался к фоновому. Четко определилось, что характер водного диуреза в значительной степени зависел от соотношения в системной циркуляции уровней В. и О. В пользу того, что О. вместе с В. имеет прямое отношение к поддержанию водно-солевого гомеостазиса говорят опыты с изучением влияния их экзогенных аналогов на развитие водного диуреза, его размеры. У 3 беспородных бодрствующих собак-самок с фистулами мочевого пузыря и желудка особо строго учитывался фоновый уровень гидратации организма, от которого, как отмечено выше, зависит концентрация в жидких средах эндогенных В. и О. Их экзогенные аналоги вводили в вену в физиологических дозах, соответствующих данному уровню гидратации: В. в дозе 10 мкед./мл, питуитрин - 30 мкед./мл, О. - 100 мкед./мл, одновременно с водной нагрузкой в желудок в объеме 30 мл/кг. Выяснилось, что если у контрольных собак явное увеличение мочеотделения отмечено к 30 мин после водной нагрузки при среднем выведении мочи к 1-му часу в размере 22,2 ± 3,1%, то на фоне введения В. увеличение диуреза достигалось только к 45-й минуте, а процент выведения воды к 1-му часу достигал лишь 9,9 ± 0,8%, но к 3-му часу характер кривых выравнивался. В то же время в условиях введения О. мочеотделение возрастало уже к 15-й минуте, а к первому часу выведение водной нагрузки достигало 49 ± 4,2%, ко 2-му часу после введения водной нагрузки диурез снижался, хотя в течение 3-го часа еще держался в пределах 8,1 ± 1,1%. Своеобразной была кривая развития водного диуреза на фоне питуитрина: вряд ли ее можно было назвать строго промежуточной между кривыми, полученными в условиях действия вазопрессина и окситоцина. Следуя строгому соблюдению учета уровней эндогенных гормонов в системной циркуляции, мы ввели экзогенный О. с расчетом создания в крови концентраций гормона в пределах 50 мкед./мл и при инъекции таких доз на фоне предварительной 2-дневной водной депривации наблюдали явное диуретическое действие О. На основании приведенных сопоставлений можно дополнительно утверждать, что эндогенный окситоцин (в числе других факторов) избавляет организм от «лишней» воды.

Образующийся в почке простагландин Е2 наряду с вазопрессином участвует в регуляции транспорта воды и ионов. Представляло интерес выяснение роли простагландина Е2 в регуляции ионовыделительной функции почек крыс при водном диурезе. Эксперимент проводился на белых крысах линии Вистар в возрасте 4-6 месяцев. Животные получали per os 5 мл воды на 100 г массы тела. Крысы находились в клетках-пеналах, моча собиралась при произвольном мочеиспускании в течение 4 часов. Концентрация креатинина определялась на спектрофотометре «СФ-26» (Россия), концентрация осмотически активных веществ - на миллиосмометре «МТ-4» («Буревестник», Россия), концентрация ионов натрия и калия - на пламенном фотометре «Corning-410» (Великобритания), концентрация ионов магния - на атомно-абсорбционном спектрофотометре «Hitachi-508» (Япония). Для подготовки проб к определению простагландинов в аликвоты мочи добавляли ингибитор простагландинсинтазы индометацин (10 мкг на 1 мл пробы), после чего их немедленно помещали в холодильную камеру. Измерение и расчет концентрации простагландина Е2 осуществляли на автоматическом ридере «Elx800» («BioTEK Instruments», США). Статистическая обработка данных производилась с использованием t-критерия Стьюдента. Доза введенного внутримышечно диклофенака натрия («Акрихин», Россия) составляла 500 мкг на 100 г массы тела. После введения диклофенака средний уровень выведения водной нагрузки за 2 часа снизился на 58%. На фоне действия препарата наблюдалось уменьшение диуреза с 0,049 ± 0,003 до 0,026 ± 0,003 ммоль/мин на 100 г массы тела. Отличия в уровне клубочковой фильтрации не выявлены. Инъекция диклофенака вызвала снижение экскреции осмотически активных веществ (с 3,4 ± 0,15 до 1,8 ± 0,122 ммоль/мин), ионов натрия (0,372 ± 0,033 и 0,08 ± 0,014 ммоль/мин) и магния (0,03 ± 0,001 и 0,015 ± 0,001 ммоль/мин). При водном диурезе в условиях блокады синтеза простагландинов диклофенаком отмечается увеличение реабсорбции осмотически свободной воды по сравнению с реакцией контрольной группы на водную нагрузку (с -0,033 ± 0,0015 до -0,017 ± 0,001 мл/мин). При использовании диклофенака закономерно снижается экскреция простагландина Е2(с 0,392 ± 0,052 до 0,121 ± 0,012 нг/мин). Таким образом, простагландин Е2 участвует в выведении водной нагрузки, видимо, за счет уменьшения реабсорбции осмотически свободной воды и нарастания экскреции осмотически активных веществ, в том числе ионов натрия и магния. Благодарность. Работа поддержана РФФИ (грант № 02-04-48065), программой «Ведущие научные школы» (грант № 00-15-97771), программой президиума РАН.

Координированные изменения водной проницаемости апикальной и базолатеральной мембран за счет оперативной регуляции аквапоринов 2, 3 и 4 обеспечивают гибкую и эффективную систему водного транспорта в главных клетках собирательных трубок почки. AQP2 экспрессируется преимущественно в апикальной, а AQP3 и AQP4 только в базолатеральной мембране. Известно, что ртуть ингибирует большинство водных каналов млекопитающих, кроме AQP4, посредством связывания ионов металла с остатками цистеина. Золото и серебро ингибируют водный канал, локализованный в эритроцитах человека, предположительно AQP1, но молекулярные основы такого ингибирования пока не выявлены. Мы исследовали влияние Ni2+ на водную проницаемость AQP3 и 4 человека. Поскольку есть данные, что AQP3, экспрессированный в ооцитах лягушки, является pH чувствительным, мы исследовали влияние закисления внеклеточной среды на водную проницаемость данных каналов. С помощью экспрессии слитых с GFP водных каналов AQP3 и 4 человека в клетках легких, где, как и в почке, они экспрессируются, мы показали, что Ni2+ и pH регулируют водную проницаемость AQP3 человека, но не оказывают никакого влияния на AQP4. Рекомбинантными ДНК кратковременно трансфецировали клетки линии BEAS-2b и при помощи конфокальной микроскопии измеряли водную проницаемость (Pf) как клеток, экспрессирующих AQP3 человека, так и контрольных соседних нетрансфецированных клеток, как описано нами ранее (Zelenina et al., AJP 2002). Инкубация с NiCl2 быстро и дозозависимо снижала проницаемость клеток, экспрессирующих AQP3. Эффект был обратимым, и при отмывке водная проницаемость клеток восстанавливалась. Закисление внеклеточной среды также вызывало быстрое, дозозависимое и обратимое ингибирование AQP3. Он был практически не проницаем для молекул воды при рН = 5,5 и показывал максимальные значения Pf при рН = 7,7. Чувствительность AQP3 к Ni2+ была ниже при щелочных значениях рН по сравнению с нейтральными и кислыми pH. Гистидин, имеющий значение pKa около 6,5, представляет собой наиболее вероятную молекулярную мишень для регуляции активности белков при изменениях pH среды и является одновременно предпочтительным сайтом связывания Ni2+. Путем серии мутаций гистидинов, расположенных во внеклеточных петлях AQP3 человека, и других а. к. остатков, способных взаимодействовать с His, мы идентифицировали Trp128, Ser152 и His241, которые оказались ответственными за эффект блокирования AQP3 человека соединениями никеля. Ser152 был идентифицирован нами в качестве общего сайта, отвечающего за чувствительность канала как к никелю, так и к изменениям рН. Локализованные также во внеклеточных петлях белка AQP3 остатки His53, Tyr124 и His154 оказались вовлечены в регуляцию проницаемости AQP3 при изменении pH внеклеточной жидкости. Кроме того, выяснилось, что ароматическое кольцо His154 имеет важное значение для обеспечения водной проницаемости канала AQP3 как таковой. Молекулярные сайты, ответственные за чувствительность аквапоринов к тяжелым металлам и pH, могут быть использованы для будущих разработок терапевтических агентов для лечения патологических состояний организма человека, вызванных влиянием этих факторов. Избирательное ингибирование AQP3 никелем, AQP2 ртутью и нечувствительность AQP4 к ионам данных металлов может быть использовано как инструмент для детального изучения роли и механизмов регуляции этих водных каналов, экспрессирующихся в главных клетках собирательных трубок почки.

Для нормального роста и развития организма, особенно в раннем онтогенезе, требуется положительный баланс калия. Он может быть достигнут более высоким уровнем абсорбции катиона в пищеварительном тракте и низким уровнем его секреции в почках и толстой кишке. Известно, что транспорт калия в дистальном отделе толстой кишки состоит из двух потоков - секреции и абсорбции. Секреция калия обеспечивается Na+, K+-АТФазой и Na+, K+, 2Cl--котранспортером, локализованными на базолатеральной мембране клеток. Абсорбция катиона осуществляется с помощью калий-зависимых АТФаз, локализованных в апикальной мембране клеток. В настоящее время имеется ряд доказательств существования, по крайней мере, двух калий-абсорбирующих насосов - оуабаин-нечувствительной Н+, К+-АТФазы и оуабаин-чувствительной Na-независимой К+-АТФазы. Для оценки эффективности описанных К-транспортных систем были выполнены эксперименты на 20-дневных крысятах и взрослых крысах. Установлено, что в условиях перфузии in vivo калиевыми растворами абсорбция калия у крысят почти в 9 раз выше, чем у взрослых животных. Использование перед перфузией специфических блокаторов апикально расположенных насосов: омепразола (для блокады Н+, К+-АТФазы), оуабаина (для ингибирования оуабаин-чувствительной К+-зависимой АТФазы) показало, что у крысят всасывание калия по сравнению с контролем снижалось на 84 и 60%, а у взрослых животных на 55 и 45% соответственно. Исследование поглощения 86Rb как маркера транспорта калия выявило, что общий захват 86Rb был достоверно выше у крысят. Использование блокаторов со стороны люминальной мембраны показало, что у крысят в два раза больше, чем у взрослых крыс, был снижен захват 86Rb в присутствии оуабаина и после действия SCH-специфического ингибитора Н+, К+-АТФазы. У взрослых животных сильнее, чем у крысят, захват 86Rb снижал буметанид (блокатор Na+, K+, 2Cl--котранспортера), и оуабаин (ингибитор Na+, K+-АТФазы). Анализ активности оуабаин-чувствительной Na-независимой К+-АТФазы и оуабаин-нечувствительной Н+, К+-АТФазы в пузырьках щеточной каемки апикальной мембраны показал, что активность обеих АТФаз значительно выше у крысят, чем у взрослых животных. Сказанное выше позволяет заключить, что активность апикально расположенных абсорбирующих К+-зависимых АТФаз: Н+, К+-АТФазы и оуабаин-чувствительной Na-независимой К+-АТФазы выше у крысят, а базолатеральная Na+, K+-АТФаза и Na+, K+, 2Cl--котранспортер, ответственные за секрецию катиона, имеют более высокую активность у взрослых животных. Это обстоятельство, вероятно, является одной из причин положительного баланса калия в раннем онтогенезе, на что указывает достоверно более высокое содержание катиона в клетках и основных тканевых депо (скелетных мышцах).

Одной из актуальных проблем хронофармакологии является феномен флюктуации фармакологического эффекта в зависимости от биологических ритмов организма. В этом контексте было интересно исследовать эффективность действия таких диуретиков, как фуросемид и спиронолактон, в зависимости от колебаний суточных циркадных ритмов в организме крыс. Эксперименты поставлены на самках крыс массой 150-250 г. Животные были разделены на две группы. Первой группе диуретики (фуросемид - 20 мг/кг внутрибрюшинно, спиронолактон - 50 мг/кг внутрь) вводили в 12 часов дня, второй - в 12 часов ночи. У крыс, находившихся в индивидуальных клетках в условиях свободного доступа к воде и пище, мочу собирали в течение суток после введения препаратов, измеряя диурез, экскрецию натрия и калия каждые 6 часов. О скорости клубочковой фильтрации судили по экскреции креатинина. Оказалось, что у крыс, получавших фуросемид в 12 часов дня, уровень суточного мочеотделения был на 40% выше, чем у животных, которым препарат вводили в 12 часов ночи. Суточная экскреция натрия также была значительно выше (в среднем на 30%). Выделение калия и скорость фильтрации существенно не различались. Полученные различия диуретического и натрийуретического эффектов фуросемида были настолько очевидными, насколько, на первый взгляд, странными, учитывая, что крысы - ночные животные, и наибольшая суточная активность присуща им именно в ночные часы. Анализ, однако, показал, что в результате такого мощного воздействия на почки, которое оказывает фуросемид в данной дозе в условиях внутрибрюшинного введения, все показатели экскреторной функции почек за первые 6 часов были одинаковыми у всех групп животных независимо от времени введения. Различия же были обусловлены процессами, происходившими в последующие 18 часов. Так что у крыс, получивших диуретик в 12 часов дня, более сильное воздействие на почки обеспечивалось в период с 18 часов до 12 часов следующего дня, то есть в основном в ночной период. Соответственно у животных, которым препарат вводили в 12 часов ночи, различия в эффектах были ограничены рамками временного интервала с 6 утра до 12 часов ночи следующих суток, то есть главным образом светлым периодом суток. При применении спиронолактона различия были не столь ощутимыми. У крыс, которым препарат вводился утром, выявлялись явная тенденция к увеличению мочеотделения, 5-кратный рост экскреции натрия и уменьшение выделения калия на фоне неизменной фильтрации. При введении спиронолактона в вечерние часы диуретическое действие практически отсутствовало, а натрийуретическое - было значительно меньшим. Обнаруживались также некоторые различия в динамике мочеотделения в зависимости от времени введения препарата, которые определялись главным образом варьированием «дневного» компонента суточного мочеотделения. Таким образом, мочегонное действие фуросемида в условиях однократного внутрибрюшинного введения крысам значительно варьирует в зависимости от циркадных ритмов с развитием более сильного эффекта в ночной период времени. Различия в эффектах спиронолактона, по всей вероятности, обусловлены суточными колебаниями активности гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы, что, в свою очередь, в значительной степени определяется возбудимостью минералокортикоидных рецепторов, конкурентным антагонистом которых является спиронолактон.

Определение пространства распределения д-ксилозы проводили методикой разведения. Применяя этот принцип, можно измерить объем любого сектора, если имеется тест-вещество, которое при инъекции проникает в это пространство, гомогенно в нем распределяется и не экскретируется с большой скоростью почками. Для измерения используются тест-вещества, которые могут быть определены колориметрически, или меченые соединения. Д-ксилоза отвечает всем требованиям, предъявляемым к тест-веществу для определения объема жидкостных пространств, основанных на принципе разведения. Д-ксилоза после внутривенного введения быстро и равномерно распределяется в организме в течение 5 минут после инъекции, практически не метаболизируется, не является токсичной, не ведет к изменению объема жидкости (в малых дозах). После внутривенного введения д-ксилоза сначала быстро рассеивается в циркулирующем объеме плазмы, а затем переходит через капиллярные мембраны в тканевую жидкость. Д-ксилоза проникает в межтканевую жидкость и через клеточные мембраны внутрь клеток. Вещества, которые равномерно распределяются как во внутриклеточном, так и во внеклеточном пространстве, являются показателями общего обмена воды в организме. Д-ксилоза отвечает этим требованиям, она равномерно свободно распределяется как в межтканевой, так и во внутриклеточной жидкости организма и может быть показателем общего пространства распределения. Целью настоящей работы явилось определение пространства распределения с помощью д-ксилозного теста. Исследования проводились на собаках (n = 9) в три этапа: контрольный период, на фоне введения тиопентала Na (40 мг/кг) и после полной поперечной перерезки спинного мозга (ПППСМ) на уровне Th7-Th8. Стерильный раствор д-ксилозы (20%) вводили внутривенно одномоментно из расчета 120 мг/кг веса. Затем через 5 минут производили забор крови - 0,3 мл. Пространство распределения вычисляли по формуле DV = I/Pmax, где I - внутривенно введенная доза д-ксилозы; Рmах - концентрация д-ксилозы в 1 мл крови через 5 минут после введения. Пересчитывали общее пространство распределения д-ксилозы к весу тела в %. По результатам наших исследований: в контрольный период DV д-ксилозы составляло от 41,4 до 46,8%. На фоне наркоза пространство распределения было равно от 46,6 до 52,3%. Через 10 дней - от 42,4 до 44,8%. После ПППСМ показатели распределения жидкости варьировали в пределах от 41,8 до 59,4% соответственно фазному изменению диуреза и основных процессов мочеобразования. При выраженных отеках значение пространства распределения д-ксилозы возрастало. Представляет практический интерес дальнейшее исследование д-ксилозы для определения пространства распределения наряду с уже существующими методиками.

Исследование выполнено в серии острых экспериментов на взрослых самцах крыс линии Вистар. Крысы экспериментальной (Э) группы в течение 7 дней получали корм с добавлением 5% (по массе) природных цеолитов (ПЦ) Шивыртуйского месторождения (95% клиноптилолит, фракция 0-1 мм). Контрольные животные (К) потребляли такой же корм без цеолитов. Для изучения процессов транспорта натрия в кишечнике использовали метод перфузии кишечника в условиях in vivo. Для этого под эфирным наркозом у крыс вскрывали брюшную полость по средней линии живота. В операционную рану выводили участок дистального отдела толстого кишечника (ДОТК). ДОТК изолировали путем наложения лигатур, сохраняя иннервацию и кровообращение. Выделенный сегмент кишечника промывали теплым (t = +37 °С) раствором, объемом 5 мл, после чего перфузировали таким же раствором в течение 20 минут со скоростью 15 мл/ч. Для изучения механизма влияния природных цеолитов на работу транспортных систем эпителиоцитов во второй серии экспериментов перед перфузией в просвет кишечника вводили на 10 минут раствор оуабаина. Для оценки соотношения секреторных и абсорбционных процессов в кишечнике рассчитывали изменение содержания ионов натрия в перфузате на массу высушенного образца перфузируемого участка ДОТК. Расчет проводили по следующей формуле ∆СNa+ = (∆С × 1000)/m, где ∆СNa+ - изменение содержания ионов в мкмоль/1 г сухого веса; m - масса участка кишечника (мг); 1000 - коэффициент; ∆С - разница в содержании ионов в перфузате и во вводимом растворе. При обработке материала в первой серии экспериментов было установлено, что содержание натрия в перфузате экспериментальных животных выше, чем у контрольных (табл. 1). Данная зависимость отмечалась как при перфузии кишечника водой, так и при использовании 2,5% раствора NaCl. Для выяснения механизма обнаруженных различий во второй серии экспериментов перфузия ДОТК была проведена после использования оуабаина. Применение блокатора в группе (К) привело к повышению содержания натрия в перфузате, что, вероятно, является следствием подавления оуабаином активности Na+-K+-АТФазы. У экспериментальных животных использование блокатора практически не изменило содержания натрия в кишечнике. При этом ПЦ существенно не влияли на ионоосмотические показатели плазмы крови, а также на водно-электролитный состав тканей печени, скелетной мускулатуры и перфузируемого участка кишечника. Данные факты, на наш взгляд, свидетельствуют о том, что природные цеолиты снижают абсорбцию натрия в ДОТК, вероятно, за счет угнетения активности оуабаин-чувствительных транспортных систем.

К настоящему времени накоплен экспериментальный и клинический материал, свидетельствующий о важной роли перекисного окисления липидов (ПОЛ) в развитии и прогрессировании диабетической нефропатии (ДН). Однако комплексного экспериментально-клинического анализа интенсивности ПОЛ, активности мембранных ферментов и изменения антиокислительной системы (АОС) на фоне диабетической нефропатии в доступной литературе не представлено. Целью настоящего исследования было изучение функционального состояния почек, ПОЛ и АОЗ (антиокислительная защита) клетки и активности Nа,К-АТФазы почечной ткани в условиях инсулиновой недостаточности. Исследования проведены на 50 больных сахарным диабетом (СД) I и II типов с явлениями ДН различной степени тяжести, а также при экспериментальном СД. По концентрации гидроперекисей (ГП) и малонового диальдегида (МДА) судили об активности ПОЛ, а по активности супероксиддисмутазы (СОД) и каталазы - об АОЗ клетки. О липидном микроокружении судили по изменению активности Nа,К-АТФазы почечной ткани. Анализ полученных данных показал активацию процессов ПОЛ при СД I и II типов в состоянии декомпенсации, что приводит к накоплению первичных продуктов - ГП, диеновых конъюгатов и вторичных - МДА. Кроме того, при ДН, сопровождающейся недостаточностью функционального состояния почек, наблюдались протеинурия и повышение содержания креатинина и мочевины в плазме крови. Интенсификация ПОЛ может быть вызвана: 1) увеличением количества инициаторов ПОЛ; 2) снижением активности факторов защиты, которые разрушают или предупреждают образование АФК. Наши исследования продемонстрировали компенсаторное повышение активности каталазы на фоне активации СРО как фактора АОЗ при СД I и II типов, причем активация каталазы вызывала ингибирование процесса ПОЛ у больных СД II типа, а при СД I типа интенсивность ПОЛ оставалась более высокой, чем в норме. ПОЛ может изменять качественный состав фосфолипидов (ФЛ) клеточных мембран и физико-химические свойства, выражающиеся в увеличении вязкости мембраны и снижении активности мембранных ферментов. Нами была исследована активность фермента Nа,К-АТФазы в почечной ткани при экспериментальном СД. Данные показали статистически достоверное (p < 0,001) снижение его активности как в корковом (на 31,8%), так и в мозговом (на 46,1%) веществе почечной ткани. Интенсификация ПОЛ при СД приводит к появлению гидрофильной гидропероксидной группировки полиненасыщенных жирных кислот мембранных ФЛ, что нарушает гидрофобность фосфолипидного бислоя. МДА, обладая свойствами поперечно-сшивающих бифункциональных реагентов, способен приводить к полимеризации биомолекул. Перекисные радикалы осуществляют окисление аминокислотных остатков мембранных белков, изменяя их конфигурацию и каталитическую активность. Таким образом, при сахарном диабете в клинике и эксперименте имеет место оксидативный стресс, вызывающий активацию АОЗ клетки как проявление адаптивных механизмов.

Целью настоящей работы явилось выяснение влияния химической десимпатизации гуанетидином беременных крыс на становление водно-солевого гомеостаза их потомства. Эксперименты проводились на крысах линии Wistar (n = 184). Пренатальная десимпатизация достигалась путем ежедневного внутрибрюшинного введения гуанетидина в количестве 25 мг/кг массы тела беременным самкам в течение всей беременности, постнатальная - крысятам с момента рождения ежедневно в течение 30 дней. Контрольным животным вводился физиологический раствор в том же объеме (n = 80). Влияние пренатальной десимпатизации оценивалось в условиях спонтанного мочеотделения и после введения 5%-й водной нагрузки у потомства десимпатизированных крыс в 10, 20, 30 и 60-дневные сроки постнатальной жизни, постнатальной - на 30-й день жизни при тех же условиях. При сопоставлении влияний пре- и постнатальной симпатэктомии можно отметить, что в условиях спонтанного мочеотделения отличие между животными с различными воздействиями наблюдается в исходном уровне экскреции калия. Крысята, родившиеся от десимпатизированных самок, имеют достоверно более низкий уровень экскреции калия (в 2 раза) по сравнению с животными, перенесшими раннюю постнатальную симпатэктомию. При рассмотрении гидроуретической функции крысят этих групп после введения 5 мл воды на 100 г массы тела можно отметить, что отличие влияния пренатальной симпатэктомии от постнатального введения гуанетидина на диурез проявляется в удлинении его пика с 1-го часа на 2-й час реакции. Кроме того, «пренатально» десимпатизированные крысята выводят достоверно больше жидкости по сравнению с «постнатально» десимпатизированными животными вплоть до окончания наблюдения. Это приводит к достоверным различиям средних показателей гидроуреза за время наблюдения (2,53 ± 0,37 против 1,13 ± 0,13 мл/ч · 100 г). Натрий- и калийурез в «пренатальной» группе после введения воды превышает показатели «постнатальных» крысят. В среднем за время реагирования «пренатально» десимпатизированные животные выводят натрия в 2 раза, а калия в 5,5 раза больше, чем «постнатальные» крысята. По данным регрессионного анализа, антенатальное введение гуанетидина, по сравнению с постнатальной десимпатизацией приводит к усилению роли клубочковых процессов в ответ на гипоосмотический сдвиг в 30-дневный период постнатальной жизни. Подводя итог сравнению пренатального и постнатального влияний гуанетидина на парциальные функции почек, можно отметить, что пренатальная симпатэктомия по сравнению с постнатальным воздействием приводит к достоверному увеличению экскреции ионов в ответ на введение водной нагрузки. Пренатальная десимпатизация приводит к более сильным нарушениям регуляции калиевого гомеостаза по сравнению с постнатальным введением гуанетидина и усилению роли клубочковых процессов в условиях гипоосмотического сдвига. Симпатическая нервная система играет важную роль в становлении почечной функции у крыс. Нарушение симпатической иннервации у матери в период беременности приводит к нарушениям водно-солевого гомеостаза у потомства.

Хорошо известно, что функционирование всех физиологических систем организма подвержено суточным (циркадным), месячным и сезонным колебаниям Соответственно нарушения биоритмов чреваты развитием целого ряда патологических состояний и заболеваний. В этой связи представляло интерес изучение влияния циркадных колебаний на уровень мочеотделения у крыс, а также изменений экскреторной функции почек в условиях нарушения суточных биоритмов. Эксперименты проведены на самках крыс массой около 200 г, находившихся в индивидуальных клетках, приспособленных для сбора мочи, в условиях свободного доступа к воде и пище. Мочу собирали в течение суток, измеряя диурез, экскрецию натрия и калия каждые 12 часов. О величине клубочковой фильтрации судили по экскреции креатинина Для воздействия на суточные биоритмы в одной из серии экспериментов определяли функцию почек у крыс, находившихся на протяжении 7 суток в условиях постоянной темноты («долгая ночь») или в течение такого же периода времени пребывавших на свету («долгий день»). В другой серии опытов на протяжении 7 суток изменяли суточные биоритмы, помещая животных во время светового дня в темное помещение на 12 часов, а затем в ночное время на такой же период включая дневное освещение. Оказалось, что в течение суток процесс мочеотделения у крыс осуществляется неравномерно. Отношение «ночного» диуреза (с 2000 до 800) к «дневному» (с 800 до 2000) составило 2,1. Аналогичной динамикой характеризовалось и выделение электролитов. На наш взгляд, в этом нет ничего странного, учитывая, что крысы являются ночными животными, и наибольшая активность функции ночек приходится у них на темное время суток. Вероятно, по этой же причине показатели почечной функции у животных, находившихся в условиях «долгой ночи», мало отличались от нормы. Что касается крыс, длительно пребывавших на свету, нами впервые были зафиксированы существенные изменения функции почек в сравнении с контролем. На фоне нормального суточного диуреза, экскреции калия и креатинина выявлялось 10-кратное увеличение их значений суточного выделения натрия. Объяснить этот удивительный факт можно будет после специального исследования. Здесь же выскажем предположение, что, скорее всего, это связано со стрессовым воздействием света и реализуется благодаря вовлечению регуляторных возможностей эпифиза и супрахиазматических ядер гипоталамуса через эффекты дофамина и мелатонина. В условиях извращения суточных биоритмов (перемена дня и ночи) параметры экскреторной функции напоминали таковые у крыс, длительное время пребывавших на свету, то есть на фоне нормального уровня суточного мочеотделения, экскреции калия и фильтрации выделение натрия было резко повышенным и составило около 200 мкмоль/сут, что в 10 раз превосходило нормальные величины. Эти результаты показывают, что извращение суточного ритма оказывает на почки крыс стрессовое воздействие, аналогичное длительному влиянию света. Таким образом, в экспериментах на крысах установлено, что процесс мочеотделения у этих животных происходит в 2 раза интенсивнее в ночное время. Длительное пребывание животных на свету и в условиях извращения суточных ритмов приводит к изменению экскреторной функции почек, выражающемуся в усилении выделения из организма натрия.

Основная роль в сохранении водного баланса организма принадлежит нейрогипофизарному гормону - вазопрессину, регулирующему реабсорбцию осмотически свободной воды в дистальных канальцах почки. Интенсивность секреции нейропептида детерминируется потоком импульсов от осмо- и волюморецепторов, интеграция которых осуществляется в стволе мозга и гипоталамических центрах. В последние годы появились работы, свидетельствующие о том, что в контроль секреции вазопрессина может быть вовлечен серотонин, один из важных регуляторов многих поведенческих и вегетативных функций (Jonson a. Thornhorst, 1997; Попова и др., 2000; Popova et al., 2002). Однако полученные данные противоречивы и не дают четкого представления о характере взаимодействия вазопрессинергической и серотонергической систем мозга в регуляции водного баланса и концентрирующей функции почек. В докладе будут приведены результаты исследования, выполненного сотрудниками лаборатории феногенетики поведения и лаборатории физиологической генетики ИЦиГ СО РАН на крысах нормальной линии Вистар и крысах Браттлборо с генетическим дефектом синтеза вазопрессина. Комплекс данных послужил основанием для заключения, что серотонергическая система мозга оказывает стимулирующее влияние на синтез и секрецию вазопрессина и различного типа рецепторы серотонина вовлекаются в регуляцию жажды и солевого аппетита. В свою очередь, вазопрессинергическая система активирует метаболизм серотонина в гипоталамусе. Таким образом, при гиперосмии и гиповолемии вазопрессинергическая и серотонергическая системы мозга взаимодействуют в процессе реализации осморегулирующих реакций, обеспечивая изменения концентрирующей функции почек, адекватные ситуации. Работа выполнена при поддержке РФФИ (грант № 01-04-49526), ведущие научные школы (грант № 00-15-97974).

Известно, что стероид-рецепторные комплексы имеют повышенное сродство к определенным участкам ДНК, которые активируются и стимулируют транскрипцию соседних генов, продукты которых действуют на другие гены и вызывают более поздний вторичный ответ. Однако тончайшие механизмы воздействия анаболиков на геном клеток эукариот остаются на сегодняшний день до конца не выясненными. Метилирование цитозина в ядерной ДНК видоспецифично, тканеспецифично, изменяется в онтогенезе, при действии экстремальных физических факторов, лекарственных препаратов и т. д. (Ванюшин Б.Ф., 1974; Жаворонкова Е.Н., Ванюшин Б.Ф., 1987). Известно, что более активные гены, содержащие ДНК, менее метилированы, а менее активные гены более метилированы (Албертс Б., Брей Д., Льюис Дж. и др., 1994; Сингер М., Берг П., 1998). Целью исследований явилось изучение содержания 5-метилцитозина (5-МЦ) в ДНК из почек и сердечной мышцы при введении ретаболила животным. Исследование провели на белых беспородных крысах-самцах (масса 200-230 г, возраст - 3 мес.). Животным опытной группы вводили внутримышечно ретаболил (19-нортестостерон-17β-деканоат, «Gedeon Richter», Венгрия) в дозе 1,0 мг/кг (в 4 приема в течение 1 месяца). Контрольным животным вводили стерильное оливковое масло в том же режиме. Суммарные препараты ДНК получали из ядерной фракции по методу Г.П. Бенинга (1969) с нашими изменениями без применения проназы. Хроматографические исследования проводили по методу Б.Ф. Ванюшина (1964, 1980). Содержание азотистых оснований определяли по величине оптической плотности методом СФ-метрии, применяли специальные коэффициенты для расчета и выражали в мол. %. Полученные результаты оценивали с помощью критерия Стьюдента. Содержание 5-МЦ в ДНК из ядер сердечной мышцы в опыте по сравнению с контролем уменьшилось в 1,5 раза (соответственно 1,10 ± 0,12 мол. % - в опыте и 1,65 ± 0,10 мол. % - в контроле; р < 0,002). В почках не было обнаружено достоверных изменений по содержанию 5-МЦ в ДНК при введении ретаболила (1,32 ± 0,22 мол. % - в опыте и 1,20 ± 0,15 мол. % - в контроле; р > 0,05). На основании полученных результатов исследований можно сделать заключение о различиях процессов метилирования в сердечной мышце и почках крысы при введении ретаболила, о чем косвенно судили по содержанию 5-МЦ в ДНК. Не исключено, что указанные различия связаны с изменением активности (или доступности) 5-метилтрансфераз, метилирующих ДНК по цитозиновым основаниям, что может привести к изменениям в экспрессии генома клеток-мишеней указанных органов.

Ранее работами школы Д.С. Гордон (1982) установлено, что в лимфоидных органах содержание катехоламинов (КА), серотонина (СТ) и гистамина (Г), сильно различается в феврале-марте и июле-августе. Для почек подобные данные были получены В.С. Смирновой (1974, 1976) в описательном исследовании без изучения количественных параметров, поскольку тогда это было невозможно. Цель исследования. Изучить содержание ацетилхолина (АЦХ), КА, СТ и Г в различных отделах почки в осенне-зимний и летний периоды. Методы исследования. Эксперименты проведены на криостатных срезах интактных почек 23 беспородных крыс обоего пола массой от 140 до 200 г. В срезах почек исследовано содержание АЦХ (по Козлову В.А. и соавт., патент № 2159433, 1999), КА и СТ (Фальк-Хилларп), Г (Кросс), флюориметр «ФМЭЛ-1А». В каждом срезе измерено по десять объектов (объектив ×40, окуляр ×10, зонд 1,5). Результаты исследования. Максимальная интенсивность флюоресценции АЦХ обнаруживается в субкапсулярных клубочках (СК) - 11,8 ± 0,9 мВ (милливольт) и в проксимальных канальцах (ПК) 14,6 ± 0,9; в юкстамедуллярных клубочках (ЮК) - 14,3 ± 1,0 (p < 0,01 к СК), в дистальных канальцах (ДК) - 12,6 ± 0,8, а в петлях Генле (ПГ) - 7,26 ± 0,4 мВ (p < 0,0001 по отношению к ПК и p < 0,005 по отношению к ДК). Выявлена высокая индивидуальная вариабельность содержания АЦХ. При исследовании флюоресценции КА, С и Г содержание биоаминов в осенне-зимний период (n = 15) было меньше, чем в летний (n = 5). Во всех случаях различия флюоресценции аминов между ПК, ДК и ПГ достоверны (p < 0,001). Наблюдается достоверная положительная корреляция между содержанием КА в различных отделах нефрона в разное время года - r = 0,87 (p < 0,01), между содержанием СТ - r = 0,73 (p < 0,01), между СТ и КА - r = 0,93 (p < 0,01). Достоверной корреляции между содержанием Г в различных отделах нефрона в разное время года не обнаружено (r = 0,16). Выводы. Несмотря на выраженные различия в содержании исследованных аминов в ноябре-феврале и июле-сентябре, их соотношение в различных отделах нефрона остается неизменным.

Эпителий мочевого пузыря амфибий относится к типу вазопрессин-чувствительных непроницаемых эпителиев. Значительное увеличение его водной проницаемости при добавлении антидиуретического гормона (АДГ) - вазотоцина - сопровождается перестройками структуры апикальной мембраны гранулярных клеток, транспортирующих воду. С помощью метода замораживания-скалывания было показано, что на Р-поверхности скола апикальной мембраны появляются агрегаты внутримембранных частиц (ВМЧ), отсутствующие при исходно низкой водной проницаемости эпителия и представляющие собой мембранные домены, обладающие высокой водной проницаемостью и содержащие белки водных каналов - аквапорины. В настоящее время отсутствует единая точка зрения, касающаяся цитоплазматических источников этих белков. Полученные нами данные позволяют предположить, что источниками аквапоринов являются мембраны специфических гранул, сливающихся с апикальной мембраной при стимуляции водного транспорта. Для идентификации мембран гранул с высокой водной проницаемостью, соответствующей участкам апикальной мембраны, занятой агрегатами ВМЧ, было проведено иммуноэлектронно-микроскопическое изучение локализации аквапоринов в исследуемых клетках. В качестве первых антител были использованы моноклональные антитела к аквапоринам апикальной мембраны эпителиальных клеток собирательных трубок почки млекопитающих (AQP2), являющиеся так же, как и аквапорины апикальной мембраны гранулярных клеток мочевого пузыря лягушки, вазопрессин-регулируемыми. В качестве вторых антител использовались иммуноглобулины кролика, иммунизированного иммуноглобулинами мыши, конъюгированные с коллоидным золотом. Несмотря на низкую интенсивность иммунной реакции, локализация метки всегда носила специфический характер. Как правило, частицы золота выявлялись только на апикальной мембране гранулярных клеток и на мембранах гранул. Полученные данные подтверждают высказанную нами ранее гипотезу о доставке и встраивании аквапоринов в апикальную мембрану исследуемых клеток из мембран некоторого пула специфических гранул. Работа поддержана грантом РФФИ № 00-04-49480.

Угнетение жизнедеятельности организма, носящее сезонный циклический характер, особенно ярко выражено у грызунов, впадающих в зимнюю спячку. Адаптация к условиям гибернации сопровождается изменением многих физиологических параметров. В период зимней спячки снижается уровень окислительного метаболизма, значительные изменения претерпевает углеводный обмен, наблюдается резкое замедление частоты дыхательных движений, сердечных сокращений (Калабухов Н.И., Wang L.C.H.). Исключением не является и водно-солевой обмен. Так, переход в торпидное состояние вызывает увеличение концентрации ряда ионов (магния, кальция, калия) в плазме крови, повышается концентрация мочевины в крови, возрастает осмоляльность внутренней среды (Ferren L.G., Монин Ю.Г., Гончаревская О.А.). Во время зимней спячки резко уменьшается количество мочи, а концентрация ее значительно возрастает. Целью настоящей работы явилось изучение морфологических особенностей почек гибернантов на примере краснощекого суслика (Citellus erythrogenus Brandt). Зимняя спячка у этого вида грызунов продолжается 7-8 месяцев в году. Исследовались почки животных, находившихся в состоянии активности (май, июнь) и торпидности (февраль). Использовались общепринятые гистологические методы и гистохимические приемы - метод Хейла и ШИК-реакция, позволяющие выявить гликозаминогликаны (ГАГ) разной природы. При макроскопическом исследовании почек краснощеких сусликов в весенне-летний и зимний периоды на поперечном разрезе почки отчетливо различаются корковое и мозговое вещество с наружной и внутренней зонами. Сосочек широкий, но неудлиненный. В субкапсулярной полосе коры насчитывается примерно в три раза больше клубочков, чем в юкстамедуллярной зоне. Почечные тельца активных грызунов имеют отчетливо выраженную подкапсулярную щель, кровеносные капилляры довольно широкие, сосудистый клубочек выглядит рыхлым. Переход в состояние гибернации приводит к изменению почечных телец, отмечается увеличение щели и уплотнение клубочка. Подобные изменения могут быть связаны со снижением клубочковой фильтрации и уменьшением выделяемой мочи. Канальцевые структуры имеют строение, типичное для почки млекопитающих. В активный период в почке кислые ГАГ выявляются в сосудистом клубочке и в виде апикальной выстилки в восходящих отделах петель Генле, дистальных канальцах и некоторых собирательных трубках. В средней трети сосочка Хейл-позитивный материал обнаружен в интерстиции. У спящих сусликов кислые ГАГ практически не обнаруживаются, за исключением сосудистых клубочков. ШИК-положительную реакцию дают базальные мембраны на протяжении всего нефрона, выявляется некоторое количество зернистости в собирательных трубках. Значительно увеличивается содержание ШИК-позитивной зернистости в мозговом слое почки у спящих животных, что, возможно, свидетельствует о накоплении гликогена. Эти изменения, по-видимому, связаны с блокированием углеводного обмена во время зимней спячки.

Известно, что в раннем онтогенезе почки незрелорожденных животных, в том числе и крыс, не отвечают повышением реабсорбции натрия в ответ на введение альдостерона. Гормональная компетентность по отношению к альдостерону развивается только к концу вининга, примерно к 20-му дню жизни, когда животные переходят на смешанное питание. Однако причины отсутствия чувствительности почек к альдостерону в раннем онтогенезе до сих пор не известны. Целью настоящего исследования явилось изучение возрастных особенностей рецепции альдостерона в почках крыс, а также регуляции альдостероном экспрессии и активности натриевого насоса в постнатальном онтогенезе. Проведено изучение специфического связывания 3Н-альдостерона в полученных методом микродиссекции фрагментах дистального извитого канальца и кортикальной собирательной трубки. Для блокады глюкокортикоидных рецепторов использовался синтетический глюкокортикоид RU-38486 (10-7 M; «Rassel Uclaf», Франция). Обнаружено, что величина специфического связывания альдостерона в этих отделах нефрона достоверно не отличается у 10-дневных и взрослых животных. Полученные данные свидетельствуют о том, что отсутствие гормональной компетентности почек 10-дневных крысят может быть связано с незрелостью пострецепторных этапов в механизме действия гормона. Изучение влияния альдостерона на экспрессию и активность Na+, K+-АТФазы - одного из основных альдостерон-индуцируемых белков, опосредующих его внутриклеточную функцию - проводили через 11 часов после начала гормональной индукции. Адреналэктомированным животным вводился альдостерон (5 мкг/100 г веса тела каждые 3 часа) и альдостерон со спиронолактоном (12 мг/100 г веса тела). Методом Нозерн-блот и рт-ПЦР проводили анализ уровня экспрессии альфа- и бета-субъединиц Na+, K+-АТФазы; гидролитическую активность натриевого насоса изучали с помощью гидролиза АТФ. Было показано, что как на уровне регуляции экспрессии субъединиц Na+, K+-АТФазы, так и на уровне регуляции активности зрелого белка, встроенного в клеточную мембрану, механизм гормональной индукции имеет свои возрастные особенности. Установлено, что спиронолактон, ингибирующий эффект альдостерона в почках взрослых крыс на уровне взаимодействия с рецепторами первого типа, не проявляет своего действия в у 10-дневных животных. В результате проведенного исследования можно сделать вывод о том, что одной из основных причин отсутствия реакции незрелой почки на альдостерон может служить отсутствие Na+, K+-АТФазы в спектре индуцируемых белков, регуляция которых осуществляется через взаимодействие гормона с минералокортикоидными рецепторами. На основании собственных и литературных данных предлагается модель молекулярных механизмов действия альдостерона на функцию натриевого насоса в дистальных сегментах почки крысы. Работа поддержана грантом РФФИ № 02-04-49886.

Целью настоящей работы являлось изучение особенностей транспорта калия в тонком и толстом кишечнике крыс в условиях цеолитной диеты. Исследование выполнено в серии острых экспериментов на взрослых самцах крыс линии Вистар. В пищу крыс экспериментальной (Э) группы добавляли цеолит Шивыртуйского месторождения (95% - клиноптилолит) из расчета 5% от массы корма. Контрольные (К) животные получали такой же корм без цеолитов. Изучение транспортных процессов через кишечную стенку проводили на 7-е сутки после начала приема цеолитов методом перфузии in vivo: выделенные участки тонкого (ТК) и дистального отдела толстого кишечника (ДОТК) в течение 20 минут перфузировали 1% раствором KCl. Для оценки влияния цеолитов на функционирование различных транспортных систем эпителиоцитов кишечника в отдельных сериях экспериментов использовали следующие ингибиторы: ортованадат натрия (Na3VO4) (для подавления Р-АТФ-зависимых переносчиков), оуабаин (для ингибирования апикальной К+-АТФазы) и омепразол (для блокады апикальной Н+-К+-АТФазы). При анализе экспериментального материала было показано, что цеолитная диета значительно повышала содержание калия в просвете ТК и ДОТК (табл. 1). Использование блокаторов в группе К вызывало аналогичный эффект. Вероятно, природные цеолиты, поступая в ЖКТ с пищей, подавляют интенсивность работы К+-абсорбирующих транспортных механизмов. Применение блокаторов транспортных механизмов на фоне цеолитной диеты практически не вызывало изменения содержания калия в кишечнике по сравнению с экспериментом без блокады ионных насосов (табл. 1). Отсутствие эффекта от ингибиторов в условиях цеолитной диеты, вероятно, можно объяснить тем, что цеолиты, поступающие в организм с кормом, подавляли К+-насосы в такой степени, что блокаторы на этом фоне не проявляли своей активности. Цеолиты практически не влияли на ионоосмотические показатели плазмы крови воротной вены печени и нижней полой вены, а также на водно-электролитный состав тканей печени, скелетной мускулатуры и перфузируемых участков кишечника. Таким образом, природные цеолиты снижают абсорбцию калия в кишечнике за счет подавления активности апикальных К+-абсорбирующих транспортных систем эпителиоцитов.

Ведущая роль в системе поддержания водного баланса у млекопитающих принадлежит гормону нейрогипофиза вазопрессину, регулирующему водовыделительную функцию почки. В последние годы появились работы, свидетельствующие о том, что в контроль секреции вазопрессина может быть вовлечен серотонин. В связи с этим в настоящей работе изучалось влияние подавления или активации метаболизма серотонина на развитие осморегулирующих реакций, осуществляемых при участии вазопрессина. В экспериментах на крысах линии Вистар установлено, что подавление уровня серотонина путем внутрибрюшинного введения блокатора его синтеза, п-хлорфениланина, в дозе 300 мг/кг веса тела за 48 часов до опыта не отразилось на характере изменений показателей почечной функции, вызванных водной нагрузкой. Повышение содержания серотонина в мозге путем введения его предшественника, 5-гидрокситриптофана (50 мг/кг веса тела), одновременно с введением водной нагрузки приводило к быстрому падению диуреза вследствие резкого нарастания реабсорбции осмотически свободной воды в почечных канальцах. При гипертонической нагрузке (2% раствора хлорида натрия) диурез был обусловлен торможением реабсорбции натрия в почечных канальцах, на фоне возросшего уровня реабсорбции осмотически свободной воды, т. е. на фоне стимуляции секреции вазопрессина. В этих условиях повышение уровня серотонина оказалось неэффективным. Полученные данные расцениваются как свидетельство вовлечения серотонергической системы в регуляцию водного баланса организма и стимулирующего влияния серотонина на синтез и секрецию вазопрессина. Работа выполнена при поддержке РФФИ (грант № 01-04-49526); «Ведущие научные школы» (грант № 00-15-97974).

Выяснению влияния нервов почки на деятельность этого органа посвящены многочисленные исследования. Тем не менее онтогенетический аспект этой проблемы недостаточно ясен. Нами были сопоставлены результаты исследования структуры почки с данными о взаимосвязях показателей гидроуретической и натрийуретической функций этого органа у 25- и 35-дневных крысят контрольной (25К, 35К), ложнооперированной (25Л, 35Л) и денервированной (25Д, 35Д) групп в условиях спонтанного мочеотделения и через один час после введения водной нагрузки в объеме 50 мл/кг массы тела. В условиях спонтанного мочеотделения у 25Д в отличие от 25К и 25Л наблюдается повышение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), натрийуреза (UNaV) и клиренса натрия на 48,8, 45,5 и 50,5% соответственно. Диурез (V), относительная реабсорбция жидкости (%RH2O) и экскретируемая фракция натрия (%EFNa) у 25К, 25Л и 25Д одинаковы. Для всех трех групп характерны отрицательные корреляции между СКФ и %EFNa, но у 25Д повышение СКФ приводит к меньшему, чем у других групп, изменению %EFNa (25К: y = -0,865x + 14,573; 25Л: y = -1,789x + 27,816; 25Д: y = -0,472x + 13,376). Связь между %RH2O и UNaV характерна для 25К (y = -5,166x + 521,33) и 25Л (y = -1,623x + 229,74), у 25Д она отсутствует. Эти данные могут говорить об уменьшении у 25Д чувствительности механизма клубочково-канальцевого равновесия и снижении роли проксимальной реабсорбции в экскреции натрия из-за угнетения активного транспорта ионов в проксимальных канальцах. Действительно, почка 25Д отличается от 25К и 25Л не только разрыхлением петель капилляров части клубочков почечных телец (КПТ). У 25Д признаки функционального напряжения (расширение просветов, белковая зернистая дистрофия эпителия) более выражены, чем у 25К и 25Л, не только в проксимальных (ПК), но и в дистальных канальцах (ДК) и собирательных трубках (СТ). Возможно, усиление дистальной реабсорбции натрия у 25Д еще не способно компенсировать ослабления его реабсорбции в ПК, что и приводит к повышению UNaV. На первом часе после введения нагрузки 25Д отличаются от контроля лишь более высоким натрий-калиевым коэффициентом и пониженной экскрецией калия. Гидроурез сопровождается исчезновением корреляции между СКФ и %EFNa у всех трех групп. Связь между %RH2O и UNaV сохраняется только у 25К (y = -4,228x + 402,6). При этом у 25К наблюдается уменьшение КПТ за счет расширения капсул Шумлянского-Боумена (КШБ) и выраженное в равной мере расширение ПК и ДК с усилением белковой зернистой дистрофии эпителия. 25Л отличаются от 25К разрыхлением части КПТ, неравномерным расширением КШБ, резким расширением части ПК. У 25Д менее, чем у 25К и 25Л, выражены изменения почечных телец, но значительнее расширены ПК и СТ, ярче выражена дистрофия эпителия. В 35 дней при спонтанном мочеотделении фильтрационно-реабсорбционные процессы усиливаются: СКФ возрастает на 73,9%, а V и UNaV не отличаются от 25К. На том же уровне, что и у 35К, показатели функции почек находятся у 35Л и 35Д. Ни у одной группы не выявляется корреляции между СКФ и %EFNa. Напротив, %RH2O и UNaV связаны у всех трех групп однотипно (35К: y = -9,97x + 898,66; 35Л: y = -9,107x + 908,71; 35Д: y = -8,704x + 882,1). Тем не менее если у 35К и 35Л просвет КШБ, ПК и ДК щелевидный (что может говорить о возрастании транспортных возможностей нефроцитов), то 35Д характеризуются похожими на 25Д, хотя и менее выраженными изменениями структуры нефронов. На 1-м часе после введения нагрузки показатели функции почек у всех трех групп изменяются одинаково. Связь между %RH2O и UNaV исчезает у всех трех групп. У 35К просвет ПК расширен, особенно вблизи КПТ, а ДК остаются щелевидными. 35Л отличаются от 35К равномерным расширением не только ПК, но и ДК. Состояние нефронов у 35Д в условиях гидроуреза отличается от 35К очень ярко: сильно расширены КШБ и канальцы, особенно ПК, дистрофия эпителия выражена даже больше, чем у 25Д. Таким образом, на пике водного диуреза признаки большего, чем у других групп, функционального напряжения выражены не только в ПК, но и в ДК. Компенсаторным усилением дистальной реабсорбции может быть обусловлено равенство показателей гидро- и ионоуреза у 35К и 35Д.

Сорокалетний опыт работы коллектива кафедры со спинальными животными (СЖ) подсказывает обязательность соблюдения ряда условий для получения объективных показателей состояния у них функций почек и водно-солевого гомеостазиса. Так, при анализе результатов исследований на СЖ должно быть оговорено: 1. Сбор мочи осуществляется через фистулу или катетеризацией мочевого пузыря. И в том, и в другом случае обязательно не менее чем 3-разовое (в сутки) освобождение пузыря открытием фистулы или осторожным выжиманием его содержимого. В противном случае из-за нарушения работы сфинктеров в результате спинальной травмы (рефлекторная анурия) развивается застой в мочевыводящих путях, что, несомненно, усугубляет патологический процесс и ускоряет наслоение морфологических изменений на морфофункциональные сдвиги. 2. При травме спинного мозга (СМ) резко ослаблен процесс адаптации к условиям среды, в частности и к условиям эксперимента. Отсюда, важно соблюдать плавность перехода работы со спонтанного диуреза на разовую или восполняемую водную или водно-солевую нагрузки: учитывать, что при содержании СЖ в условиях жажды (да и в других случаях) возможно проявление мотивационных срывов, таких, как питье собственной мочи. 3. При изучении реакции СЖ на водно-солевые нагрузки важно соблюдать не менее чем недельный интервал между опытами, при этом систематически взвешивать животных, а повторное исследование начинать на фоне достижения исходного веса (или меньше такового), контролируя состояние тканей (возможна их отечность из-за нервно-трофических расстройств). 4. Следует учитывать, что при травме СМ возрастает порог для проявления эффектов эндо- и экзогенных вазопрессина и окситоцина; кортизон и др. гормоны не вызывают увеличения диуреза, экскреции электролитов, скорости клубочковой фильтрации в тех дозах, которые значимо повышают эти показатели у интактных животных, т. е. речь идет о неадекватных реакциях на гормоны. 5. В ходе исследования парциальных функций почек, размеров спонтанного, водного, солевого диуреза у СЖ выявляются повторяющиеся с определенной закономерностью от животного к животному (не всегда адекватно стандартному водно-солевому режиму) периоды спада, подъема или нормализации названных параметров после травмы СМ. Недоучет фактора фазности по обсуждаемой проблеме и приводит к разноречиям в сведениях литературы по состоянию водно-солевого обмена и функций почек у СЖ. 6. Используя модель нарушения водно-солевого обмена - полную поперечную перерезку спинного мозга, предложенную А.Г. Гинецинским (1956), учитывая приведенные выше методические подходы и соблюдая особенности условий эксперимента на СЖ, коллектив нашей кафедры получил результаты, учет которых важен не только в эксперименте, но и в клинике, при ведении спинальных больных, особенно если учесть, что повреждения СМ остаются наиболее опасными для жизни человека осложнениями уличного, промышленного и военного травматизма, а исход травмы определяется, прежде всего, урологическими осложнениями.

Измерение ряда физико-химических показателей сыворотки крови у человека и некоторых позвоночных животных показало, что одной из наиболее строго контролируемых констант жидкостей внутренней среды является осмоляльность сыворотки крови. Коэффициент вариаций этого параметра у здорового человека составляет около 1%. От осмоляльности крови зависит объем каждой клетки, основная роль в осморегуляции принадлежит антидиуретическому гормону (АДГ - аргинин-вазопрессин, аргинин-вазотоцин, лизин-вазопрессин и др.). Проведенные в нашей лаборатории микропункционные исследования показали, что этот же гормон усиливает реабсорбцию ионов натрия в начальном отделе дистального сегмента нефрона, обеспечивается положительный баланс натрия и увеличение объема внеклеточной жидкости. АДГ можно рассматривать как гормон стабилизации объема клетки и объема внеклеточной жидкости. Необычно организована и клеточная система реализации эффекта этого гормона, в которой он служит и триггером, и модулятором. При действии на клетки осморегулирующего эпителия (собирательные трубки, кожа и мочевой пузырь бесхвостых амфибий) АДГ при участии V2-рецепторов способствует образованию цАМФ и встраиванию аквапорина-2 в люминальную мембрану. Этот триггерный эффект АДГ находится под действием ряда модулирующих влияний, включающих стимуляцию V1-рецепторов, секрецию простагландинов, веществ, воздействующих на образование цГМФ, изменение активности фосфодиэстераз и др. Клетки осморегулирующего эпителия способны в ответ на изменение их объема вырабатывать аутакоиды, меняющие реакцию на АДГ. Существенное значение имеет скорость обновления пула АДГ в организме, поскольку кроме секреции АДГ нейрогипофизом, иногда имеется еще несколько дополнительных источников поступления гормона в кровь. К ним относится его избыточная секреция в кровь при ряде патологических состояний (пневмония, SIADH), всасывание АДГ в тонкой кишке из пищи. Эксперименты на крысах in vivo с введением АДГ per os, опыты с изолированной петлей тонкой кишки, в которую вводили АДГ, показали возможность всасывания в нерасщепленном виде физиологически активного АДГ (вазопрессин, вазотоцин). Используя разработанный нами метод определения АДГ (чувствительность 10-12 М), была показана прямая зависимость между количеством вводимого в кишку АДГ и его всасыванием через стенку тонкой кишки. Поскольку одним из органов гидролиза полипептидов ультрафильтрата плазмы является почка, эти результаты позволяют предположить ее важную роль в постоянной инактивации АДГ крови, независимо от источника гормона. Это обусловлено высокой гидролитической активностью клеток проксимального канальца, которые дополняют функции эпителия тонкой кишки для гидролиза тех пептидов, которые поступают в кровь. Полученные результаты свидетельствуют о значении метаболической функции почки в осуществлении ряда ее функций, в том числе участия в осморегуляции и волюморегуляции. Благодарность. Работа поддержана РФФИ (грант № 02-04-48065) программой «Ведущие научные школы» (грант № 00-15-97771), Минпромнауки (гос. контракт № 43.004.11.1519), программой президиума РАН.

Хорошо известно, что трансэпителиальная водная проницаемость собирательных трубок млекопитающих регулируется антидиуретическим гормоном аргинин-вазопрессином (AVP), который вызывает встраивание водных каналов AQP2 в апикальную мембрану главных клеток. Гораздо меньше известно о возможной физиологической регуляции базолатеральной мембраны этих клеток, хотя в литературе имеются данные об увеличении экспрессии мРНК и белка AQP3 при дегидратации животных. Кроме того, недавно были получены данные о транспорте AQP2 не только в апикальную, но и в базолатеральную мембрану. Эти факты позволяют задать вопрос: не является ли водная проницаемость базолатеральной мембраны объектом физиологической регуляции? Коэффициент кажущейся водной проницаемости (Pf) базолатеральной мембраны измерялся на изолированных фрагментах собирательных трубок наружного слоя мозгового вещества (OMCD), выделенных из почек дегидратированных или гипергидратированных крыс. Во второй группе экспериментов мы оценивали изменения базолатеральной Pf в ответ на стимуляцию вазопрессиновых рецепторов V2-типа. В этих экспериментах Pf измерялась на фрагментах OMCD, полученных от гипергидратированных животных, в нестимулированных условиях и после 30-минутной инкубации с агонистом V2-рецепторов dDAVP (10-7 M). Водная проницаемость дегидратированных животных была достоверно выше, чем у гипергидратированных (126,0 ± 9,7 против 54,1 ± 4,4 мкмоль/с, p < 0,001), инкубация с препаратами ртути резко понижала Pf в обоих случаях (38,0 ± 6,6 мкмоль/с, p < 0,001). Инкубация изолированных OMCD с dDAVP также достоверно повышала проницаемость базолатеральной мембраны (111,8 ± 16,14 против 54,1 ± 4,4 мкмоль/с, p < 0,001), ртуть подавляла водную проницаемость до 38,0 ± 6,6 мкмоль/с, после отмывки ртути Pf восстанавливалась до контрольного уровня. Далее было предпринято исследование возможных механизмов повышения Pf под действием вазопрессина. Полуколичественным RT-PCR оценивали содержание мРНК V2-рецептора, а также водных каналов AQP2, 3 и 4 во внешнем и внутреннем мозговом веществе дегидратированных и гипергидратированных животных. У дегидратированных животных экспрессия мРНК AQP2 и AQP4, а также рецептора V2 достоверно выше как во внешнем, так и во внутреннем мозговом веществе. Экспрессия AQP3 при дегидратации увеличивалась во внутреннем мозговом веществе. Таким образом, причиной повышения Pf базолатеральной мембраны клеток эпителия собирательных трубок может быть увеличение экспрессии любого из этих аквапоринов. Значительный эффект ртути в наших экспериментах указывает, что наибольшее значение для этой реакции имеют ртуть-чувствительные каналы. Достоверный эффект острой инкубации с dDAVP позволяет предположить, что некоторые негеномные механизмы действия вазопрессина участвуют в регуляции базолатеральной водной проницаемости. В этой регуляции также участвуют преимущественно ртуть-чувствительные пути. Таким образом, водная проницаемость базолатеральной мембраны клеток эпителия собирательной трубки почки крысы, по-видимому, является объектом физиологической регуляции.

В последнее десятилетие достигнуты огромные успехи в изучении роли цГМФ как сигнальной молекулы в реализации эффектов различных биологически активных веществ. Мишенями его внутриклеточного действия являются цГМФ-зависимые фосфодиэстеразы (ФДЭ), специфические протеинкиназы (ПКG) и ионные каналы. Поскольку до сих пор мало что известно об участии цГМФ-зависимых механизмов в регуляции транспорта воды в осморегулирующем эпителии, в экспериментах на изолированном мочевом пузыре лягушки в данной работе была предпринята попытка изучить функциональную роль и механизмы реализации данных сигнальных процессов в клетке. Нами было изучено действие двух цГМФ-мобилизующих агентов, активирующих цитозольную или мембранную гуанилатциклазу (ГЦ): донора NO нитропруссида натрия (НПН) и атриального натрийуретического фактора (АНФ). НПН в концентрациях от 150 до 250 мкМ тормозил увеличение осмотической проницаемости, стимулированной аргинин-вазотоцином (АВТ); его эффект проявлялся только в присутствии запринаста, ингибитора фосфодиэстеразы (ФДЭ) типа V, расщепляющей цГМФ, и не снимался при добавлении ингибиторов цГМФ-активируемой ФДЭ II. Функциональное действие НПН сопровождалось увеличением цГМФ в ткани мочевого пузыря, но не влияло на уровень цАМФ. Ингибитор цитозольной ГЦ, ODQ (25-100 мкМ), вызывал усиление гидроосмотического действия АВТ, тогда как проникающий аналог цГМФ, 8-pCPT-cGMP, являющийся специфическим активатором протеинкиназы G, ингибировал действие гормона. Иммуногистохимия срезов мочевого пузыря с использованием антител к различным типам NO-синтазы (NOS) выявила экспрессию нейрональной NOS в клетках слизистой оболочки. Другой цГМФ-мобилизующий агент, АНФ (5 × 10-8 М и выше), в присутствии изобутилметилксантина или запринаста вызывал дозо-зависимое усиление АВТ-стимулированного транспорта воды. Так же, как и НПН, АНФ вызывал увеличение уровня цГМФ в ткани пузыря, однако в отличие от стимулятора цитозольной ГЦ приводил к резкому увеличению концентрации цАМФ. Измерение активности аденилатциклазы фракции плазматических мембран показало, что наблюдаемый эффект АНФ не связан с изменением активности этого фермента. Совокупность этих данных свидетельствует о том, что в мочевом пузыре лягушки цГМФ, продуцируемый цитозольной формой ГЦ, тормозит АВТ-стимулированное увеличение осмотической проницаемости, действуя, вероятно, напрямую через активацию ПКG. По крайней мере, одним из активаторов данного сигнального пути является эндогенный NO. Мишенью действия цГМФ, образуемого в клетках мочевого пузыря при АНФ-индуцированной активации мембранной формы ГЦ, является цГМФ-ингибируемая ФДЭ типа III, торможение активности которой приводит к увеличению уровня цАМФ и как следствие - к усилению действия АВТ на транспорт воды. Таким образом, эффекты цГМФ в клетках мочевого пузыря лягушки являются строго компартментализованными и имеют различные мишени своего сигнального действия. Этот факт позволяет обеспечивать цГМФ разнонаправленные функциональные влияния - тормозить или усиливать действие антидиуретического гормона в увеличении осмотической проницаемости. Работа поддержана грантом РФФИ (№ 03-04-49772).

Мочевой пузырь лягушки обладает в исходном состоянии низкой осмотической проницаемостью, составляющей 0,07 ± 0,02 мкл/мин · см2. В регуляции проницаемости эпителия для воды участвует АДГ и аутакоиды, образующиеся в клетках мочевого пузыря. Задачей настоящей работы явилось изучение роли аутакоидов в восстановлении проницаемости после действия АДГ. Опыты поставлены на мочевых пузырях самцов лягушек Rana temporaria L. Мочевые пузыри, заполнявшиеся гипотоническим раствором Рингера, помещали в термостатируемые сосуды с аэрируемым раствором Рингера. Одна из долей мочевого пузыря каждой лягушки служила контролем для сравнения с результатами экспериментальных воздействий на другую долю. Исследована динамика восстановления водонепроницаемости эпителия мочевого пузыря лягушки после повышения исходной осмотической проницаемости при действии аргинин-вазотоцина или десмопрессина. Показано, что после прекращения удаления секретируемых клетками аутакоидов благодаря периодической смене раствора Рингера со стороны серозной оболочки, система автономной клеточной регуляции быстро обеспечивает восстановление уровня аутакоидов, необходимого для снижения проницаемости для воды при отсутствии АДГ. Изучение характера восстановления водонепроницаемости после различных способов повышения потока воды свидетельствует о том, что для восстановления водонепроницаемости функционально более значимо прекращение гормон-рецепторных взаимодействий, чем накопление аутакоидов. Благодарность. Работа поддержана РФФИ (грант № 02-04-48065), программой «Ведущие научные школы» (грант № 00-15-97771), Минпромнауки (гос. контракт № 43.004.11.1519), программой президиума РАН.

В результате многолетних исследований по химии трансформированных стероидов было показано, что путем изменения структуры природных гормонов возможно получение продуктов с резко измененными свойствами. Особые успехи были достигнуты в синтезе трансформированных кортикостероидов. Введение фтора в положение 9α молекулы кортизола усиливает задержку натрия в 50 раз по сравнению с исходным кортизолом, а 9α-фтор-2α-метилкортизол превосходит кортизол по этому показателю в 90 раз (Физер Л., Физер М. Стероиды. М.: Мир, 1963: 618). Важно, что химической трансформацией структуры стероида можно не только усилить или ослабить его активность, но и получить новые свойства, не отмеченные для этого типа соединений. В лаборатории химии стероидов ИЭЭ ЭНЦ РАМН проводились работы по синтезу и структурно-функциональному анализу трансформированных стероидов. Представлены исследования в ряду стероидных нитратов. Отмечена роль стерического фактора-конфигурации о-нитрогруппы, положения заместителя в стероидной молекуле, участия соседних групп в изменении активности стероида. Обсуждаются механизмы проявления активности различных стероидных нитратов, включающие в том числе взаимодействие с рецепторами к стероидным гормонам, а также с рецепторами к важным биорегуляторам, влияющим на проводимость ионных каналов.

В лечении гипертонической болезни широко используется препарат индапамид, сочетающий в себе свойства блокатора кальциевых каналов и салуретика. Последний эффект препарата мало изучен. Одним из аспектов механизма действия диуретиков является их влияние на проницаемость межклеточных промежутков для обратных «шунтирующих» потоков ионов из интерстиция в просвет почечного канальца. Исследования, проведенные на кафедре фармакологии СамГМУ, показали, что подобным эффектом обладают маннит, этакриновая кислота, гидрохлортиазид. Целью исследования явилось изучение влияния индапамида на проницаемость стенки мочевого пузыря лягушки для уранина, молекулы которого переносятся только по межклеточным промежуткам. Стенка мочевого пузыря лягушки может служить моделью почечного канальца. Поэтому, изучив транспорт уранина через стенку мочевого пузыря под действием индапамида, мы можем сделать вывод о влиянии препарата на проницаемость межклеточных промежутков нефрона. Методы исследования. Фиксированный на стеклянной трубке мочевой пузырь наполнялся раствором уранина в концентрации 100 мг% и помещался в аэрируемую кювету, содержащую раствор Рингера. При этом уранин двигался по градиенту концентрации в направлении от мукозной поверхности к серозной. Во второй серии экспериментов опыты проводились на вывернутых мочевых пузырях, и перенос маркера осуществлялся от серозной поверхности к мукозной. Нарастание концентрации уранина в омывающем растворе оценивали спектрофлюориметрически по интенсивности роста кривой флюоресценции. При этом рассчитывали тангенс угла, образованного кривой флюоресценции и направлением движения ленты самописца. Флюоресценцию уранина возбуждали светом длиной волны 493 нм. В каждом опыте после регистрации уровня флюоресценции в контроле из мочевого пузыря удалялся раствор уранина и вводилась новая порция маркера с добавлением индапамида в концентрации 1 ммоль/л (метод разработан на кафедре фармакологии под руководством А.А. Лебедева). Результаты опытов приведены в табл. 1. При обработке результатов мы применили разностный метод, то есть в таблице приведены не абсолютные значения tg α, а прирост в опыте по сравнению с контролем (∆M ± m). Индапамид увеличивает проницаемость стенки мочевого пузыря лягушки для уранина только при направлении градиента концентрации от «серозы» к «мукозе» и не влияет на проницаемость при обратном направлении градиента. Перенося результаты модельных опытов на почечный каналец, можно предположить, что индапамид, действуя со стороны базолатеральных мембран почечного эпителия, увеличивает проницаемость межклеточных промежутков, а значит - может усиливать обратные «шунтирующие» потоки ионов из интерстиция в просвет канальца.

Заболевания почек широко распространены среди населения Алтайского края. На их долю приходится до 25% от общей обращаемости к врачу. При этом интерес к лекарственным растениям и их сборам, применяемым для лечения почечной патологии, постоянно растет. Несомненным достоинством фитотерапии является разнообразие биологически активных веществ, содержащихся в растениях, благодаря чему обеспечивается поливалентность фармакологических эффектов. Кроме того, для применения фитотерапевтических препаратов характерна низкая токсичность, дешевизна и возможность длительного применения без существенных сдвигов гомеостатических параметров организма. Объектами нашего исследования явились сборы, составленные из 5-9 лекарственных растений, произрастающих на территории Алтайского края и широко использующихся в народной медицине. Изучали их влияние на течение экспериментального гломерулонефрита. По итогам скрининговых исследований семи сборов для углубленного изучения были выбраны два, проявившие наиболее выраженное диуретическое, противовоспалительное и антимикробное действие. Гломерулонефрит моделировали по классическому методу Masugi, в результате чего развивался диффузный цитотоксический гломерулонефрит, наиболее близкий к клиническим формам тяжелого нефрита человека. Основным критерием заболевания служил уровень суточной протеинурии. Кроме того, определяли скорость клубочковой фильтрации по креатинину и активность в моче лактатдегидрогеназы (ЛДГ), щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ). В наших экспериментах среднетяжелая форма заболевания развилась у 44% животных, легкая - у 34%, не заболело 22% крыс. 30-дневное введение отваров сборов в дозе 0,5 г/кг привело к значительному облегчению течения заболевания. При применении первого сбора наблюдалось не только улучшение качественных показателей почечной функции, но и благоприятное изменение динамики развития заболевания. Явные признаки болезни развились лишь у половины леченых животных. Не происходило значительного падения скорости фильтрации, уменьшалась ферментурия. Наиболее существенная положительная динамика характеризовала развитие протеинурии. Выделение белка с мочой было значительно меньшим, чем в контроле, и после 12-го дня болезни последовательно снижалось. Так что к концу периода наблюдения экскреция белка практически не отличалась от показателей контрольных животных. Поэтому неудивительно, что содержание общего белка плазмы у крыс, получавших сбор, к концу опыта было достоверно выше, чем в контроле. Аналогичный, хотя и более слабый терапевтический эффект проявлялся и при использовании второго сбора. Количество заболевших животных было меньшим, уровень протеинурии и ферментурии - ниже в сравнении с контрольной группой, а скорость фильтрации и уровень общего белка в плазме превосходили контрольные показатели. Таким образом, использованные сборы оказывают благоприятное влияние на течение экспериментального гломерулонефрита, а первый из них может быть рекомендован для клинических испытаний.

Известно, что мочегонные препараты изменяют не только транспорт жидкости, ионов, органических веществ в нефроне, но и обладают выраженным экстраренальным действием. В частности ранее в нашей лаборатории было показано, что фуросемид и этакриновая кислота в значительной степени изменяют процессы транспорта ионов и воды в проницаемом эпителии тонкого кишечника. Несмотря на то, что эти препараты относятся к одной фармакологической группе, т. н. «петлевых» диуретиков, вызываемые ими изменения в транспорте ионов и воды в различных участках тонкого кишечника не всегда были одинаковы. В настоящей работе нами изучено влияние фуросемида и этакриновой кислоты на транспорт воды, ионов и глюкозы в плотном эпителии слепой кишки крыс в условиях in vitro. Изолированная слепая кишка белых беспородных крыс (массой 190-270 граммов) промывалась Кребс-бикарбонатным раствором, заполнялась 3 мл этого же раствора, содержащего фуросемид (2 × 10-3 моль/л), этакриновую кислоту (10-4 моль/л), либо не содержащего препарата (контроль), и помещалась в пробирку с подогреваемым и оксигенируемым Кребс-бикарбонатным раствором. Через 30 минут измеряли количество жидкости в слепой кишке и определяли концентрацию натрия, калия, хлоридов, глюкозы, а также измеряли осмолярность. Зная исходные и конечные показатели концентрации веществ, рассчитывали величины результирующих транспортных потоков. В контрольных опытах наблюдался результирующий мукозно-серозно-направленный поток жидкости (6,11 ± 2,085 мкл/мин), натрия (1,16 ± 0,250 мкМ/мин), глюкозы (0,15 ± 0,019 мкМ/мин) и отсутствовал транспорт калия (-0,10 ± 0,014 мкМ/мин) и хлоридов (-0,03 ± 0,340 мкМ/мин). Осмолярность раствора составила 242,8 ± 4,49 ммоль/л. Фуросемид не вызывал достоверных изменений транспорта жидкости, ионов и глюкозы, тогда как этакриновая кислота существенно изменяла показатели транспорта. Результирующий мукозно-серозный поток жидкости замедлялся до 1,11 ± 0,748 мкл/мин (р < 0,05). При этом скорость транспорта ионов составила: натрия -0,63 ± 0,123 мкМ/мин (р < 0,001); калия -0,19 ± 0,016 мкМ/мин (р < 0,001); хлоридов -1,31 ± 0,407 мкМ/мин (р < 0,05). Транспорт глюкозы в слепой кишке под действием этакриновой кислоты не изменялся (0,16 ± 0,026 мкМ/мин), а осмолярность в просвете достоверно увеличивалась до 256,8 ± 3,46 ммоль/л (р < 0,05). Полученные нами результаты свидетельствуют о существенных различиях в эффектах фуросемида и этакриновой кислоты на транспорт жидкости и ионов в слепой кишке крыс.

Стимуляция вазопрессином осмотических потоков воды вызывает ряд существенных изменений клеток. В частности значительные набухания гранулярных клеток мочевого пузыря амфибий и основных клеток собирательных трубок почки млекопитающих. Существенным изменениям подвергаются также внутриклеточные структуры: тубуловезикулярные элементы вакуолярной системы, основные элементы цитоскелета, аппарат Гольджи (аГ) и др. В настоящей работе различными методами электронной микроскопии (метод ультратонких срезов, замораживание-скалывание, замораживание-замещение, иммуноцитохимия, анализ элементного состава и др.) исследовались структурные изменения указанных органоидов при АДГ-стимулированных водных потоках. Для гранулярных клеток мочевого пузыря лягушки характерен хорошо развитый аГ. При исходно низкой водной проницаемости стенки мочевого пузыря аГ этих клеток состоит из цистерн, тубул, пузырьков и конденсированных вакуолей. При кратковременном действии АДГ (5 мин) происходит фрагментация аГ на отдельные стопки цистерн - диктиосомы. Этот процесс в большой степени определяется микротрубочками, количество которых увеличивается в несколько раз. При этом воздействии часть цистерн аГ набухает. При максимальном водном потоке в исследуемых клетках появляются крупные вакуоли, к которым прилегают компоненты аГ: цистерны, мелкие гладкие и окаймленные пузырьки, а также элементы цитоскелета. Рентгеноспектральный анализ содержимого вакуолей показал резкое падение содержания в них ионов калия, в то время как концентрация этих ионов в цитоплазме остается равной 110-120 мМ. Полученные результаты позволяют предположить, что аГ принимает непосредственное участие в формировании крупных вакуолей, появляющихся в грунулярных клетках при усилении водного потока. Анализ мембран цистерн аГ и мембран вакуолей методом замораживания-скалывания указывает на аналогичное распределение в них внутримембранных частиц (ВМЧ). При использовании филипиновой метки для локализации холестерина показано, что мембраны вакуолей в отличие от других внутриклеточных мембран обогащены холестерином. Не исключено, что это обстоятельство определяет особенности проницаемости мембран вакуолей. В докладе предполагается обсудить структурную и функциональную аналогию выявленных в гранулярных клетках при больших водных потоках крупных вакуолей и сократительных вакуолей некоторых простейших. Работа частично поддержана грантом РФФИ № 00-04-49554.

В последние годы стал очевидным характер полифункциональных влияний гормонов-нейропептидов вазопрессина (В.) и окситоцина (О.). Сообщают об их роли как «стрессовых и антистрессовых гормонов» (Gibbs, 1986; Uvnas-Moberg, 1977), относя к «традиционным пептидам стресса», а секретирующие их ядра и их связи - к формирующим центры реализации механизмов стресса (Bhattacharya, 1998; Фиделина, 1999, и др.) В этой связи в настоящей работе анализируются результаты оценки уровней В. и О. в ситуациях стресса: на фоне быстрого и медленного кровопускания, жесткой (84-часовой) жажды, при инфузии животным водно-солевых растворов с большой скоростью (n = 78). Другими методиками биотестирования и радиоиммуноанализа оценены уровни В. и О. в плазме крови и ликворе, полученных путем параллельных заборов. Как и ожидалось, выброс В. в системную циркуляцию и ликвор под влиянием специфических для него стимулов (кровопускание, введение гипертонических растворов) значимо (р < 0,001) возрастал с проявлениями после часовой инфузии стрессорных явлений - дрожи, реакций возбуждения, жадного питья и др. По Yoshida (1971), при названных ситуациях достигается своеобразный «потолок» в реакциях супраоптических и паравентрикулярных ядер по выбросу секрета. По нашим данным, в этих условиях освобождается только В., ибо концентрация О. в плазме и ликворе собак снижалась (р < 0,01). Столь своеобразное соотношение в уровнях В. и О. выявлял, видимо, еще Theobald (1959), наблюдая антидиурез, но без увеличения маточной и молокоизгоняющей активности плазмы крови. После кровопускания уровни В. в системной циркуляции резко возрастали, а О. - либо практически не изменялись (на фоне быстрого кровопускания) или даже снижались (р < 0,01) при медленной геморрагии. Создавалось впечатление, что О. «уступал место» В., который выбрасывался в жидкие среды организма при «осмотическом шоке» и дефиците воды в больших количествах. Сложные реципрокные взаимодействия в «стресс»-условиях проявлялись и на уровне систем выброса В. и О. в ликворную систему. К примеру: если при переводе животных из условий обычной гидратации к жесткой жажде уровень О. в ликворе возрастал (р < 0,01), то на фоне инфузии с большой скоростью 0,07 М NaCl он падал (р < 0,001). При этом отмечался параллельный резкий рост (р < 0,001) О. в плазме крови. О., видимо, «включал» ренальную и экстраренальные системы выделения и «избавлял» организм от «лишней воды», ибо перераспределение уровней О. в пользу системной циркуляции сопровождалось в наших опытах увеличением выведения жидкости ренальным и экстраренальными путями. Что касается В., то в опытах на крысах (n = 22) инъекцией его в мозговые желудочки мы показали, что через ликвор В. включает стрессовую фазу водной депривации - мотивационное возбуждение, обеспечивающее поиск и потребление воды. Выявленная у животных противоположность в уровнях В. и О. в жидких средах в условиях наших опытов соотносится с данными, с одной стороны, о седативном, с другой - о возбуждающем действии О. и В. при физическом и эмоционально-болевом стрессах (Kerstin, 1997; Engelmann, 2000; и др.). Здесь в условиях, близких к экстремальным, важно удержать воду в мозговой ткани или освободить ее от избытка жидкости. Возможно, этим и объясняется выявленная нами сопряженность в изменении уровней В. и О. Из клинических наблюдений: у пациентов с ушибами головного мозга тяжелой степени, утраченным сознанием (иногда с последующей ретроградной амнезией) повышались (р < 0,05) уровни В. и О. в плазме и ликворе. Высокие показатели О. в ликворе выявлены у больных с травматической эпилепсией, особенно (р < 0,05) при давности заболевания 10-15 лет, при наличии признаков ликворной гипертензии и с повторяющимися в течение суток приступами судорог.

Важной морфологической характеристикой функционального состояния нефронов вторичной почки млекопитающих является состояние эпителия канальцев, его высота. Основываясь на результатах данного исследования, можно говорить о нескольких возможных причинах ее изменения. В первую очередь, это результат изменяющейся функциональной активности нефронов или их отдельных частей. В норме и особенно при повышении функциональной нагрузки при тех или иных вмешательствах возникают известные изменения размеров клеток: их увеличение в активном состоянии и некоторое уменьшение в состоянии относительного покоя. Имеющаяся незначительная вариабельность высоты эпителиоцитов канальцев нефронов в почках интактных и экспериментальных животных, в метанефросе которых присутствуют нефроны без видимых морфологических повреждений, является результатом последовательного чередования фаз относительного «покоя» и «работы». Уменьшение высоты эпителия, в первую очередь проксимальных отделов, происходит из-за разрушения апикальных частей клеток вследствие либо прямого повреждающего действия факторов внешней среды, либо в результате повышенной функциональной нагрузки на клетки при обратной реабсорбции необычных компонентов первичной мочи, например крупномолекулярных белков, попадающих в просвет нефрона при гломерулонефрите. Уплощение эпителия может быть в случаях полного разрушения и слущивания отдельных эпителиоцитов с последующим восстановлением целостности выстилки канальца. Клетки, расположенные на границах поврежденного участка, перекрывают большую поверхность эпителия. При таком механизме восстановления они утрачивают свою типичную форму в результате изменения линейных размеров высоты и ширины. И наконец, снижение высоты эпителия может происходить за счет содержимого, находящегося в просвете нефрона, которое оказывает давление на стенку канальца. В таких случаях возникает механическое растяжение стенки канальца, что увеличивает его диаметр с соответствующим увеличением площади внутренней поверхности эпителия. Для сохранения непрерывности эпителия его клетки, увеличивая свою площадь, уменьшают высоту. Подводя итог морфологии реактивных изменений эпителия нефрона, можно выделить несколько морфофункциональных состояний. В первую очередь, это те, которые отражают физиологическую норму. Такой эпителий встречается в нефронах интактных животных. Другое состояние эпителия нефронов имеет признаки повышенной функциональной нагрузки (введение диуретиков). Для него характерно частичное повреждение эпителиоцитов и усиление регенераторных процессов. Существующее определенное равновесие между разрушением и восстановлением клеток эпителия позволяет сохранить целостность эпителиальной выстилки нефрона, что позволяет ему выполнять ряд основных функций. И наконец, эпителий, в котором деструктивные процессы преобладают. Нефроны с таким эпителием присутствовали в почках при нефрите Масуги и пиелонефрите. Его регенераторные возможности не обеспечивали восстановление эпителиального пласта, что нарушало его целостность. Эти повреждения приводили к полному разрушению эпителия и канальца в целом. В конечном итоге они приводили к неспособности выполнять какие-либо функции.

Нами впервые показано, что наряду с ренином почка секретирует в кровь ангиотензин-превращающий фермент. Так, у крыс-мезотоников активность ангиотензин-превращающего фермента в плазме оттекающей от почки венозной крови в 1,5 раза выше, чем артериальной, что сопоставимо с аналогичными показателями для ренина (1,4 раза). Интенсивность секреции ангиотензин-превращающего фермента связана с типом вегетативного реагирования. У ваготонических животных секреция исходно снижена: соотношение активности ангиотензин-превращающего фермента в плазме оттекающей от почки венозной крови и артериальной - 0,76. У мезотонических животных активность ангиотензин-превращающего фермента коркового вещества почки в 5 раз меньше, чем у симпатотонических и практически не отличается от ваготонических животных. По сравнению с тканью легкого - основного источника ангиотензин-превращающего фермента в организме - активность в коре почки ниже у мезотоников в 4, у симпатикотоников - в 25,7, у ваготоников - в 3,6 раза. Нами впервые показано, что на активность ангиотензин-превращающего фермента коркового вещества почки и его секрецию в кровь оказывает влияние холинергическая система. Так, после системного внутривенного введения карбахола (стабильный аналог ацетилхолина) мезотоническим крысам в дозах 10-10-10-8 моль/кг наблюдали дозозависимое уменьшение секреции ангиотензин-превращающего фермента почкой. При этом доза 10-10 моль/кг явилась подпороговой для изменения артериального давления и сердечного ритма, что свидетельствует о высокой чувствительности звена ренин-ангиотензинной системы, ответственного за образование активной формы ангиотензина, к изменениям вегетативного статуса. У ваготонических животных секреция ангиотензин-превращающего фермента почкой после введения карбахола уменьшается достоверно по сравнению с пониженным исходным уровнем. После системного внутривенного введения карбахола в дозе 10-10 моль/кг активность ангиотензин-превращающего фермента в коре почки достоверно увеличивается у мезо- и ваготонических животных примерно в равной степени (в обоих случаях более чем в три раза), тогда как у симпатотонических животных достоверных отличий не отмечено. Дальнейшее увеличение дозы карбахола до 10-9 и 10-8 моль/кг вызывало у мезотонических животных тенденцию к уменьшению, а у ваготонических - к усилению первоначального эффекта. Таким образом, повышение активности фермента в ткани почки и снижение ее в оттекающей от почки крови свидетельствует об уменьшении секреции почкой ангиотензин-превращающего фермента под действием ацетилхолина.

Сензит - производное фенилалкиламинов, принадлежит группе блокаторов кальциевых каналов, около 80% выводится почками. Имеются клинические подтверждения, что препарат при нефрогенной гипертензии замедляет течение возникающей почечной недостаточности. Данная работа является продолжением исследований, проводимых на кафедре фармакологии по изучению механизма действия антагонистов кальция на тканевом уровне с помощью люминесцентно-гистохимического метода Фалька и Хилларпа. С помощью люминесцентного микроскопа спустя 45 минут в условных единицах определяли содержание катехоламинов в почечной ткани у двадцати крыс в условиях однократного в/б введения 50 мг/кг препарата. При резорбтивном действии сензит увеличивает свечение канальцев коркового слоя, которое становится ярким желто-зеленым. Появляется туманная дымка, затрудняющая просмотр деталей препарата. Люминесценция мозгового слоя ярче, чем в контроле, и имеет серо-зеленый цвет. Стенки кровеносных сосудов люминесцируют интенсивнее, чем у интактных животных. Особенно это выражено на поперечных срезах. Реакция с парами формальдегида выявила адренергические нервные волокна с высокой интенсивностью свечения. В капсуле почки наблюдали такие же адренергические нервные волокна. Для выяснения возможности прямого действия препарата на почку проведены опыты с инкубацией кусочков почки в растворе Кребса-Рингера, с добавлением сензита в концентрации 1,25 мг/мл. В опытах с инкубацией срезов почки наблюдали двухкратное увеличение интенсивности свечения эпителия канальцев коркового и более слабое - мозгового вещества почки. Еще в большей мере возросла яркость свечения почечных телец, которые стали светло-зелеными. Увеличивалась флюоресценция стенок кровеносных сосудов. Таким образом, сензит увеличивает интенсивность флюоресценции структур почки, что указывает на накопление в них свободных катехоламинов и может являться результатом как прямого действия на почку, так и опосредованного влияния через другие органы и системы. Результаты инкубации указывают на способность сензита усиливать свечение тканевых катехоламинов при прямом действии на адренергические нервные волокна. Можно предположить, что сензит увеличивает высвобождение медиатора из гранул терминальных аксонов, так как резко возрастает интенсивность свечения эпителия канальцев, сосудистых и соединительно-тканных структур, что говорит об эктронейрональном поглощении медиатора тканевыми структурами. Можно предположить, что одновременно замедляется метаболизм норадреналина, вследствие чего появляется туманное диффузное фоновое свечение. Нельзя исключить влияние сензита на скорость синтеза катехоламинов в нейроне. Таким образом, в данной работе с помощью люминесцентно-гистохимического метода получены дополнительные сведения о механизме почечного действия сензита.

Изменение водной проницаемости эпителия собирательных трубок под воздействием вазопрессина лежит в основе регуляции реабсорбции воды в почке. За последнее десятилетие, механизмы регуляции вазопрессином транспорта воды в главных клетках эпителия собирательных трубок (СТ) стали объектом интенсивных молекулярно-биологических исследований. В то же время биофизические исследования в этой области развиты в меньшей степени. Цель нашей работы заключалась в разработке биофизического подхода к исследованию регуляции водной проницаемости базолатеральной мембраны клеток СТ почки млекопитающих. Изучение водной проницаемости в живых клетках и тканях сопряжено с определенными методическими трудностями, преодоление которых порождает разнообразные методические подходы. Нами был создан новый метод измерения осмотической водной проницаемости базолатеральной мембраны клеток эпителия СТ. Установка была создана на базе микроскопа «МИКМЕД-2 Ломо», цифровой CCD видеокамеры и персонального компьютера. Созданная аппаратура позволяет инъецировать масляную каплю в просвет канальца, вести запись видеоизображения и проводить длительную инкубацию канальцев при заданной температуре. Основываясь на математической модели диффузионного переноса воды через полупроницаемую мембрану, мы использовали скорость изменения объема клеток для количественной оценки коэффициента кажущейся осмотической водной проницаемости Pf плазматической мембраны. Проницаемость базолатеральной мембраны клеток СТ наружного мозгового вещества почки крысы изучали in vitro на изолированных фрагментах СТ, в которых движение воды через апикальную поверхность блокировали вазелиновым маслом. С помощью цифровой видеосистемы регистрировали увеличение объема клеток эпителия канальцев в ответ на быстрое (~100 мс) снижение осмолярности с 600 до 300 мосм/кг. Скорость изменения объема клеток эпителия СТ оценивали с помощью морфометрического анализа видеоизображения. Разработанная методика позволяет проводить экспериментальные исследования воздействия различных факторов на проницаемость для воды базолатеральной мембраны клеток почечного эпителия.

В процессе эволюции позвоночных, вероятно, вначале сформировался клеточный механизм снижения осмотической проницаемости, который мог лечь в основу миграции животных в пресные водоемы. Каждая клетка эпителия, соприкасавшаяся с гипотонической средой, должна была поддерживать водонепроницаемость. Возникло предположение о возможной роли аутакоидов в регуляции этой функции. Изучению этого предположения посвящено настоящее исследование. Опыты проведены на мочевых пузырях самцов зимних травяных лягушек Rana temporaria L. Определение осмотической проницаемости эпителия стенки мочевого пузыря проводилось гравиметрическим методом. Содержание воды в ткани пузыря измеряли после высушивания ее в термостате в течение 24 ч при температуре 105 °С, пробы взвешивали на микроаналитических весах «Mettler AJ100». Концентрацию простагландина E2 в пробах определяли с помощью набора для иммуноферментного анализа («R & D Systems», U.K.). Измерение оптической плотности осуществляли на автоматическом ридере «ELx800» («BIO-TEK Instruments», США). Эксперименты показали, что секреция простагландина Е2 увеличивается при набухании клеток. Она возрастает также при действии вазотоцина, который вызывает набухание клеток. Наряду с локальной защитой клеток простагландинами от осмотической экспансии воды участие в этой функции гормона нейрогипофиза позволило оповестить более широкий круг клеток организма для обеспечения осмотического гомеостаза. Итогом становится блокирование встраивания аквапоринов в люминальную плазматическую мембрану, снижение осмотической проницаемости и противодействие поступлению воды в тело животных. Одним из способов автоматической регуляции была выработка данной клеткой физиологически активных веществ, которые секретировались во внеклеточную жидкость и участвовали регуляции объема данной и соседних клеток, то есть обеспечивали ауто- и паракринную регуляцию. Благодарность. Работа поддержана РФФИ (грант № 02-04-48065), программой «Ведущие научные школы» (грант № 00-15-97803), программой президиума РАН.

В литературе имеются убедительные данные об антинатрийуретическом действии тиреоидных гормонов. Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей депонирования тканями ионов и воды у гипер- и гипотиреоидных крыс. Крысы линии Вистар были разделены на 3 группы. В первой группе у животных удалялась щитовидная железа. Животным второй группы ежедневно в течение 10 дней вводилось 4 мг L-тироксина на 100 г массы тела. Третья группа крыс была контрольной. В день эксперимента крысы забивались. В образцах плазмы радиоиммунным методом определялись концентрации свободного тироксина и общего трийодтиронина. В тканях определялись концентрации натрия и калия методом пламенной фотометрии, а также содержание воды по разнице между влажным и сухим весом. Анализ содержания тиреоидных гормонов в плазме подтвердил получение заданных моделей. Так, у тиреоидэктомированных крыс содержание свободного тироксина в плазме крови составляло в среднем 7,67 пг/мл, тогда как у крыс с гипертиреозом его содержание было почти в 5 раз больше и составляло 35,53 пг/мл. В контрольной группе животных содержание Т4 составляло 19,4 пг/мл. При оценке концентрации трийодтиронина в плазме крови не было выявлено достоверных различий между контрольными и гипертиреоидными крысами. Содержание Т3 у гипотиреоидных крыс было достоверно ниже - на 33,4% в сравнении с контролем. Дисперсионный анализ показал, что функциональное состояние щитовидной железы достоверно влияет на содержание натрия в тканях. Отмечена тенденция его роста в условиях гипертиреоидизма практически во всех тканях, однако достоверное изменение на 15,5% было отмечено лишь в скелетной мышце. В сосочке почки происходило снижение концентрации натрия в сравнении с контролем на 26,4%. Вероятно, это связано с тем, что почки гипертиреоидных крыс экскретируют меньшие количества этого катиона. Наряду с повышенной натрий-депонирующей способностью ткани гипертиреоидных крыс демонстрировали и высокое содержание калия в печени и сердце. В сосочке и коре почки наблюдалось снижение концентрации калия в сравнении с контролем на 37,63 и 16,45% соответственно. Кроме того, у гипертиреоидных крыс отмечалось достоверное повышение содержания воды в сравнении с контролем в тканях печени и сердца. У гипотиреоидных крыс, напротив, регистрировалось достоверное снижение содержания натрия в сравнении с контролем: в печени на 15,95%, в сердце на 12,6%, в коре почки на 11,33%. Между тем, в скелетной мышце это снижение составило всего лишь 5,56% и было недостоверным. Параллельно со снижением уровня натрия отмечено уменьшение концентрации калия в печени, сердце, сосочке и коре почки. Таким образом, на основе анализа полученных результатов можно сделать вывод о том, что от уровня тиреоидных гормонов прямо или опосредованно зависит содержание ионов в тканях.

В настоящее время есть свидетельства того, что гормоны щитовидной железы обладают выраженным антинатрийуретическим действием. Целью настоящего исследования было выяснение особенностей функционирования почек у крыс с экспериментальным гипо- и гипертиреозом в условиях солевой нагрузки. Исследование проводилось на 40 крысах линии Вистар средней массой 284 г. Они были разделены на 3 группы. Животным 1-й группы под эфирным наркозом удалялась щитовидная железа. Во второй группе крысам в течение 10 дней вводился тироксин из расчета 4 мкг на 100 г массы тела. Третья группа была контрольной. План эксперимента был следующим. Перед началом исследования крыс высаживали в метаболические клетки, и в течение 1-2 часов у них собиралась фоновая моча. Затем всем крысам с помощью желудочного зонда вводилась солевая нагрузка (2% раствор хлорида натрия) из расчета 5 мл/100 г массы тела. Порции мочи собирались в течение 3 часов за каждые 60 минут. В конце эксперимента у крыс брали кровь из нижней полой вены. В результате проведенного исследования удалось установить, что у гипотиреоидных крыс базальный диурез был значительно выше по сравнению с эутиреоидными и составлял 0,34 мл/ч на 100 г массы тела, тогда как в контроле 0,166 мл/ч. У гипертиреоидных животных этот показатель ниже, чем в контроле, и составлял 0,133 мл/ч. После солевой нагрузки у крыс этих 3 групп развивался интенсивный диурез, причем у крыс с гипофункцией щитовидной железы диурез достигал максимальных значений к 1-му часу после солевой нагрузки, тогда как у гипер- и эутиреоидных крыс полиурия достигала максимума лишь ко 2-му часу наблюдения (1,64 мл/ч на 100 г массы тела и 1,93 мл/ч соответственно). К 3-му часу отмечалось снижение скорости мочеотделения у крыс всех групп. Анализ скорости клубочковой фильтрации не выявил достоверных различий ни в фоновом периоде, ни в течение 1-го часа после солевой нагрузки. Однако значения относительной реабсорбции жидкости достоверно отличались. К 1-му часу у гипотиреоидных крыс этот показатель снижался в среднем до 88,4%, у эутиреоидных до 91,3%, а у гипертиреоидных до 95,93%. О более сильном угнетении реабсорбции у гипотиреоидных крыс свидетельствует и меньшая величина осмотического концентрационного индекса. Он оказался равным 1,9, тогда как у гипертиреоидных и эутиреоидных животных U/Posm равнялся 2,8 и 2,9 соответственно. Экскреция натрия уже в фоновом периоде была достоверно выше у гипотиреоидных животных, тогда как у гипертиреоидных она была наименьшей. Достоверные отличия по экскреции натрия обнаруживались в 1-й час реакции. Так, у гипертиреоидных крыс выведение натрия составило 211,6, у контрольных 355,1, а у гипотиреоидных 529,1 мкмоль/ч · 100 г. Таким образом, гормоны щитовидной железы принимают существенное участие в регуляции экскреции почками натрия и воды.

Весь раздел в формате PDF

Ранее нами было доказано, что в условиях хронического эксперимента с полной поперечной перерезкой спинного мозга (ПППСМ) - уровень Т7-8 у собак и крыс - почки переживают значительные изменения функции и трофики. На фоне общего истощения у оперированных животных наблюдались отеки, особенно в области парализованных конечностей. Степень выраженности отеков зависела от фазы посттравматического периода, то есть закономерные процессы адаптации организма к состоянию «спинальной денервации почек» давали срывы в отдельные периоды после ПППСМ. Целью настоящего исследования было изучение деятельности почек в условиях водно-солевой нагрузки у спинальных собак и крыс. Объем жидкости (3 мл/кг массы тела) вводился в желудок через предварительно наложенную фистулу у собак и через тонкий катетер у крыс. До и на фоне водно-солевой нагрузки у животных определяли величины диуреза, скорости клубочковой фильтрации по инулину, канальцевой реабсорбции воды и натрия, максимальную секреторную способность канальцев по ТмРАН; в отдельной серии опытов на крысах изучали распределение воды по секторам организма. Унификация условий эксперимента путем введения водно-солевой нагрузки, на наш взгляд, значительно стандартизирует воздействия на водно-солевой гомеостазис организма и позволяет достаточно точно изучить функциональное состояние почек. Кроме того, водно-солевая нагрузка физиологически адекватна и дает высокий диурез. Исследования проводили на 6 собаках-самках и 18 крысах-самках с предварительно наложенными фистулами мочевого пузыря. В динамике после ПППСМ выявлено, что диурез и основные процессы мочеобразования изменялись фазно. У спинальных крыс уже в ближайшие часы после ПППСМ происходило снижение объема общей и внеклеточной воды (р < 0,01) и некоторое увеличение объема внутриклеточного пространства (р < 0,05). Со 2-х по 8-е сутки после операции наблюдалась тенденция к общей дегидратации организма. Найдены значительные изменения экскрецииэлектролитов у спинальных собак в условиях водно-солевой нагрузки. Так, в периоды олигурии калий выводился более интенсивно, чем натрий. В то же время содержание натрия в плазме крови даже в дни резкого торможения диуреза изменялось незначительно. В эти периоды на фоне водно-солевой нагрузки показатели диуреза и клубочковой фильтрации чаще претерпевали контрастные изменения, а канальцевая реабсорбция воды (как и натрия) оставалась стабильно высокой, фактически «снимая» водный диурез. Исследования ТмРАН показали резкое снижение (более чем в 4- 5 раз) секреторной способности канальцев в фазы олигурии. Одновременно эти сдвиги компенсировались ускорением притока крови к функционирующей ткани нефрона, что свидетельствует об активации регуляторных механизмов в неблагоприятные периоды посттравматической болезни спинного мозга. Полученные данные не позволяют сделать окончательный вывод о том, какое из звеньев регуляции осмотического гомеостазиса является ведущим у спинальных животных. Однако показано, что периодическое снижение функции почек у животных с ПППСМ, особенно в условиях введения водно-солевой нагрузки, приводит к задержке натрия в тканях, к развитию и стабилизации отечного состояния, что, по-видимому, необходимо учитывать в клинической практике при курации спинальных больных.

Канальцевый транспорт натрия (Na), кальция (Са) и магния (Mg) изучен у 165 больных с удовлетворительной клубочковой фильтрацией после аллотрансплантации почки (АТП): 78 больных (группа А) находились на трехкомпонентной (циклоспорин А, преднизолон и азатиоприн) и 87 (группа Б) - на двухкомпонентной (преднизолон и азатиоприн) иммуносупрессивной терапии. Гомеостаз Na, Са и Mg (концентрации Na, общего и ультрафильтруемого Ca и Mg) у всех реципиентов были нормальными. Суммарную реабсорбцию Na, Ca и Mg оценивали на основании величин их экскреции из 1 л клубочкового фильтрата, а также их экскретируемых фракций, определенных в 2 утренних порциях мочи; реабсорбцию в проксимальном канальце - на основании величины экскретируемой фракции лития, а реабсорбцию в дистальном канальце - по их дистальной экскретируемой фракции; состояние активной реабсорбции Са и Mg - по Т-критерию отклонений их реабсорбции от реабсорбции Na. У 30% реципиентов группы А и у 16% реципиентов группы Б наблюдалось выраженное снижение суммарной реабсорбции Na. В обеих группах этот дефект встречался в 2 раза чаще в ранние (до 1 года), чем в отдаленные (больше 1 года) сроки после АТП. У всех реципиентов АТП выявлено усиление активного транспорта Са, притом у большинства больных со сниженной реабсорбцией Na оно оказалось более значительным. У 1/3 реципиентов группы А имело место сочетанное усиление проксимальной и активной реабсорбции Са. Усиление реабсорбции Са сопровождалось усилением его суммарной реабсорбции только при нормальной реабсорбции Na у реципиентов группы А независимо от сроков после АТП и у реципиентов группы Б в ранние послеоперационные сроки. У остальных реципиентов обеих групп снижение градиентной дистальной реабсорбции Са, обусловленное снижением дистальной реабсорбции Na, было компенсировано выраженным усилением активного транспорта Са. Изменений со стороны активной реабсорбции Mg у реципиентов группы А выявить не удалось, а суммарная реабсорбция Mg в этой группе оказалась умеренно сниженной только у реципиентов со сниженной реабсорбцией Na. Существенные изменения со стороны канальцевого транспорта Mg выявлены у реципиентов группы Б в ранние сроки после операции и заключались в снижении как активной, так и сопряженной с Na дистальной реабсорбции Mg. Усиление активного транспорта Са лишь у единичных больных могло быть связано с гиперпаратиреозом. Снижение транспорта Na и Mg у части реципиентов обеих групп, локализованное в дистальном нефроне, как и снижение активного транспорта Mg, видимо, обусловлено посттрансплантационной тубулопатией. Обсуждаются и другие возможные гормональные и негормональные механизмы отклонений в канальцевом транспорте Са и Mg после АТП.

В настоящее время сведения об отрицательном влиянии на резервные возможности организма факторов нездорового образа жизни все увеличиваются. Среди прочих существенное место занимает действие ДАИ на функции почек и водно-солевой обмен. Для подтверждения высказанного положения были проведены эксперименты, в которых изучались диуретическая и ионоуретическая деятельность почек у интактных и алкоголизированных крыс в условиях нарастающих солевых нагрузок (5% раствор NaCl в объеме 30-50-70-100 мл/кг). В результате проведенных опытов оказалось, что введение 3% и 5% нагрузок сопровождалось увеличением экскреции воды, Na и К у всех обследуемых крыс, но у алкоголизированных крыс она была меньше, чем у контрольных. Так, у ДАИ экскреция Na+ снизилась с 61,7 ± 7,6 до 44,55 ± 8,4 ммоль/100 г/ч, а у контрольных со 100,8 ± 9,1 до 68,8 ± 6,6 ммоль/100 г/ч. Потеря К+ у первых крыс возросла с 123,3 ± 2,4 при 3%, до 217,2 ± 2,8 ммоль/100 г/ч при 7% нагрузке, тогда как у интактных животных в этих же условиях она изменилась с 103,9 ± 7,7 до 144,8 ± 9 ммоль/100 г/ч. Полученные данные свидетельствуют о том, что ДАИ вызывает уменьшение резервных возможностей почек, а солевая нагрузка приводит к их исчерпанию. Высказанная мысль подтверждается опытами с введением максимальной солевой нагрузки (100 мл/кг), при которой все крысы ДАИ погибли в течение 1,5-2,0 часов, а контрольные животные остались жизнеспособными.

Изучали функциональное состояние почек с помощью водно-солевых нагрузочных проб у больных сахарным диабетом (СД) I типа без клинико-лабораторных признаков диабетической нефропатии (ДН) (1-я группа), а также у пациентов с клинически выраженными стадиями ДН (2-я группа). Первую группу составили больные с СД I типа в возрасте от 18 до 35 лет с длительностью заболевания до 2,5 лет в состоянии субкомпенсации углеводного обмена. В 100% зафиксирована нормоальбуминурия, не отмечено изменений липидного спектра, повышения уровня артериального давления. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и величина канальцевой реабсорбции (R), по данным пробы Реберга-Тареева, в пределах нормы. Сопутствующих заболеваний почек выявлено не было. Вторая группа - пациенты с СД I типа 20-40 лет, с длительностью заболевания в среднем 8-12 лет, имеющие признаки ДН II-V ст. по классификации C. Mogensen (1983). Группой контроля служили 15 практически здоровых добровольцев, средний возраст которых составил 19 ± 0,5 лет. Методика: проводилась водно-натриевая нагрузка из расчета 100 мг NaCl на кг массы тела. Больные наблюдались 4 часа. Каждые 30 минут осуществлялся сбор мочи с исследованием концентрации натрия (Na+), калия (К+), мочевины, креатинина, СКФ и R, которые рассчитывались по клиренсу эндогенного креатинина. Изучались также показатели Na+, К+, мочевины и креатинина, плазмы крови до и после нагрузок. Результаты: у всех больных, включая пациентов с впервые выявленным СД I типа, без каких-либо клинико-лабораторных признаков ДН выявлены изменения функционального состояния почек, включающие нарушения ионоуреза и гидроуреза. Это проявлялось в избыточной экскреции ионов Na+ (мкмоль/мин · 1,73 м2) (больные 1-й группы: 483,48 ± 21,41; контроль: 302,74 ± 13,22; р < 0,001) и К+ (больные 1-й группы: 175,85 ± 7,97; контроль: 131,79 ± 9,03; р < 0,001) с мочой по сравнению с контрольной группой, а также в нарушении специфичности почечного ответа на водно-солевые нагрузки. Выявлено достоверное снижение реабсорбции и увеличение скорости мочеотделения у пациентов 1-й группы по сравнению с группой контроля и отсроченное развитие диуретической и антидиуретической реакций после нагрузок. При проведении водно-натриевой нагрузки во 2-й группе пациентов обнаружены достоверные изменения показателей ионо- и гидроуреза по сравнению с группой контроля, аналогичные изменениям в 1-й группе больных. При этом не наблюдалось различий между показателями натрийуреза, скорости мочеотделения и реабсорбции по сравнению с 1-й группой, но у больных 2-й группы выявлены достоверно более низкие значения калийуреза и СКФ (р < 0,003). Выводы: у больных СД I типа уже на ранних сроках заболевания отмечаются изменения ионо- и гидроуретической функций почек, которые могут быть более чувствительным маркером развивающейся ДН, чем общепринятые клинико-лабораторные признаки поражения почек (например экскреция белка с мочой). Выявленные компенсаторно-приспособительные реакции, их патологический или адаптивный характер, специфичность, осложнения и прогноз рассматриваются с позиций общепатологических процессов.

Известная классическая схема мишеней действия гормонов мозгового вещества надпочечников, предусматривающая их влияние только на гладкую мускулатуру и железы, распространена и на скелетные мышцы согласно феномену Орбели-Гинецинского. Само по себе повышение концентрации в крови адреналина и норадреналина не вызывает сокращение скелетной мышцы, но изменяет состояние мышечной ткани. Повышение вследствие этого работоспособности мышцы является результатом стимулирующего влияния обменных процессов: растет потребление кислорода, увеличивается содержание АТФ. Полагают, что местом приложения этого влияния является нервно-мышечный синапс. В процессе эволюционного развития симпатоадреналовая система превратилась в особый инструмент мобилизации всех ресурсов организма как целого в тех случаях, когда возникает угроза самому существованию индивидуума. Такое положение этой системы опирается на выброс в кровь из надпочечников и хромаффинной ткани гормона адреналина. Для изучения влияния гормонов мозгового вещества надпочечников на периферические синапсы мы вводили экспериментальных животных в состояние острого стресса, а также моделировали это состояние подачей адреналина. Эксперименты были связаны с регистрацией токов концевой пластинки и проводились на нервно-мышечном препарате: седалищный нерв - портняжная мышца лягушек Rana ridibunda. Отведение токов концевой пластинки для последующей компьютерной обработки производили в условиях двухэлектродной фиксации мембранного потенциала. Для предотвращения мышечных сокращений мышцу рассекали. В течение эксперимента через ванночку с находящимся в ней нервно-мышечным препаратом лягушки непрерывно протекал раствор Рингера следующего состава (в ммоль/л): NaCl - 115,0; KCl - 2,5; CaCl2 - 1,8; NaHCO3 - 11; pH раствора поддерживали на уровне 7,3. Часть данных получено в экспериментах на животных, которых для создания у них стрессового состояния в течение 30 минут перед началом эксперимента били электрическим током величиной 0,7 мА с временным интервалом в 3 секунды. В препаратах животных, приведенных в острое стрессовое состояние, практически полностью устранялся депрессорный эффект экзогенной АТФ (100 мкМ) на амплитуду токов концевой пластинки. В норме он составляет 34 ± 3% от контроля (n = 15). При этом полностью сохранялся ингибиторный эффект конечной производной АТФ - аденозина в той же концентрации (депрессия на 30 ± 3% от контроля (n = 10)). Это почти полностью воспроизводилось при аппликации адреналина в концентрации 10 мкМ. В нервно-мышечном синапсе постоянно происходит тоническое угнетение секреции ацетилхолина по принципу отрицательной обратной связи эндогенным АТФ, выделяющимся из везикул вместе с медиатором. Полученные нами данные позволяют предположить, что усиливающееся при остром стрессе выделение мозговым веществом надпочечников адреналина служит в том числе основой мобилизации скелетной мускулатуры вследствие устранения этого эффекта АТФ.

Среди экзогенных экологически неблагоприятных факторов окружающей среды важное место занимают ионы тяжелых металлов, в частности свинец (Pb), поступающий в организм с пищевыми продуктами, водой и аэрогенно. В организме Pb ассоциируется преимущественно с эритроцитами и 10% поступившего в эритроциты Pb задерживается мембраной. Поражает при этом почки как основной экскреторный орган. Pb, будучи тиоловым ядом, блокирует сульфгидрильные группы мембранных белков клеток почечных канальцев, что и влияет на их функциональную способность. Оказывает мембрано- и ферментотоксическое действие. Будучи металлом с переменной валентностью, он повышает уровень свободных радикалов: Н2О2, О2- и др., способных инициировать перекисное окисление липидов (ПОЛ). Поэтому целью настоящего исследования было изучение водо- и электролитовыделительной функции почек, активности процессов ПОЛ и антиокислительной защиты (АОЗ) клетки при хронической свинцовой интоксикации. Для реализации этой цели были проведены эксперименты на белых крысах-самцах линии Вистар с хронической свинцовой интоксикацией. В опытах исследовали парциальные функции почек, экскрецию натрия и калия на фоне спонтанного и водного диуреза, интенсивность ПОЛ в эритроцитах по концентрации малонового диальдегида (МДА) по методу Osacawa (1980) и активность каталазы спектрофотометрически методом Королюка М.А. и соавт. (1988). Исследования функциональной способности почек на фоне водной нагрузки в хроническом эксперименте со свинцовой интоксикацией показали снижение % выведения водной нагрузки за 3 часа. Кривая выведения тоже обнаруживала тенденцию к снижению, хотя диурез за 3 часа не отличался от контрольного уровня. Анализ основных процессов мочеобразования выявил угнетение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и снижение канальцевой реабсорбции воды. Наряду с этим выявлено повышение экскреции натрия и калия, обусловленное повышением их фильтрационного заряда. Данные показали, что на фоне хронической интоксикации ацетатом свинца у крыс развивается оксидативный стресс, активируются процессы ПОЛ и повышается концентрация МДА в эритроцитах и плазме крови. СРО приводит к модификации липидного бислоя клеточных мембран, что проявляется снижением содержания фракции фосфатидилэтаноламина и увеличением фракции лизофосфатидилхолина. Антиокислительная система организма, включающая ферментные ингибиторы ПОЛ, способна инактивировать активные формы кислорода (АФК). Ферменты каталаза и супероксиддисмутаза удаляют О2- и Н2О2 до их взаимодействия с промоторами (ионами Fe2+). Эти ферменты обеспечивают связывание, химическое окисление и тушение АФК, уменьшают окисление модифицированных SH-групп ферментов. Наши данные показали возрастание активности фермента АОЗ - каталазы. Мембранотоксическое действие приводит к изменению функциональной способности почек, выражающееся в угнетении СКФ и уровня реабсорбции воды, в результате чего выявляются изменения спонтанного диуреза и нарушение способности почек экскретировать водную нагрузку, страдает также электролитовыделительная функция почек, в результате чего наблюдается повышение экскреции натрия и калия.

Цель исследования. Изучить протективные свойства фуросемида при нефротоксическом действии ртути. Материалы и методы. В опытах на крысах была разработана модель поражения почек дихлоридом ртути. Для увеличения нефротоксичности металла удаляли одну почку, другую подвергали воздействию 30-минутной ишемии. При этом не происходило гибели животных. Дихлорид ртути в дозе 10 мг/кг приводил к гибели 9 крыс из 10. На разработанной модели изучали эффект фуросемида в дозе 2 мг/кг, изотонического раствора натрия хлорида в объеме 1% от массы животного и комбинации этих веществ, которые вводили подкожно одновременно с ртути дихлоридом. Для выяснения механизма защитного действия фуросемида в хронических опытах на крысах определяли экскреторную функцию почки по выделению воды, натрия, калия и креатинина в первые 5 дней. Содержание ртути регистрировали в почке, моче, печени, селезенке, кишечнике через 1 и 3 суток после начала эксперимента. В группы сравнения входило по 20 животных. Результаты. В модельных условиях ртути дихлорид вызывал гибель 90% крыс. Фуросемид и изотонический раствор натрия хлорида не увеличивали выживаемость животных. При одновременном введении диуретика и физиологического раствора выживаемость увеличилась с 10 до 80%. Следовательно, фуросемид без адекватного введения жидкости не защищал почку от поражения ртутью. Экскреторная функция почки при модельном токсическом поражении ртутью была резко ослаблена в первые сутки. На 2-й день наблюдали улучшение их функции, которое сменилось ухудшением к 4-5-м суткам. Это свидетельствовало о прогрессирующем развитии острой почечной недостаточности. При комбинированном действии фуросемида и натрия хлорида экскреция воды, натрия, калия и креатинина неуклонно возрастала к 4-5-му дню наблюдения. Полученные результаты указывали на нормализацию функции почки. Введенная ртуть накапливалась в основном в почках. Ее содержание в других органах оказалось в 10 раз меньше. Фуросемид и натрия хлорид не уменьшали накопление металла в почке как в первые, так и на третьи сутки. Препараты не влияли на содержание ртути в первые сутки в печени, кишечнике, селезенке; в дальнейшем содержание металла во внутренних органах падало. Выведение металла с мочой уменьшалось в 2,2 раза через сутки по сравнению с контролем, но через 3 суток - в 2,1 раза увеличивалось. Фуросемид и натрия хлорид уменьшали содержание ртути в корковом слое и увеличивали ее накопление в мозговом слое через сутки после токсического поражения. Через 3 суток общее содержание тяжелого металла в ткани уменьшилось, а распределение металла между слоями выровнялось. Заключение. На фоне гипергидратации фуросемид защищал нефроны от поражения дихлоридом ртути, увеличивал экскреторную функцию почки и выживаемость животных. Возможно, диуретик предупреждал проникновение ртути в проксимальные канальцы по механизму конкурентного антагонизма за один и тот же секреторный аппарат.

Нарушение функции почек в раннем периоде травматической болезни (ТБ) является одним из самых грозных осложнений и существенно усугубляет тяжесть течения посттравматического периода. При этом большую роль играют не только гемодинамические аспекты, но и факторы центральной регуляции. Цель данной работы состоит в определении возможности центральной регуляции концентрационного механизма почек путем стимуляции латерального гипоталамуса (ЛГ) в раннем периоде ТБ. Материал и методы. Исследование проведено на 85 крысах-самцах, содержащихся в условиях вивария на стандартном рационе. У интактных животных в течение суток в обменной клетке собирали мочу и определяли уровень экскреции калия (К) и натрия (Na). В плазме крови радиоиммунологическим методом определяли содержание вазопрессина (ВП) и альдостерона (АЛ). Животным контрольной и опытной групп имплантировали нихромовые микроэлектроды в область ЛГ, используя стереотаксический атлас мозга крысы, затем животным наносили травму по Кеннону. В опытной группе производили электростимуляцию ЛГ в течение первых 48 часов после травмы. Амплитуду стимуляции устанавливали по порогу появления поведенческих реакций. Результаты и обсуждение. В контрольной группе повышение уровня ВП в среднем на 202% (р < 0,05 по сравнению со значениями до травмы) наблюдалось у всех животных. Повышение АЛ в среднем на 127% (р < 0,05 по сравнению со значениями до травмы) было выявлено у 58% животных. У животных с электростимуляцией ЛГ увеличение содержание ВП в плазме было несколько выше - на 223% (р < 0,05 по сравнению со значениями до травмы). Уровень АЛ, как и в контрольной группе, также был повышен лишь у части животных (62%) на 88% (р < 0,05 по сравнению со значениями до травмы). Исследование динамики показателей диуреза (Д), экскреции (Э) электролитов и содержания в крови гормонов при проведении корреляционного анализа установило: в контрольной группе животных обратную зависимость Д и ЭNa (r = -0,68), Д и ЭК (r = -0,56), ЭК и АЛ (r = -0,55), Д и ВП (r = -0,62) и прямую зависимость АЛ и ВП (r = +0,95), что указывало на тесную взаимосвязь центральных и периферических звеньев регуляции концентрационного механизма. В опытной серии обратную зависимость показали Д и ЭК (r = -0,96), ЭNa и ЭК (r = -0,53), АЛ и Д (r = -0,58), АЛ и ЭNa (r = -0,88), ВП и ЭNa (r = -0,84); прямая зависимость была выявлена между показателями Д и ЭNa (r = +0,67), АЛ и ЭК (r = +0,95). Также у животных опытной группы отсутствовала связь показателей АЛ и ВП. Наличие обратной взаимосвязи ВП и ЭNa и отсутствие корреляции между АЛ и ВП свидетельствует о более раннем восстановлении физиологических механизмов регуляции в этой группе. Положительный эффект электростимуляции ЛГ наблюдался у 58% животных, что указывает на важную роль этой структуры в реализации компенсаторно-приспособительных механизмов регуляции функции почек при ТБ.

Ранее в нашей лаборатории было показано, что в условиях экспериментальной травмы спинного мозга у животных перекисное окисление липидов (ПОЛ) отдельных тканей претерпевает различные изменения (Кебедмагомедова Х.А., 1994). Целью настоящего исследования явилось изучение состояния свободнорадикального окисления в ткани почек через разные сроки после экспериментальной травмы спинного мозга. Кроме того, представляло интерес выяснить, в какой степени можно повлиять на характер ПОЛ введением экзогенных антиоксидантов, которые ингибируют радикальные процессы (Владимиров Ю.А., 1972). Эксперименты проводились на 22 крысах. Полная поперечная перерезка спинного мозга производилась на уровне 7-8-го сегментов грудного отдела. Через трое суток после операции одна серия животных (12 крыс) получала по 0,25 мл 30% раствора токоферола в/м. Животных забивали через 6 или 12 суток после операции спинного мозга. В гомогенатах почек изучали содержание малонового диальдегида (МДА) - конечного продукта липопероксидации. Об изменении МДА судили по реакции с тиобарбитуровой кислотой (ТБК) по реакции Вильбурна и сотрудников. Оптическую плотность при λ = 532 нм измеряли на спектрофотометре СФ-4. Полученные данные свидетельствуют о том, что в условиях травмы спинного мозга стационарное течение ПОЛ, которое наблюдается при нормальном метаболизме, нарушается. Отмечается увеличение концентрации продуктов ПОЛ параллельно срокам перерезки. Обнаружено также, что введение токоферола приводило к равномерному снижению содержания продуктов липопероксидации в почках. Следовательно, травма спинного мозга приводит к нарушению стационарного течения свободнорадикального окисления липидов клеточных мембран в ткани почек. Вероятно, это связано с нарушением уровня эндогенных (тканевых) антиоксидантов, которые регулируют процесс липопероксидации в норме. Об этом свидетельствует и факт снижения концентрации конечных продуктов ПОЛ в гомогенатах почек при введении токоферола экспериментальным животным.

Цель исследования. Изучить изменения системной и почечной гемодинамики у больных сахарным диабетом I типа (СД I) и определить их роль в развитии ранних стадий диабетической нефропатии. Материалы и методы. Обследовано 55 больных СД I типа, 25 мужчин и 30 женщин, от 16 до 49 лет (28,8 ± 2,3 года), не имеющих выраженной ДН (протеинурии) и другой патологии почек. Длительность СД составила в среднем 7,3 ± 1,6 года, варьируя от 3 месяцев до 23 лет. Системную гемодинамику изучали с помощью суточного мониторирования артериального давления (СМАД). Внутрипочечную гемодинамику оценивали по величине функционального почечного резерва (ФПР). Экскрецию альбумина с мочой (ЭАМ) исследовали иммунохимическим методом. Результаты. Больные СД с микроальбуминурией имели достоверно (р < 0,05) более высокие среднесуточные, дневные и ночные показатели систолического и диастолического АД в сравнении с пациентами с нормальной ЭАМ. Индекс времени диастолической гипертензии (процент измерений, при которых АД превышало норму) также был выше у этих больных. Суммарная частота артериальной гипертензии (АГ), диагностированной по критериям СМАД, составила 17% у больных с нормальной ЭАМ и 42% - у больных с микроальбуминурией. Установлено, что 38% больных с нормоальбуминурией и 62% больных с микроальбуминурией не имели адекватного снижения АД ночью, то есть относились к типам «non-dipper» или «night-peaker». Подобные профили АД рассматриваются как факторы риска сердечно-сосудистой патологии, а также поражения почек. Таким образом, пациенты с начинающейся ДН имели прогностически более неблагоприятные параметры системной гемодинамики: у них чаще выявлялась АГ и нарушенный суточный ритм АД, чем у больных без нефропатии. Снижение или отсутствие ФПР обнаружено нами у 40% больных. Отсутствие ФПР гораздо чаще выявлялось среди пациентов с микроальбуминурией (73%), чем у больных с нормальной ЭАМ (25%). Это соответствует представлениям о том, что высокое внутриклубочковое давление оказывает повреждающее влияние на базальную мембрану клубочков, приводит к повышению ее проницаемости и росту альбуминурии. Сопоставление показателей СМАД и величины почечного резерва показало, что отсутствие ФПР наблюдалось у части пациентов с нормальным и даже пониженным АД, однако наибольшая частота потери резерва (71%) и наименьшие его показатели (-7,2 ± 3,2%) были характерны для больных с АГ. Это указывает на то, что системные гемодинамические изменения, хотя и не являются обязательными для развития гипертензии в клубочках, могут усугублять нарушения внутрипочечной гемодинамики на самых ранних стадиях формирования нефропатии. Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о взаимосвязи изменений системной и внутрипочечной гемодинамики у больных СД I типа и их роли в развитии ранних стадий ДН. СМАД и исследование ФПР целесообразно включать в программу обследования больных СД I типа с начинающейся нефропатией.

Цель: изучить механизм действия аминосульфокислоты таурина, по литературным данным, предотвращающей развитие нефропатии у крыс при экспериментальном сахарном диабете I типа. Методы: опыты производились на лабораторных белых крысах с экспериментальным аллоксановым сахарным диабетом I типа, для воспроизведения которого им был введен внутрибрюшинно тетрагидрат аллоксана дважды с перерывом в неделю в дозе 150 мг/кг. Результаты: при введении таурина внутрижелудочно в дозе 2 мг/кг в течение месяца активность антиоксидантных ферментов каталазы и супероксиддисмутазы (СОД) в гомогенате тканей почек существенно повышалась. Активность СОД повышалась с 38,3 ± 3,71 АЕД/мг белка до введения препарата до 86,25 ± 12,6 АЕД/мг белка после введения препарата (р < 0,001); активность каталазы возрастала с 8,63 ± 1,64 нм Н2О2 · с-1 · мг-1 до введения до 13,97 ± 1,35 нм Н2О2 · с-1 · мг-1 после введения (р < 0,02). Обсуждение: полученные результаты объясняют литературные данные об эффективности применения таурина при экспериментальной диабетической нефропатии у крыс усилением антиоксидантной защиты тканей почек, заключающейся в повышении активности ферментов СОД и каталазы. Выводы: таурин при длительном внутрижелудочном введении способен значительно увеличивать активность антиоксидантных ферментов каталазы и СОД в ткани почек, что может способствовать снижению риска развития диабетической нефропатии при сахарном диабете.

Существенное значение для фармакокинетики имеет скорость элиминации лекарственных веществ из организма. Основная роль в этом процессе безусловно принадлежит печени и почкам, представляющим функционально единую систему удаления чужеродных веществ из организма. В процессе эволюции на мембранах гепатоцитов и клеток эпителия почечных канальцев сформировались транспортные системы, имеющие определенные сходные характеристики. Хорошо, однако, известно, что, кроме транспортной функции, печень участвует в метаболизме попавших в организм ксенобиотиков, в том числе и лекарственных веществ. Метаболизируясь в печени, химические соединения изменяют свою первичную структуру и, становясь более полярными, экскретируются из организма почками. В настоящее время известно огромное количество веществ, способных изменять активность ферментов монооксигеназной системы печени. Не исключено, что печеночный метаболизм химических веществ в условиях измененной активности микросомальных ферментов может привести к изменению элиминации этих веществ почками. Для проверки данного предположения были проведены опыты, в которых в качестве тест-вещества был использован омнипак, являющийся неионным контрастным средством и хорошо секретирующийся почками. В качестве веществ, выраженно повышающих активность микросомальных ферментов печени, использовались классические индукторы двух типов: фенобарбитал и 3-метилхолантрен. Опыты проведены на белых беспородных крысах. Животные были разбиты на три группы: одна группа крыс служила контролем, животные второй и третьей групп получали фенобарбитал и 3-метилхолантрен соответственно. Как показали эксперименты, величина максимального секреторного транспорта омнипака в контроле составила 0,47 ± 0,01 мкМ/мин, тогда как в группе крыс, получавших фенобарбитал, наблюдалось существенное снижение почечного транспорта контрастного средства до 0,28 ± 0,02 мкМ/мин (р < 0,001). Еще более выраженным оказалось влияние 3-метилхолантрена. В этих опытах секреция омнипака составила 0,19 ± 0,02 мкМ/мин (р < 0,001). Таким образом, использованные индукторы вызывали существенное снижение секреторного почечного транспорта омнипака. Следует отметить, что в этих экспериментах не наблюдалось сколько-нибудь значимых изменений диуреза и скорости клубочковой фильтрации. Поскольку опыты с введением индукторов проводились на 3-й день после окончания их введения, можно предположить, что полученные эффекты, наблюдающиеся при отсутствии индукторов в организме животных, вероятнее всего, связаны с метаболизмом омнипака в гепатоцитах, в результате чего образующиеся метаболиты, являющиеся более гидрофильными, чем исходное вещество, хуже секретируются почками.

Анализ данных литературы свидетельствует о возникшем в последние годы интересе исследователей к изучению оксида азота при воспалении вообще и при иммунно-воспалительных заболеваниях почек в частности (Зозуля О.В. и соавт., 1995; Gunaseker, Dillon M., 1998). Определение концентрации оксида азота в плазме крови и моче у 46 детей при ОПСГН (группа контроля составила 28 пациентов) проводилось по методу L.G. Ignarro et al. (1987). Обнаружена взаимосвязь между клиническими вариантами течения ОПСГН (затяжным и циклическим течением процесса) и уровнем оксида азота в плазме крови и моче. В плазме крови у больных I группы (с затяжным течением заболевания) уже в дебюте заболевания уровень NO (7,72 ± 0,42 мМ/мМ креатинина) в плазме был выше, чем у больных II группы (при циклическом течении процесса) - (5,5 ± 0,34 мМ/мМ креатинина). Снижение уровня NO в плазме в I группе происходило более медленно. Более информативными оказались параметры концентрации оксида азота в моче больных: при затяжном течении процесса по сравнению с циклическим течением болезни его повышение в моче выявлено в дебюте заболевания (в 15,4 раза и 13,8 раза - соответственно против параметров контроля). В динамике процесса параметры были сопоставимыми (р > 0,5), тогда как на 45-й день заболевания (при нормализации рутинных показателей) уровень NO в моче у больных II группы составлял 1,6 ± 0,08 мМ/мМ креатинина и превышал контрольный в 13,8 раза, тогда как в I группе уровень NO снизился более существенно: до 1,1 ± 0,06 мМ/мМ креатинина (по сравнению с контролем выше в 8,8 раза). Таким образом, полученные данные позволяют предположить, что в группе больных с затяжным (ациклическим) течением процесса активность воспаления в почечной паренхиме сохраняется длительно (после нормализации рутинных показателей) и эти больные, возможно, составляют в последующем группу больных с хронизацией ОПСГН, либо, возможно, это является свидетельством первично-хронического процесса в почечной ткани.

Повреждающие режимы вибрации влияют на окисление энергетических субстратов в почках, изменяя структуру эндогенного дыхания в сторону активизации FAD-зависимого звена дыхательной цепи митохондрий и снижения активности NAD-зависимого. Сукцинатоксидазная активность гомогената почек более устойчива к вибрации, чем глутаматоксидазная (Мазина Н.К. и др., 2003). Это свидетельствует о том, что в адаптацию к вибрационному фактору вовлекаются системы энергопродукции почечной ткани и развиваются фазные изменения их функционирования по типу биоэнергетической гипоксии, описанной для других повреждающих факторов, действующих in vivo (Лукьянова Л.Д., 1997). Цель работы. Изучить изменчивость процессов тканевого окисления в почках при разных режимах экспериментальной вибрации на фоне введения регулятора энергетического обмена (РЭО) янтаря-антитокса (ЯА). Материалы и методы. Кроликов-самцов подвергали общей вертикальной вибрации (ОВ) частотой 44 Гц и амплитудой 0,5 мм в течение 56 дней под защитой янтаря-антитокса, производства Натурфармацевтической компании (г. Томск), по 8,4 мг/кг/сут. Контролем служили интактные животные. Действие кратковременной (КЛВ) с частотой 31 Гц длительностью 30 минут и длительной (ДЛВ) локальной вибрации по 30 минут ежедневно 30 суток исследовали на крысах, получавших РЭО в дозе 100 мг/кг при КЛВ и 72 мг/кг/сут при ДЛВ. В гомогенате почек полярографически оценивали скорость эндогенного и субстратного дыхания, параметры его стимуляции и сопряжения, соотношение FAD- и NAD-зависимых составляющих дыхательной цепи по чувствительности эндогенного дыхания к малонату и амиталу. Результаты. Введение ЯА контрольным животным не вызывало достоверных изменений показателей тканевого дыхания почек. При КЛВ после предварительного 7-дневного введения ЯА доля малонат-чувствительного дыхания гомогената почек увеличивалась, а амитал-чувствительного - уменьшалась. Параметры стимуляции и сопряженности дыхания на сукцинате в отличие от глутамата возрастали по сравнению с животными, не получавшими РЭО, но не достигали уровня контроля. При ДЛВ под действием ЯА в структуре эндогенного дыхания произошли такие же изменения, тогда как сукцинатоксидазная активность увеличилась в 2 раза (р = 0,015). Чувствительность тканевого дыхания на NAD- и FAD-зависимых субстратах к 2,4-ДНФ (20 мкМ) свидетельствовала о разобщенности окисления и фосфорилирования. Действие ЯА при ОВ характеризовалось увеличением доли амитал-чувствительного дыхания на 68% (р = 0,02). Доля малонат-чувствительного дыхания, скорости окисления экзогенных субстратов, параметры стимуляции и сопряжения оставались на уровне интактных животных. Заключение. Вибропротективное действие ЯА на мембранозависимые процессы окисления в системе энергопродукции почек более отчетливо нормализовало энергопродукцию при ДЛВ и ОВ, чем при КЛВ. Диапазон вибрационно-опосредованной изменчивости показателей тканевого дыхания под действием РЭО уменьшался с тенденцией к восстановлению активности NAD-зависимого звена дыхательной цепи. РЭО янтарь-антитокс оказывал нормализующее действие на систему энергопродукции почек при длительной вибрации.

В экспериментальных моделях нефрита показана тесная связь между состоянием почечной гемодинамики и характером морфологических изменений в почечной ткани. Цель исследования. Изучение взаимосвязи почечного кровотока со степенью иммунной активности и склероза почечной ткани у больных хроническим гломерулонефритом (ХГН). Материалы и методы. В исследование были включены 14 больных (10 мужчин, 4 женщины). Средний возраст больных - 33,5 ± 1,8 года. В группе обследованных больных среднее значение креатинина крови составило 1,4 ± 0,5 мг/дл, уровень суточной протеинурии 3,8 ± 3,0 г. Оценка почечной гемодинамики проводилась методом ультразвуковой допплерографии сосудов почек при помощи аппарата «GE Logic 400CL PRO Series» (США). Определялись систолическая, диастолическая и средняя скорости кровотока (Vs, Vd, Vm), индексы резистентости и пульсативности (RI, PI) в почечных (ПА), сегментарных (СА), междолевых (МА) и дуговых (ДА) артериях. В нефробиоптатах были рассчитаны индексы активности (ИА) и склероза (ИС) полуколичественным методом. Выраженность каждого показателя оценивалась по трехбалльной шкале. Максимальный ИА мог достигать 21 балла, ИС - 24 балла. Результаты. Морфологический ИА у обследованных больных в среднем составил 5,2 ± 2,0, ИС - 11,3 ± 5,3. Корреляционный анализ выявил тесную связь ИА с PI в СА (r = 0,71, p < 0,01), МА (r = 0,54, p < 0,05), ДА (r = 0,92, p < 0,01) и RI в СА (r = 0,57, p < 0,05) и ДА (r = 0,93, p < 0,01). Указанные взаимоотношения суммарного ИА с показателями сопротивления были обусловлены, в первую очередь, таким его компонентом, как пролиферация эндотелиальных клеток, которая достоверно коррелировала с PI и RI на уровне СА и МА (p < 0,01). ИС имел отрицательную достоверную корреляцию со скоростными показателями в ПА с Vd (r = -0,63, р < 0,05), СА с Vs и Vm (r = -0,57, p < 0,05 и r = -0,56, p < 0,05 соответственно) и МА с Vs (r = -0,55, p < 0,05), Vd (r = -0,69, p < 0,01), Vm (r = -0,60, p < 0,05), а также положительную с PI и RI в ПА (r = 0,55, p < 0,05 и r = 0,57, p < 0,05 соответственно). Выраженность артериолосклероза таким же образом коррелировала со скоростными показателями, как и суммарный ИС: в ПА с Vd (r = -0,64, р < 0,05), СА с Vs и Vm (r = -0,70, p < 0,01 и r = -0,61, p < 0,05 соответственно) и МА с Vs (r = -0,57, p < 0,05), Vd (r = -0,54, p < 0,05), Vm (r = -0,57, p < 0,05). Заключение. Таким образом, повышение индексов периферического сопротивления почечных сосудов, отражающее ригидность сосудистой стенки, было связано как с активностью иммунного воспаления, так и с выраженностью нефросклероза. Можно предполагать, что эти изменения в первом случае обусловлены вазоконстрикцией вследствие дисфункции эндотелия и дисбаланса между продукцией эндотелина и оксида азота, а во втором - склерозом артериол, который сочетается со значительным снижением скорости почечного кровотока.

Производственный контакт со фтором и его соединениями приводит к развитию одной из наиболее многочисленных профессиональных патологий - флюорозу. Так, например профессиональный флюороз составляет до 70% всех профзаболеваний у рабочих алюминиевого производства. Тем не менее патогенез хронической фтористой интоксикации (ХФИ) остается малоизученным, особенно на функциональном уровне. Это диктует необходимость изучения влияния ХФИ на одну из важнейших систем поддержания гомеостаза - систему регуляции водно-солевого равновесия, эффекторным органом которого является почка. Известные литературные данные по этому вопросу малочисленны и противоречивы. Одни авторы полагают, что при флюорозе почки у человека не поражаются (Гирская, 1971; Богданов, Гембицкий, 1975), другие приводят данные о морфологических нарушениях почек при экзогенном введении фторидов (Jolly et al., 1973; Авцын, Жаворонков, 1981). Цель работы - экспериментальное изучение влияния ХФИ на парциальные функции почек и водно-солевой обмен. ХФИ моделировали пассивным запаиванием белых лабораторных крыс среднетоксичной дозой фторида натрия с питьевой водой в концентрации 10 мг/л, что соответствует суточной дозе 3,5 мг/кг. Длительность эксперимента составила 60 дней. Критерием развития хронического флюороза являлась динамика содержания фтора и кальция в моче в ходе эксперимента, а также клиническая картина состояния животных. Через каждые 7 дней в обменных клетках производили забор мочи. Кровь забирали декапитацией. Биохимические показатели сравнивались с таковыми животных контрольной группы. Парциальные функции почек рассчитывались по общепринятым формулам. Анализ полученных данных показал, что ХФИ сопровождалась повышением потребления воды и полиурией, которая развивалась поступательно с 5-6-й недели введения фторида натрия в организм и достигала максимума к концу эксперимента (средний диурез увеличился с 2,6 ± 0,2 мл/100 г в сутки до 4,1 ± 0,3 мл/100 г в сутки). Полиурия развивалась на фоне 1,5-кратного снижения СКФ (с 486,8 ± 21,7 мл/100 г в сутки до 339,4 ± 24,6 мл/100 г в сутки) и 2-кратного повышения % экскретируемой фракции жидкости (с 0,6 ± 0,8 до 1,2 ± 0,06), что указывает на снижение реабсорбционной способности канальцевого аппарата нефрона и его роль в развитии полиурии при ХФИ. На фоне полиурии отмечалось 3-кратное увеличение натрийуреза и 1,5-кратное калийуреза. Исходный уровень фтора в моче (0,7 ± 0,02 ммоль/л) через 2 недели с начала эксперимента увеличился в 5 раз, а уровень кальция (1,2 ± 0,09 ммоль/л) снизился в 2,5 раза. На 3-5-й неделе оба показателя стабилизировались и достоверно не отличались от контрольных значений. С 6-й недели уровень фтора в моче поступательно повышался и к концу эксперимента достиг 18,8 ± 1,4 ммоль/л, что в 25 раз превысило фон. Содержание кальция в моче, начиная с 7-й недели, постепенно увеличивалось и составило 2,4 ± 0,6 ммоль/л, в 2 раза превысив фоновые значения. Биохимические показатели плазмы крови достоверно не отличались от контрольных значений, и лишь к концу эксперимента повысился уровень калия и кальция в 1,5 раза. Таким образом, ХФИ приводит к нарушению почечных функций, что выражается в полиурии - целесообразной, на первый взгляд, реакции, обеспечивающей эффективное выведение токсичного для организма фтора. Однако это нарушение не позволяет сохранить в организме физиологический уровень электролитов и приводит к нарушению метаболической картины, что подтверждается клиническим состоянием экспериментальных животных (отставание в весе, постоянное намокание шерсти вокруг мочеиспускательного канала, «тигроидность» окраски эмали) и, наконец, гибелью 26% крыс от общего количества животных, получавших фторид натрия.

Коррекция большинства экстренных патологических состояний предполагает применение мощных диуретиков, к которым относится фуросемид. Известно, что сам патологический процесс или его выраженность могут влиять на специфическую активность препарата: изменение эффективности, повышение вероятности развития побочных эффектов или появление даже токсичности. И то, и другое при фармакотерапии заболеваний крайне нежелательно, поэтому было интересно исследовать действие фуросемида в условиях аллоксанового диабета. Опыты проводились на белых крысах массой тела 150-210 граммов. Сахарный диабет в экспериментальной группе вызывался введением аллоксана в дозе 5 мг/кг массы тела животного. Аллоксан вводился дважды с недельным перерывом. Фуросемид вводился внутрибрюшинно в оптимально действующей дозе для данного вида животного - 10 мг/кг. Интенсивность диуреза и салуреза изучалась по выделенной моче животных за 4 часа. Содержание электролитов в моче определялось методом пламенной фотометрии. Результаты выделительной функции почек экспериментальных крыс с диабетом сравнивались с данными контрольной группы. Результаты опытов показали, что у крыс с аллоксановым диабетом изначально выше диурез, натрийурез и калийурез. Причем соотношение натрийурез/калийурез приближалось к 1, что указывает на возможную гипокалиемию у крыс. Фуросемид у интактных животных вызывал увеличение диуреза приблизительно в 7,04 раза, натрийуреза в 6,17 раза, калийуреза в 2,1 раза. У крыс с диабетом диурез вырос в 3 раза, натрийурез в 2,56 раза, калийурез в 1,39 раза. Опыты на крысах доказывают, что специфическая активность фуросемида сохраняется даже в условиях грубой патологии, но может значительно уменьшаться, что требует увеличения средней терапевтической дозы. Интересным представляется тот факт, что фуросемид восстанавливает соотношение натрийуреза к калийурезу, и это позволяет предположить наличие защитного действия на почечный эпителий при диабетической нефропатии.

Ортилия однобокая, грушанка круглолистная и зимолюбка зонтичная (семейство грушанковых) издавна применяются в народной медицине при заболеваниях почек и мочевого пузыря, отеках, простатите и др. В результате фитохимического исследования в листьях ортилии, грушанки и зимолюбки определено значительное количество фенольных соединений: арбутина, флавоноидов, дубильных веществ. Наличие в листьях изучаемых растений разнообразных биологически активных веществ фенольной природы дало повод рассматривать эти растения как перспективные для фармакологического исследования. В наших экспериментах выяснено, что отвары листьев данных растений обладают существенным диуретическим и натрийуретическим действием, проявляют выраженную антимикробную активность в отношении энтеробактерий, псевдомонад, стафилококков, грибов рода Candida. Оказалось, что наибольшая фармакологическая активность присуща отвару листьев грушанки круглолистной, которая, наряду с отмеченными свойствами, обладает выраженным противовоспалительным эффектом. Мы посчитали возможным изучить влияние отвара листьев грушанки на течение экспериментального гломерулонефрита у крыс. Гломерулонефрит воспроизводили по известному методу Masugi (1934). Данный нефрит достигается введением экспериментальным животным специфической нефротоксической сыворотки, полученной от другого животного при иммунизации его почкой первого. В результате у животных развивается диффузный некротический гломерулонефрит, наиболее близкий к клиническим формам тяжелого нефрита человека. При 30-дневном применении отвара листьев грушанки течение экспериментального гломерулонефрита значительно облегчалось. Так, начиная с 5-го дня, происходило уменьшение выделения белка с мочой. В дальнейшем этот показатель стабилизировался и был на 40% ниже уровня протеинурии контрольных животных. В моче леченых крыс в значительной степени снижалась активность ферментов аланинаминопептидазы и β-галактозидазы. Содержание продуктов азотистого обмена (мочевина, креатинин) в плазме крови увеличивалось значительно в меньшей степени, чем в контроле. Таким образом, выявлена диуретическая, противомикробная активность отваров листьев растений семейства грушанковых, а также противовоспалительное действие отвара листьев грушанки и показана его эффективность в условиях экспериментального гломерулонефрита.

Целью данной работы было изучение влияния дексаметазона в период беременности на структурное и функциональное состояние почек крыс в постнатальном онтогенезе. Эксперименты проводились на беременных крысах линии Вистар и крысятах в возрасте 60 дней. Животные были разделены на две группы: первую из них составляли экспериментальные самки, которым с первого дня беременности вводили синтетический глюкокортикоид - дексаметазон (0,1 мг/кг, внутрибрюшинно), вторую - контрольные животные, которым вводился физиологический раствор. Парциальные функции почек изучали у 60-дневных крысят первого поколения. Перед началом эксперимента крыс взвешивали и помещали в обменные клетки. После сбора фоновой пробы мочи исследовалась реакция почек на пероральное введение водной нагрузки в объеме 5 мл на 100 г массы тела. Концентрацию электролитов в пробах мочи определяли методом пламенной фотометрии («FLAPHO-4») и рассчитывали по общепринятым формулам. Различия показателей между контрольными и опытными группами оценивались методом вариационной статистики по t-критерию Стьюдента и считались достоверными при р ≤ 0,05. Морфологический анализ показал, что в почках 20-дневных крысят опытной группы наблюдались следующие изменения: просветы капсул Шумлянского-Боумена были сужены или отсутствовали. В цитоплазме эпителиоцитов проксимальных и дистальных канальцев присутствовали мелкие вакуоли; просвет канальцев местами отсутствовал. Однако сформировалось большее количество клубочков (контроль - 1,08 ± 0,1; опыт - 1,59 ± 0,1/мкм2, р ≤ 0,05). Для оценки функциональных возможностей почек крыс исследовалась реакция на водную нагрузку у животных обеих групп. Фоновые значения гидроуретической функции почек, особенно скорость клубочковой фильтрации, у экспериментальных крысят была достоверно ниже контроля. Экскреция натрия в опытной группе была на 30% ниже, чем в контрольной, а экскреция калия - снижена незначительно. В ответ на введение 5% водной нагрузки отмечалось изменение экскреции воды и электролитов. Уровень диуреза в экспериментальной группе был достоверно выше, чем в контроле. При этом скорость клубочковой фильтрации и относительной реабсорбции жидкости у экспериментальных крысят на протяжении всего времени исследования была достоверно ниже контроля. Существенно снижалась экскреция натрия в опытной группе на протяжении всего эксперимента по сравнению с контролем. Влияние гипергидратации на калийуретическую функцию почек в обеих группах было не столь выражено. Таким образом, введение дексаметазона в период беременности приводило к сужению просветов капсул и канальцев, компенсаторному увеличению числа клубочков, повышению диуреза за счет уменьшения относительной реабсорбции жидкости и торможению экскреции натрия у потомства I поколения.

Диуретики до настоящего времени являются базисными средствами в лечении артериальной гипертонии. Известно, что их способность снижать артериальное давление обусловлена, в первую очередь, натрийуретическим и диуретическим эффектами. В то же время показано, что гипотензивное действие наиболее мощного салуретика - фуросемида - может наступать еще до возникновения диуретической реакции и проявляется снижением общего периферического сопротивления сосудов, что свидетельствует о возможности фуросемида изменять вазомоторные реакции кровеносных сосудов в ответ на их стимуляцию вазоконстрикторными веществами. Целью настоящего исследования было изучение влияния петлевого диуретика фуросемида на контрактильные реакции изолированных кровеносных сосудов к физиологически активным веществам. Материалы и методы. Исследования проведены в условиях острого эксперимента на 80 наркотизированных беспородных крысах-самцах массой 180- 200 г. Вазоконстрикторные вещества (норадреналин, серотонин, ангиотензин-II) вводились животным в бедренную вену в дозах ЕД50. Доза норадреналина составила 0,1 мг/кг, серотонина - 1 мг/кг, ангиотензина-II - 0,2 мг/кг. После получения стабильного прессорного эффекта внутривенно вводили фуросемид в дозе 30 мг/кг. Доза фуросемида была подобрана в предварительно проведенных экспериментах и не изменяла исходного уровня артериального давления на протяжении 60 минут. На фоне фуросемида (на 5-й, 30-й и 60-й минутах) вновь вводили вазоконстрикторы. Для оценки сосудистой реактивности на введение прессорных веществ определяли следующие показатели: амплитуду повышения артериального давления (R, мм рт. ст.), длительность гипертензивной реакции (t, с) и тангенс угла альфа (tg α), характеризующий скорость нарастания прессорной реакции. Результаты. В результате проведенных исследований установлено, что уже через 5 минут после введения фуросемида происходит снижение амплитуды артериального давления на введение норадреналина, серотонина и ангиотензина-II с 60,0 ± 2,6 до 46,2 ± 6,8 (p < 0,05), с 45,6 ± 2,6 до 30,9 ± 6,8 (р < 0,05), с 48,9 ± 5,3 до 37,3 ± 4,1 мм рт. ст. (p < 0,05) соответственно. Уменьшилась также длительность гипертензивной реакции, вызванной норадреналином, серотонином и ангиотензином-II, после введения фуросемида с 250,0 ± 18,4 до 189,1 ± 9,9 (р < 0,05), с 208,0 ± 10,4 до 149,1 ± 6,9 (р < 0,05), со 174,4 ± 10,2 до 154,1 ± 6,5 секунд (р < 0,05) соответственно, а также скорость гипертензивной реакции по изменению тангенса угла альфа. Подобная направленность изменений сохранялась через 30 и 60 минут после введения препарата. Таким образом, в результате проведенных исследований установлено, что фуросемид не меняет базальный сосудистый тонус и обладает способностью снижать выраженность гипертензивных вазоконстрикторных реакций на серотонин, норадреналин и ангиотензин-II.

Известно, что односторонняя нефрэктомия приводит к гипертрофии клеток, которая обеспечивает надежное и устойчивое приспособление к функциональным нагрузкам. Моделирование гипоксических состояний при этом является объективным критерием для оценки индивидуальных реакций животных на кислородную недостаточность. Целью нашей работы является характеристика некоторых показателей функционального состояния почки молодых мононефрэктомированных животных (ММНЖ) в условиях водной нагрузки (ВН), составляющей 2,5% от массы тела, со временем экспозиции 3 часа при действии острой барокамерной гипоксии (ОБГ) с «подъемом на высоту» 5000 м со скоростью 15 м/с. Гипоксическая дизурия, возникающая у ММНЖ при сочетании данных воздействий, зависит от спазма сосудов единственной почки, что приводит к увеличению реабсорбции осмотически свободной воды и ее депонированию. Это позволяет почке осуществлять гомеостатическую функцию при ограниченной способности молодых животных к экскреции Н+ и проявлениях тенденции к ацидозу. Снижение под действием ОБГ реабсорбции Na+ у ММНЖ сопровождается снижением экскреции К+. Появление гиперкалиемии является, возможно, результатом перемещения внутриклеточного калия во внеклеточное пространство. Концентрационный осмотический индекс при этом снижается по сравнению с условиями нормоксии, но почка ММНЖ в условиях ОБГ продолжает работать в режиме осмотического концентрирования мочи. Секреция калия у молодых крыс по сравнению с условиями нормоксии снижается. Возникающая гиперкалиемия ингибирует секрецию простагландинов, которые играют роль в изменении чувствительности к вазопрессину. При снижении скорости клубочковой фильтрации, имеющем место у ММНЖ, в крови задерживаются и продукты азотистого обмена - мочевина и креатинин, о чем свидетельствует появление гиперазотемии. Таким образом, в модели гипоксических состояний путем барокамерных подъемов выведение ВН у ММНЖ лимитировано. При этом почечный ответ молодых животных сопровождается биологически целесообразной задержкой Na+ в организме. По нашим данным, гипоксия являлась и калийсберегающим фактором для молодых крыс. У ММНЖ ОБГ угнетала фильтрационные процессы, доля которых в экскреции избытка жидкости уменьшается в процессе онтогенеза. Повышение концентрации креатинина и мочевины в крови и снижение диуретического ответа угрожают нарушением соотношения концентраций веществ, определяющих осмотический гомеостаз внутренней среды при гипоосмии

Проведено определение величин показателей ПОЛ (уровни диеновых конъюгатов - ДК, малонового диальдегида - МДА) и АОЗ (содержание токоферола, общих восстановленных сульфгидрильных групп - T-SH-групп), а также концентрации общих липидов (ОЛ) и белка (ОБ) плазмы крови у 361 пациента с ХГН. Для изучения взаимосвязей между изученными параметрами были рассчитаны величины коэффициентов линейной корреляции (r) и ранговой корреляции Спирмена (rs). Показано, что на фоне ХГН происходит накопление как первичных (ДК), так и вторичных (МДА) продуктов ПОЛ (r = +0,16, p < 0,0019; rs = +0,15, p < 0,0037, n = 354). Кроме того, уровни изученных показателей положительно коррелируют с содержанием ОЛ: величины коэффициентов корреляции между содержанием ДК и ОЛ составляют r = +0,58 (p < 0,0001, n = 361) и rs = +0,49 (p < 0,0001, n = 361), а между МДА и ОЛ: r = +0,11 (p < 0,0312, n = 304). Данные взаимосвязи вполне закономерны, так как ДК и МДА образуются в результате перекисной модификации липидов. Более слабая связь между уровнями МДА и ОЛ, скорее всего, определяется возможностью удаления МДА из крови с мочой и тем, что МДА легко образует ковалентные связи с аминогруппами аминокислот, белков и фосфолипидов с образованием так называемых оснований Шиффа. Отрицательная корреляция между уровнями ОЛ и ОБ (r = -0,19, p < 0,0001; rs = -0,14, p < 0,0110, n = 352) показывает разнонаправленность изменений содержания ОБ и ОЛ в плазме на фоне ХГН, для которого характерны грубые нарушения как липидного (гипер- и дислипидемии), так и белкового метаболизма (в частности в результате усиленного катаболизма протеинов и потери их с мочой). Важнейший показатель системы АОЗ плазмы крови, уровень T-SH-групп, положительно коррелирует с содержанием ОБ (r = +0,22, p < 0,0001; rs = +0,26, p < 0,0001, n = 303) и альбумина (r = +0,46, p < 0,0001, n = 201). Последний является в плазме основным белком со свободной восстановленной сульфгидрильной группой и вместе с другими белками плазмы (α2- и β-глобулинами, трансферрином, церулоплазмином и иммуноглобулинами класса G) образует защитную (в первую очередь, в отношении клеток крови) антиоксидантную систему, эффективность действия которой зависит от достаточного уровня восстановленных тиолов. Таким образом, по уровню T-SH-групп плазмы крови можно судить о суммарном антиоксидантном потенциале этой системы Таким образом, получены данные, свидетельствующие о взаимосвязи между основными и вспомогательными параметрами ПОЛ и АОЗ плазмы крови больных с ХГН. Степень этой связи не очень высока в силу того, что изученные компоненты разнообразны по своей химической природе и являются участниками различных метаболических процессов. Однако многообразие взаимосвязей и высокая (во всех без исключения случаях) степень ее достоверности позволяет говорить о совокупности изученных показателей, как об единой системе, характеризующей баланс антиоксидантных и прооксидантных компонентов крови.

Величина функционального почечного резерва (ФПР) является маркером гломерулярной гиперфильтрации и последующего прогрессирования падения скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Информация о наличии у пациента данных состояний является актуальным и в детской нефрологической практике, вместе с тем рекомендации по определению ФПР в педиатрии отсутствуют. Мы стали использовать применяемую в терапии методику определения ФПР с помощью дофамина у нефрологических больных детского возраста, но получили разноречивые результаты, которые и побудили нас сначала выполнить следующую работу. Цель исследования: выяснение эффективности методики определения ФПР с использованием дофамина. Материалы и методы: в исследовании приняли участие 16 волонтеров, не имеющих патологии со стороны мочевыделительной системы. ФПР в испытуемой группе (ИГ) был определен следующим образом: 1) прием натощак воды 20 мл/кг в течение 30 минут → 2) получасовой «отдых» → 3) опорожнение мочевого пузыря и сбор мочи в течение 60 минут с определением клиренса эндогенного креатинина (КЭК) за этот период времени (базовая СКФ) → 4) вновь прием воды 20 мл/кг в течение 30 минут → 5) получасовой «отдых» → 6) опорожнение мочевого пузыря и определение КЭК на фоне введения 0,5% раствора дофамина 3 мкг/кг/мин капельно в локтевую вену в течение 60 минут (стимулированная СКФ). Контрольных групп (КГ) в исследовании было три: в КГ № 1 вошли те же волонтеры, что и в ИГ (8 человек), КГ № 2 и КГ № 3 составили другие 8 добровольцев. ФПР в КГ определялся следующим образом: КГ № 1 - отсутствие в 6-м введения дофамина; КГ № 2 - исключены 4-й и 5-й; КГ № 3 - исключены 4-й и 5-й + отсутствие введения дофамина в 6-м. Сравнение показателей базовых и стимулированных диуреза и СКФ в каждой группе и между ИГ и КГ № 1, а также КГ № 2 и КГ № 3 проведено методом Уилкоксона. Сравнение прироста показателей диуреза и СКФ между ИГ и КГ № 2, а также КГ № 1 и КГ № 3 вычислено методом Манна-Уитни. Результаты: стимулированная СКФ превышала базовую в ИГ, КГ № 1 и в КГ № 2 и была ниже базовой в КГ № 3. Во всех 4 группах различия по СКФ не являются достоверными. При этом в ИГ стимулированный диурез достоверно возрос относительно базового, а в КГ № 3 - достоверно снизился. Заключение: использование вышеописанной методики для определения ФПР с помощью дофамина пока не представляется статистически обоснованным. Натрийуретическое действие дофамина является более выраженным, чем стимуляция им почечного кровотока.

Клинические наблюдения показали, что по мере прогрессирования воспалительного процесса в брюшной полости изменения минерального обмена приобретают совершенно определенную форму и характеризуются снижением концентрации натрия и хлора в крови и в моче с одновременным повышением их уровня во внутриклеточном пространстве (эритроцитах). Содержание же калия уменьшается как в клетках, так и в плазме крови. Заметно снижается уровень кальция (до 2,1 ммоль/л) и магния - (до 0,82 ммоль/л). При этом такие нарушения ионного равновесия сохранялись до 7-14 суток после операции, несмотря на проводимую корригирующую терапию. Если же в эритроцитах происходил быстрый рост уровня ионов натрия и уменьшение ионов калия, то прогноз заболевания был плохим. Снижение выделения натрия можно объяснить нарушением фильтрационной активности почек, на которую определенное влияние оказывает высокий уровень катехоламинов в крови. Цель исследования. Определение характера участия минералокортикоидной функции надпочечников в ионных сдвигах и в прогрессировании острого перитонита. Материалы и методы. С целью определения характера влияния надпочечников на изменения водно-солевого обмена при остром воспалении брюшины были проведены экспериментальные исследования на 47 беспородных собаках, у которых острый перитонит был вызван путем перевязки червеобразного отростка у основания и отсечения его верхушки. По данным Schumer с соавт. (1964), после этой манипуляции в брюшной полости собаки возникают изменения, сходные с патологическим процессом у человека при остром деструктивном аппендиците. Определение уровня 17-ОКС в крови проводили до операции и через 2-3, 7-8, 10-12 часов от начала развития перитонита. Результаты. Наши экспериментальные данные свидетельствуют о том, что по мере развития перитонита концентрация 17-ОКС в крови подопытных животных прогрессивно возрастает и составляет через 2-3, 7-8, 10-12 часов от начала постановки эксперимента соответственно: 220,0; 245,0; 388,0 мкг/л, при исходной величине 200,0 мкг/л. При алгоритмическом анализе экспериментальных данных выявлены 2 типа кривых реакций коры надпочечников, что отражает собой фазовый характер реакции этого органа в зависимости от исходного уровня глюкокортикоидов в плазме крови. В это время происходит снижение уровня аскорбиновой кислоты и обеднение коры надпочечников холестерином и липоидами. Заключение. Проведенные экспериментальные исследования показали, что по мере прогрессирования острого перитонита наряду с нарушением функции почек возникает функциональная недостаточность надпочечников, что неизбежно сопровождается тяжелыми расстройствами минерального обмена. Клеточная и внеклеточная дисгидрия при этом заболевании обусловлена быстрым выведением из организма воды, белков и солей. Из клеток во внеклеточное пространство поступает калий, а вовнутрь клеток устремляются ионы натрия и водорода, что сопровождается внутриклеточным ацидозом. Насыщение внеклеточной жидкости недоокисленными продуктами обмена на фоне уменьшения ОЦК приводит к повышению общего осмотического давления крови, для нормализации которого организм мобилизует воду из внутриклеточного пространства. Для коррекции описанных нарушений водно-солевого обмена в комплекс лечебных мероприятий показано включение перитонеального диализа.

Весь раздел в формате PDF

Постепенно развивающиеся патологические изменения, обусловленные артериальной гипертензией (АГ), указывают на исключительную значимость ранней диагностики и эффективной терапии для того, чтобы предотвратить развитие тяжелых осложнений. Заболевания почек - наиболее частая причина развития вторичной АГ, которая, в свою очередь, способствует прогрессированию хронической почечной недостаточности (ХПН). Известно, что эндотелий (Э.) регулирует местные процессы гемостаза, пролиферации, адгезии, миграции лейкоцитов крови в сосудистую стенку, и, наконец, сосудистый тонус. Сформировалось представление об эндотелиальной дисфункции (ЭД), под которой понимают дисбаланс между факторами, обеспечивающими все эти процессы. Понимание важности лейкоцитарно-эндотелиальных взаимодействий (ЛЭВ) в прогрессировании ЭД делает их важной мишенью вмешательства в патогенез заболеваний сосудов. Целью исследования являлось изучение окислительного метаболизма лейкоцитов (ОМЛ) крови у больных АГ II-III степени тяжести (классификация ВОЗ, 1999) осложненного течения с поражением органов-мишеней (почки с развитием почечной недостаточности, сердце, мозг) и возможности использования показателей ОМЛ крови для оценки эффективности влияния антигипертензивных средств (АС) на ЛЭВ при АГ. Люминоловую хемилюминесценцию использовали для оценки ОМЛ крови у 90 больных АГ, получавших антагонист AT II вальзартан 80 мг/сут, ингибитор АПФ (квинаприл 20 мг/сут или периндоприл 4 мг/сут) или бета-адреноблокатор атенолол 100 мг/сут (± диуретики) в течение 4 недель. В результате выявлены повышения показателей ОМЛ крови у всех больных АГ по сравнению с нормотензивными донорами и корреляция их с тяжестью и осложненным течением АГ, что свидетельствует об увеличении ЭД при прогрессировании АГ. Как было показано нами ранее, повышенные стартовые спонтанные и индуцированные зимозаном показатели ОМЛ (150 ± 20 и 398 ± 40 флюоресцентных единиц соответственно) становятся значительно ниже под влиянием терапии антагонистом AT II или ингибитором АПФ только у больных АГ I степени тяжести неосложненного течения. При АГ II-III степени тяжести с осложненным течением (почечная недостаточность) уменьшения показателей продукции АМК не отмечено. Фармакотерапия бета-адреноблокаторами (± диуретики) не влияла на гиперпродукцию АМК. Выявлено, что показатели ОМЛ могут оставаться повышенными у части больных АГ с почечной недостаточностью (II степени - 47%, III степени - 84%), несмотря на удовлетворительную коррекцию АД. Очевидно, что для предупреждения прогрессии вовлечения органов-мишеней (почки, сердце, мозг) целесообразно применение АС, восстанавливающих ЛЭВ, на ранних стадиях болезни, когда поражение сосудов еще обратимо.

Цель исследования: изучить функциональное состояние сосудистого эндотелия у больных хроническим гломерулонефритом (ХГН) с синдромом артериальной гипертензии (АГ), с различной степенью активности процесса до лечения и на фоне терапии ингибиторами АПФ (эналаприл в дозе 10-20 мг в сутки). Материалы и методы: обследовано 25 больных с морфологически верифицированным ХГН с АГ. Группу контроля составили 20 здоровых лиц. Исследована концентрация оксида азота (NO) в плазме крови и моче, активность фактора Виллебранда (фВ), проводилось суточное мониторирование артериального давления (АД) непрямым осциллометрическим методом. В зависимости от активности процесса больные были разделены на две группы в зависимости от выраженности суточной протеинурии как показателя активности процесса. Первую группу составили 12 человек с уровнем протеинурии менее 1 г в сутки (0,4 ± 0,1 г), креатинина 120 мкмоль/л, исходным уровнем среднесуточного АД 148 ± 2,3/98 ± 1,2 мм рт. ст. Во вторую группу вошло 13 человек с уровнем протеинурии более 1 г в сутки (2,2 ± 0,24 г), креатинина 202,8 ± 17,2 мкмоль/л, исходный уровень среднесуточного АД составил 151 ± 2,25/99,5 ± 1,24 мм рт. ст. Результаты. Проведенные исследования выявили достоверное увеличение концентрации NO в плазме крови и моче в обеих исследуемых группах по сравнению с контролем (р < 0,01), причем уровень экскреции NO с мочой у больных второй группы был выше, чем у больных первой группы, однако достоверных различий получено не было. Так, в 1-й группе уровень NO плазмы крови составил 23 ± 1,9 мкмоль/л, мочи 10,1 ± 1,86 мкмоль/л; во 2-й группе - 16,5 ± 1,9 и 18,2 ± 1,9 мкмоль/л, в группе контроля 11,8 ± 0,9 и 4,73 ± 0,39 мкмоль/л соответственно. Отмечена высокая активность фВ в обеих исследуемых группах (117,6 ± 1,25% и 115 ± 1,2%), достоверно отличающаяся от контрольной группы (р < 0,01). На фоне патогенетической терапии эналаприлом в течение трех недель в обеих исследуемых группах наблюдалось значимое снижение АД (р < 0,01), достоверно снижался фВ (113 ± 1,24% и 112 ± 1,2%; р < 0,05), уменьшился дисбаланс в концентрации NO крови и мочи уже через 3 недели терапии, при этом экскреция NO с мочой у больных второй группы снизилась более выраженно и от контрольных значений достоверно не отличалась. В 1-й группе концентрация NO плазмы крови на фоне лечения составила 15 ± 1,2 мкмоль/л (p < 0,05), мочи 9,1 ± 1,3 мкмоль/л (p > 0,05); во 2-й группе - 13,1 ± 1,8 мкмоль/л (p < 0,01) и 7,1 ± 1,3 мкмоль/л (p < 0,001) соответственно. Последующий многомесячный прием эналаприла способствовал уменьшению выраженности дисфункции сосудистого эндотелия. Выводы: установлено снижение активности фВ, уменьшения дисбаланса продукции и экскреции оксида азота у больных ХГН с АГ на фоне терапии эналаприлом, причем у больных с активным течением процесса наблюдалось более значимое уменьшение выраженности дисфункции эндотелия. Полученные результаты позволяют говорить об эффективности патогенетической терапии ингибиторами АПФ у больных ХГН с АГ и возможности их использования у данной категории больных с целью предотвращения прогрессирования заболевания, предупреждения развития нефросклероза и хронической почечной недостаточности.

АГ является одним из основных факторов прогрессирования почечной недостаточности при заболеваниях почек. Строгий контроль АД не только позволяет снизить скорость снижения функции почек, но и уменьшить риск развития сердечно-сосудистых осложнений, которые встречаются у больных с почечной недостаточностью значительно чаще, чем в общей популяции. Цель исследования. Ретроспективный анализ применения разных групп антигипертензивных препаратов и оценка качества контроля АГ у больных ХГН согласно международным рекомендациям. Материал и методы. В исследование были включены 250 больных ХГН с различными морфологическими вариантами поражения почек. Из них мужчины составляли 134 человека (53,6%), женщины - 116 человек (46,4%). Средний возраст больных - 31,2 ± 13,2 года. Частота АГ по всей группе больных составила 77,2%. Качество контроля АД оценивалось по рекомендациям Объединенного национального комитета США по оценке и лечению АГ VI пересмотра [JNC VI, 1997] - целевой уровень АД у больных с хроническим заболеванием почек должен быть менее 130/85 мм рт. ст., а у больных с суточной протеинурией (СПУ) 1 г и выше - менее 125/75 мм рт. ст. Результаты. Медикаментозное антигипертензивное лечение проводилось у 84,5% больных с синдромом АГ, 15,5% получали только низкосолевую диету. Один антигипертензивный препарат принимали 58,3% больных, два - 33,7%, три и более 8,0% больных. Среди больных, находящихся на терапии одним антигипертензивным препаратом, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) принимали 51,6% больных, блокаторы кальциевых каналов (БКК) - 27,4%, бета-адреноблокаторы (БАБ) - 13,7%, диуретики - 4,2%, блокаторы рецепторов ангиотензина-II - 2,1%, антигипертензивные препараты центрального действия - 1,1% больных. Наиболее часто сочетали следующие антигипертензивные препараты: ИАПФ и БАБ (34,5%), затем БКК и БАБ (25,5%), и ИАПФ с БКК и диуретиками получали 14,5 и 10,9% больных соответственно. Среди больных с АГ целевое АД при СПУ менее 1 г было достигнуто по систолическому АД (САД) в 37,5% случаев, а по диастолическому АД (ДАД) в - 87,5%. Целевые уровни и САД, и ДАД были отмечены у 37,5% больных ХГН. У больных с СПУ ≥ 1 г и синдромом АГ целевой АД по САД был достигнут у 30,3% больных, и значительно реже по ДАД - только у 4,9%, а целевое значение обоих параметров АД - только у 2,7% больных. В то же время в целом по всей группе обследованных больных с АГ целевой уровень САД был достигнут у 30,6% больных, ДАД - у 8,3% больных, и САД и ДАД только у 4,1%. Заключение. Анализ применения антигипертензивных препаратов в лечении АГ показал, что наиболее часто используемой группой препаратов являются ИАПФ как в виде монотерапии, так и в комбинации, особенно с БАБ, БКК и диуретиками. Оценка достижения целевого уровня АД у больных с ХГН показала недостаточный контроль АД в обследованной группе больных согласно последним международным рекомендациям по контролю АД у больных с хроническим диффузным заболеванием почек. Таким образом, недостаточный контроль АД у больных ХГН требует более активного использования эффективных антигипертензивных препаратов различных групп для снижения прогрессирования заболевания почек.

Артериальная гипертония (АГ) является одним из ведущих синдромов заболеваний почек. Распространенность синдрома АГ зависит от нозологической формы почечной патологии, выраженности почечной недостаточности, а также от таких факторов риска развития АГ, как возраст, пол, индекс массы тела и др. Цель исследования. Изучение частоты АГ у больных с различными морфологическими вариантами хронического гломерулонефрита (ХГН) с выделением клинических и лабораторных показателей, тесно связанных с синдромом АГ. Материал и методы. В исследование были включены 250 больных с различными морфологическими вариантами ХГН. Из них мужчины составляли 134 человека (53,6%), женщины - 116 человек (46,4%). Средний возраст больных - 31,2 ± 13,2 года. У 107 (42,8%) больных диагностирован мезангиопролиферативный гломерулонефрит (МПГН), у 38 (15,2%) - фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС), у 33 (13,2%) - мезангиокапиллярный гломерулонефрит (МКГН), у 31 (12,4%) - диффузный фибропластический гломерулонефрит (ДФПГН), у 22 (8,8%) - мембранозная нефропатия (МН) и у 19 (7,6%) - минимальные изменения (МИ). Функция почек на момент проведения биопсии была сохранной у 179 человек (71,6%) и сниженной с уровнем креатинина крови от 1,5 до 7,2 мг/дл - у 71 (28,4%) человека. Больные с терминальной почечной недостаточностью, находящиеся на заместительной почечной терапии, были исключены из исследования. Частота синдрома АГ оценивалась с учетом анамнеза и в период госпитализации больного для проведения биопсии почки по критерию JNC VI - АД ≥ 140/90 мм рт. ст. при 2 и более измерениях аускультативным методом Н.С. Короткова или при необходимости регулярного приема антигипертензивных препаратов. Результаты. Из 250 обследованных больных ХГН с сохранной и сниженной функцией почек синдром АГ отмечен в 77,2% случаев. При снижении функции почек частота АГ возрастала. Так, у больных с уровнем креатинина крови >1,4 мг/дл АГ наблюдалась в 90,1% случаев, в то время как у больных с сохранной функцией почек она встречалась в 72,1% (χ2 = 9,43, df = 1, p = 0,002). Выявлены различия в распространенности АГ при различных морфологических вариантах ХГН. Наиболее часто АГ наблюдалась у больных с МКГН (97%) и ДФПГН (83,9%), с одинаковой частотой при МН (77,3%) и ФСГС (76,3%). При МПГН и МИ синдром АГ встречался у 72 и 63,2% больных соответственно. Корреляционный анализ по Spearman показал, что наличие АГ тесно связано с возрастом больных (p < 0,001) и с уровнем креатинина (p < 0,0001), мочевой кислоты (p < 0,01), липидов крови (p < 0,05) и протеинурии (p < 0,05). Установлено, что лица мужского пола чаще страдают АГ по сравнению с женщинами - 83,6 и 69,8% соответственно (p = 0,009). Заключение. Проведенное нами исследование показало, что синдром АГ у больных ХГН встречается с высокой частотой (77,2%) и зависит от морфологического варианта нефрита и степени снижения функции почек. Наличие старшего возраста, больших значений суточной протеинурии, гиперурикемии, гиперлипидемии являются факторами, способствующими увеличению частоты АГ у этих больных.

Для изучения стресса как фактора, провоцирующего развитие гипертензии, в Институте цитологии и генетики СО РАН была получена инбредная линия крыс с наследуемой стресс-чувствительной артериальной гипертонией (линия НИСАГ). Модель была подробно охарактеризована физиологически, а также с помощью некоторых молекулярно-генетических методов. Ранее проведенные исследования позволили предположить существование гена с сильным влиянием на формирование гипертензивного статуса в ответ на эмоциональный стресс у крыс линии НИСАГ, расположенного на 10-й хромосоме в локусе ангиотензин-превращающего фермента (АСЕ). Ангиотензин-превращающий фермент является одним из ключевых компонентов ренин-ангиотензиновой системы. Активность ангиотензин-превращающего фермента была измерена при использовании в качестве субстрата гиппурил-L-гистидил-L-лейцина с помощью микроколоночной высокоэффективной жидкостной хроматографии. Методом мультиплексной RT-PCR нами был проведен анализ относительного содержания мРНК гена АСЕ в почках крыс линии НИСАГ и нормотензивной линии WAG в контроле и после воздействия на животных иммобилизационного стресса. Было показано, что базальный уровень мРНК гена АСЕ в почках крыс линии НИСАГ в 2,7 раза выше, чем у линии WAG (р < 0,01). Под действием стресса не найдено достоверных изменений уровня мРНК гена АСЕ у крыс линии НИСАГ, тогда как у линии WAG происходит его достоверное увеличение в 2,2 раза (р < 0,05) до уровня мРНК гена АСЕ в почках крыс НИСАГ. При измерении активности ангиотензин-превращающего фермента в ткани почки была получена соответствующая динамика. У крыс линии НИСАГ регистрировалась повышенная активность фермента как в состоянии покоя, так и при стрессе по сравнению с нормотензивной линией WAG. Под действием стресса активность фермента у крыс линии WAG несколько увеличивалась, а у крыс линии НИСАГ не изменялась. Интересно отметить, что в эксперименте на крысах линий SHRSP и WKY, где сравнивался только базальный уровень мРНК гена АСЕ в почках, не удалось обнаружить каких-либо отличий (Fernandez-Alfonso M.S., Kreutz R., Zeh K., Liu Y., Ganten D., Paul M. Hypertension, 1994, 24: 280-286). Результаты предполагают существование различий в регуляции гена АСЕ у крыс WAG и НИСАГ. У гипертензивных крыс линии НИСАГ отмечается перманентное повышение экспрессии гена, кодирующего ангиотензин-превращающий фермент в ткани почки, что может вносить свой вклад в патогенез стресс-зависимой артериальной гипертонии. Работа поддержана грантами РФФИ № 01-04-49695 и № 02-04-48291.

Цель исследования: изучить и сравнить показатели тканевого метаболизма у больных с компенсированной и декомпенсированной хронической почечной недостаточностью (ХПН) на фоне артериальной гипертензии (АГ). Материалы и методы. Определяли показатели эффективного почечного кровотока (ЭПК) и тканевого метаболизма (кислородно-углеводного обмена) в почечно-венозной крови у больных с ХПН в стадии стойкой компенсации (клубочковая фильтрация 50 ± 10 мл/мин) без АГ - 1-я группа (n = 15) и с АГ - 2-я группа (n = 18), начальной декомпенсации (клубочковая фильтрация 30 ± 10 мл/мин) с АГ - 3-я группа (n = 11). Результаты. ЭПК достоверно различен во всех группах при достоверно повышенных показателях утилизации кислорода тканью почки. Объемное потребление кислорода почкой во всех группах достоверно снижено: 17,11 ± 1,81 мл/мин, 16,41 ± 1,72 мл/мин и 11,28 ± 1,36 мл/мин соответственно. При этом пируват в почечно-венозной крови в 1-й и 2-й группах больных повышен недостоверно, в 3-й - существенно (0,36 ± 0,04 ммоль/л), а лактат достоверно повышен в 1-й группе, недостоверно во 2-й и снижен значительно в 3-й (0,61 ± 0,05 ммоль/л). Напряжение углекислоты достоверно снижено во 2-й и 3-й группах, как и среднее внутрикапиллярное напряжение кислорода. В стадии начальной декомпенсации ХПН из-за уремической вазопатии значительно снижается объемное потребление кислорода в почечном кровотоке при сохранившейся высокой утилизации его тканью почки, что указывает на тканевое нарушение его использования (гистотоксическая гипоксия). В свою очередь, понижение внутрикапиллярного напряжения кислорода больше свидетельствует о нарушении проницаемости сосудистой стенки для кислорода (циркуляторная гипоксия). Повышение процента утилизации тканью почки кислорода в декомпенсированной стадии ХПН на фоне резкого снижения ЭПК и объемного потребления кислорода можно объяснить наиболее высокой степенью кислородной задолженности в почке, что, в свою очередь, приводит к тотальному снижению всех метаболических процессов, прежде всего кислородно-углеводного (энергетического) метаболизма, что подтверждается высоким уровнем пирувата и резким снижением уровня лактата в почечно-венозной крови. Заключение. Показатели тканевого метаболизма у больных с компенсированной ХПН на фоне АГ снижены в сравнении с компенсированной ХПН без АГ. ХПН в декомпенсированной стадии сопровождается глубокими нарушениями тканевого метаболизма и гистотоксической гипоксией, где АГ является одним из факторов ее прогрессирования.

11β-гидроксистероиддегидрогеназа (11β-ГСД) - фермент, который осуществляет взаимопревращение кортизола и кортизона в организме человека и кортикостерона и 11-дегидрокортикостерона у крыс. Обнаружено несколько изоформ данного фермента. Первая изоформа (11β-ГСД1) катализирует преимущественно реакцию восстановления 11-дегидрокортикостерона в кортикостерон. Эта изоформа солокализована с глюкокортикоидными рецепторами и обнаружена в основном в печени, почках, легких и других тканях. Вторая изоформа (11β-ГСД2) солокализована с минералокортикоидными рецепторами и обнаружена в классических тканях-мишенях альдостерона (почки, кишечник, сосуды и др.). 11β-ГСД2 катализирует реакцию окисления, превращая кортикостерон в относительно неактивный 11-дегидрокортикостерон, тем самым предотвращая связывание глюкокортикоида кортикостерона с минералокортикоидным рецептором. Нарушение в активности этого фермента в почках приводит к возникновению и развитию различных видов гипертензии. Цель работы состояла в разработке метода определения активности 11β-ГСД и сравнительном анализе активности данного фермента в почках крыс с наследственной стресс-чувствительной артериальной гипертонией (линия НИСАГ) и нормотензивных крыс линии WAG. Активность 11β-ГСД определяли разработанным нами методом: гомогенат коры почки крысы инкубировали 1 час при 37 °С в присутствии 12 нМ кортикостерона, 1,5 мМ НАДФ в 0,1 М натрий-фосфатном буфере, рН 8,5. После добавления ацетонитрила и центрифугирования реакционную смесь анализировали микроколоночной высокоэффективной жидкостной хроматографией в градиенте ацетонитрила на сорбенте Силасорб С18 (5 мкм) с длиной волны детектирования 250 нм. Активность фермента выражали в нмоль 11-дегидрокортикостерона, образованного за 1 минуту из 1 грамма ткани (нмоль мин-1г-1). Кортикостерон и 11-дегидрокортикостерон в плазме крови крыс определяли разработанным нами методом с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии. Было получено, что активность 11β-ГСД в почках крыс линии НИСАГ в 1,5 раза выше таковой у крыс линии WAG и составляет 4,27 ± 0,43 и 2,86 ± 0,26 соответственно. При стрессе активность11β-ГСД несколько увеличивается у крыс линии WAG (3,49 ± 0,43) и практически не изменяется у крыс линии НИСАГ, оставаясь достоверно выше (4,15 ± 0,37). В плазме крови наблюдается достоверное снижение отношения кортикостерон/11-дегидрокортикостерон у крыс линии НИСАГ по сравнению с крысами линии WAG (2,90 ± 0,63 и 5,05 ± 1,05 соответственно). При стрессе происходит достоверное увеличение кортикостерона как у крыс линии НИСАГ, так и у крыс линии WAG, что приводит к увеличению отношения кортикостерон/11-дегидрокортикостерон в 4 раза у крыс линии НИСАГ и в 2,5 раза у крыс линии WAG. Таким образом, проведенное исследование показало существенные отличия в активности фермента 11β-ГСД в почках между крысами линии НИСАГ и крысами линии WAG как в исходном состоянии, так и при стрессе. Эти особенности функционирования 11β-ГСД могут вносить вклад в развитие стресс-зависимой артериальной гипертонии.

У крыс линии Оксис, для которых характерно развитие преждевременного старения, было обнаружено и повышение уровня артериального давления (АД). Поскольку подъем АД может быть связан с нарушением натриевого баланса, было предпринято исследование ионодепонирующей функции тканей и уровней гормонов щитовидной железы, известных своим антинатрийуретическим действием в условиях хронического повышенного потребления хлорида натрия. Исследование проводилось на 30 самцах крыс линий Оксис и 30 самцах крыс Вистар. В процессе эксперимента часть животных переводилась на рацион с увеличенным потреблением хлорида натрия. Эти животные продолжали получать стандартный рацион, а в качестве питья им давался 1,5% раствор NaCl. Одна группа животных находилась на подобной диете 2 дня, а вторая 4 дня. Третья группа животных была контрольной. По окончании эксперимента крысы забивались декапитацией и у них забирались ткани для определения содержания ионов и воды. В образцах плазмы радиоиммунным методом определялись концентрации свободного тироксина и общего трийодтиронина, а также содержание катионов методом пламенной фотометрии. Динамика потребления солевого раствора значительно различалась у крыс линий Оксис и Вистар. Так, у крыс линии Вистар количество выпитой жидкости возрастало с 56 мл/сут в первый день до 99 мл/сут к 4-му дню. Тогда как у крыс линии Оксис потребление жидкости значительно не изменялось на протяжении 4 дней. Увеличение потребления хлорида натрия вызывало достоверный рост концентрации натрия в плазме. К 4-м суткам у крыс Оксис наблюдался прирост натрия на 2,4 ммоль/л, а у Вистар на 3,4 ммоль/л. При сравнении контрольных групп крыс линии Оксис и Вистар было установлено, что ткани крыс Оксис характеризуются более высокими концентрациями натрия. Так, у крыс Оксис содержание натрия в печени превышало аналогичные уровни у крыс Вистар на 11,5 ммоль/кг, в сосочке почки на 8,7 ммоль/кг, в соединительной ткани на 40,7 ммоль/кг, а в мышце бедра на 9,1 ммоль/кг. Наряду с высоким содержанием натрия в тканевых депо у крыс Оксис отмечались более высокие концентрации калия в сравнении крысами Вистар. Исключение составили печень и мозговая ткань. Достоверно большее содержание воды было отмечено в печени, сосочке почки и соединительной ткани. Выявленные отличия по тканевому содержанию натрия у контрольных крыс линий Оксис и Вистар становились еще более значительными к 4-му дню хронического потребления натрия. Так, в печени у крыс Оксис концентрация натрия возросла до 54,7, а у крыс Вистар всего лишь до 43,4 ммоль/кг. Дисперсионный анализ выявил достоверное влияние на уровень Т3 и линии крыс и солевой нагрузки (p < 0,002 и p < 0,039). Концентрация трийодтиронина у контрольных крыс Оксис составила 1,25 нг/мл, а у крыс Вистар 1,02 нг/мл. К 4-му дню эксперимента происходило снижение Т3 у крыс Оксис до 1,087 нг/мл, а у Вистар до 0,99 нг/мл. Что касается уровня свободного тироксина, то солевая нагрузка по-разному влияла на изменение этого показателя у крыс разных линий. Если у Вистар к 4-му дню происходило его повышение, то у крыс Оксис он, наоборот, снижался. Наблюдаемые изменения тканевого содержания натрия могут иметь патогенетическое значение в развитии артериальной гипертензии.

Весь раздел в формате PDF

Витамин С в настоящее время рассматривается в качестве мощного антиоксиданта и поэтому представляется оправданной цель исследования: изучение метаболических изменений витамина С при уремии. Материалы и методы. Проводилось исследование уровней аскорбиновой (АК), дегидроаскорбиновой (ДАК) и дикетогулоновой (ДКГК) кислот в сыворотках 122 больных с уремией методом с использованием 2,4-динитрофенилгидразина. Группу сравнения составили 100 здоровых доноров. Результаты исследования свидетельствуют о достоверном снижении до 66,7% уровня АК в сыворотке больных с терминальной почечной недостаточностью (ТПН) в сравнении с группой здоровых людей. При ТПН также наблюдалось достоверное снижение до 59,4% уровня ДАК и повышение уровня ДКГК в сыворотке крови до 239,3%. Таким образом, в сыворотке крови больных с ТПН наблюдается снижение уровней АК и ДАК, то есть соединений, обладающих активностью витамина С, и интенсивное увеличение уровня ДКГК - метаболита, не обладающего аналогичной активностью. Величина элиминации АК почками в течение суток при ТПН составляет в среднем 234,9% от уровня в группе сравнения. Суточное выведение почками ДАК оказалось достоверно сниженным (41,3% от величины условной нормы). Выведение же почками ДКГК при ТПН достоверно не отличалось от такового в группе сравнения. Мы предполагаем, что нарастание интенсивности утилизации ДАК при ТПН происходит за счет ее окисления в ДКГК. Об этом свидетельствует соотношение уровней ДКГК и ДАК, которое составило 1,82, или 242,7%, тогда как в норме эта величина равняется 0,75, или 100%. Напротив, интенсивность утилизации АК, то есть ее окисления в ДАК, снижена (соотношение уровней АК и ДАК при ТПН составляет 0,97, или 220,5%, тогда как в группе сравнения эта величина составила 0,44, или 100%). Интенсификации выведения почками ДАК при ТПН не прослежено (678,5 мкмоль/сут против 1641,8 мкмоль/сут в норме), в то время как суточная экскреция АК при ТПН, наоборот, повышается (380,9 мкмоль/сут против 162,1 мкмоль/сут в норме). Заключение. На основании проведенного исследования можно сделать вывод о развитии выраженного дефицита ДАК при ТПН. Причиной этого процесса, на наш взгляд, является недостаточная активность при ТПН фермента аскорбатоксидазы. В свете полученных результатов использование при ТПН аскорбиновой кислоты представляется нам неоправданным, поскольку при этом состоянии ее утилизация затруднена. Мы считаем целесообразным рекомендовать назначение препаратов, содержащих дегидроаскорбиновую кислоту.

В последние годы в лечебном питании при хронической почечной недостаточности (ХПН) часто используют диеты, включающие белки растительного происхождения. Наиболее перспективными являются соевые белки, обладающие высокой биологической ценностью. Они вызывают и меньшую по сравнению с животными белками гиперфильтрацию. Целью настоящей работы явилось исследование влияния диет с различным содержанием белка на биохимические показатели крови, гипертрофию почек и левого желудочка сердца, артериальное давление (АД) у крыс линии Вистар, подвергнутых нефрэктомии (НЭ). Модель почечной недостаточности создавали посредством резекции 5/6 массы почки, выполненной в два этапа. Через 2 недели после НЭ крысы были разделены на 3 группы: 1-я группа (n = 9) ежедневно в течение 6 недель получала диету, включавшую соевый изолят SUPRO 760 (50% изолята и 50% углеводов), 2-я (n = 9) - диету, включавшую яичный белок (50% белка и 50% углеводов), 3-я (n = 9) - стандартный пищевой рацион (20% белка). Контрольные ложнооперированные крысы (n = 10) содержались на стандартном рационе. Перед забоем у крыс измеряли АД манжеточным методом на хвосте. Во время забоя брали кровь для биохимического анализа. У каждой крысы рассчитывали коэффициенты гипертрофии (КГ) почек и левого желудочка сердца. Результаты показали увеличение уровня мочевины (14,4 ± 0,2 ммоль/л), холестерина (1,56 ± 0,09 ммоль/л), щелочной фосфатазы (494,3 ± 39,5 U/1) у крыс, получающих после НЭ стандартную диету, по сравнению с контролем (мочевина 5,8 ± 0,4 ммоль/л, холестерин 1,20 ± 0,10 ммоль/л; щелочная фосфатаза 339,4 ± 27,3 U/1). Содержание общего белка достоверно не изменялось (55,2 ± 3,1 и 54,3 ± 2,9 ммоль/л соответственно). У животных 1-й группы отмечалась гипертрофия левой почки (ГЛП, КГ = 3,54 ± 0,5) и гипертрофия левого желудочка сердца (ГЛЖС, КГ = 2,80 ± 0,05) по сравнению с контролем (КГ = 2,81 ± 0,007 и 1,93 ± 0,05 соответственно), АД увеличивалось и составляло 150 ± 10 мм рт. ст. (в контроле - 120 ± 5 мм рт. ст.). У крыс 2-й группы уровни мочевины (15,9 ± 1,5 ммоль/л), холестерина (1,43 ± 0,11 ммоль/л), щелочной фосфатазы (590,0 ± 51,1 U/1) крови также превышали контрольные показатели. ГЛП сохранялась (КГ = 3,53 ± 0,15). ГЛЖС была выражена в большей степени (КГ = 3,36 ± 0,09), чем в 1-й группе. Отмечался рост АД (150,0 ± 10,0 мм рт. ст.) по сравнению с контролем. В то же время у крыс, получающих SUPRO 760 (мочевина: 10,6 ± 0,5 ммоль/л; холестерин 1,11 ± 0,09 ммоль/л, щелочная фосфатаза 404,8 ± 35,3 U/l), отмечалось уменьшение ГЛП (КГ = 3,29 ± 0,19) и ГЛЖС (КГ = 2,64 ± 0,1). АД (120,0 ± 10,0 мм рт. ст.) достоверно не отличалось от контроля. Содержание общего белка в сыворотке крови животных 1-й и 2-й групп не превышало контрольных показателей. Таким образом, результаты проведенных исследований показали, что замена животного белка в пищевом рационе соевым изолятом SUPRO 760 предотвращает рост АД, снижает ГЛЖС и ГЛП, замедляя скорость прогрессирования экспериментальной ХПН.

Введение в практику гемодиализа, перитонеального диализа и трансплантации почки повысило интерес к изучению эпидемиологических особенностей хронической почечной недостаточности (ХПН). Актуальность этих вопросов подтверждается прогрессивным ростом числа больных с ХПН, повышением потребности в заместительной терапии (ЗТ) и увеличением денежных затрат на эти виды лечения. Исследования, проводившиеся еще в 70-х годах, выявили неодинаковую частоту пациентов в регионах, нуждающихся в гемодиализе, от 19 до 80 больных на 1 млн населения. Целесообразность регионального подхода, кроме того, обусловлена различиями в структуре заболеваемости, приводящей к почечной недостаточности, и особенностями финансирования данной службы. Для реализации поставленных задач в 1994 году в Новосибирске создан регистр ХПН. При рассмотрении вопросов эпидемиологии ХПН на начальных этапах проводился анализ данных нефрологических отделений города и отделения гемодиализа, а затем разработана форма отчетности в виде «Извещения о больном с ХПН». Ежегодно регистрировались все новые случаи выявления почечной недостаточности у жителей города и области с использованием компьютерной программы. Все это позволило определить как абсолютное число больных, так и число впервые выявленных в этом году. Система организации работы регистра позволила почти в 3 раза увеличить выявление пациентов с ХПН на разных стадиях. С 1994 по 2002 гг. в среднем ежегодно впервые регистрируется 161 человек (59 на 1 млн населения). К декабрю 2002 г. число пациентов на додиализной стадии составило 1261 (462 на 1 млн населения). В структуре первичной заболеваемости отмечается рост числа больных с сахарным диабетом с 7 до 16% и гипертонической болезнью с 10,3 до 20,3%. В течение 7 лет количество новых пациентов, выявленных на ранних стадиях ХПН, увеличилось с 54 до 66%. Число больных с терминальной ХПН за последние 4 года стабилизировалось и в среднем составляет 48 на 1 млн населения, что позволяет прогнозировать потребность в ЗТ.

Эффективность вакцинопрофилактики гепатита В в условиях лечения гемодиализом изучена достаточно широко. Известно, что вследствие иммунодефицита, свойственного терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН), ее результаты оказались существенно хуже, чем у здоровых людей, что требует применения при уремии двойных доз вакцины и усиленной схемы иммунизации. Ответ на вакцину у больных с додиализной (компенсированной) стадией ХПН почти не исследовался. Имеются единичные сообщения (Kohler и соавт., 1994; Jungers и соавт., 1990) о недостаточной эффективности вакцинации даже при относительно низком уровне азотемии, а именно: после того, как концентрация креатинина в плазме превышает 2 мг%, а клиренс креатинина становится ниже 20 мл/мин. Однако рекомендаций по дозировке вакцины и схеме иммунизации этих больных в литературе нет. Проанализировали результаты вакцинопрофилактики гепатита В у 65 больных с ХПН, не требующей применения программного гемодиализа. Вакцина «Комбиотех» назначалась пациентам без признаков текущей или перенесенной в прошлом HBV-инфекции в стандартной дозировке (20 мкг) по схеме, принятой для здоровых людей: 0-1-6 мес. Эффективность иммунизации оценивали по величине титра протективных антител (HBsAb) через 7 месяцев после ее начала. Выделяли три варианта ответа на вакцину: отрицательный результат, или неэффективная вакцинация - титр антител <10 МЕ/л, слабый ответ, или сероконверсия - титр колебался от 10 до 99 МЕ/л, наконец, достаточный ответ, или серопротекция - титр HBsAb ≥100 МЕ/л. Позитивный ответ на вакцинацию (титр HBsAb достигал или превышал 10 МЕ/л) был получен у 57 пациентов (87%). Из них уровень сероконверсии был достигнут у 10 больных (15%), а серопротекции - у 47 (72%). Определили коэффициент корреляции и критерий согласия χ2 для изучения связи отдельных клинических и иммунологических параметров с низкой эффективностью вакцинопрофилактики. Не удалось установить связь слабого ответа на вакцину с характером основного заболевания, ставшего причиной развития ХПН; ее длительностью и выраженностью, оцененной по концентрации креатинина в сыворотке крови; индексом массы тела больного, а также комплексом иммунологических параметров, включавшим уровень Т- и В-лимфоцитов в периферической крови, CD4 и CD8, IL-1и IL-2. Таким образом, результаты вакцинации от гепатита В при ХПН, не требующей лечения гемодиализом, в условиях применения обычной дозы вакцины и стандартной схемы оказались существенно хуже, чем у здоровых лиц, и близки к тем, что были получены у больных на гемодиализе при использовании двойной дозы и усиленной схемы. Отсутствие связи отрицательного ответа на иммунизацию с концентрацией креатинина плазмы свидетельствует о том, что до наступления терминальной стадии ХПН обычная тактика вакцинации может быть эффективной независимо от степени азотемии. Представляется целесообразным дальнейшее изучение предикторов отрицательного ответа на вакцину с целью уточнения группы пациентов, нуждающихся в усиленной методике вакцинопрофилактики.

Высокое артериальное давление (АД) является как причиной, так и следствием хронической почечной патологии. Следствием артериальной гипертензии у этой категории больных является ускорение потери почечной функции и развитие сердечно-сосудистой патологии. В связи с этим адекватное лечение больных с артериальной гипертензией является важнейшим компонентом помощи нефрологическим больным. По мере прогрессирования почечной патологии и развития хронической почечной недостаточности (ХПН) число пациентов с синдромом артериальной гипертензии неуклонно увеличивается и составляет у больных в преддиализный период от 60 до 99%. По рекомендациям JNC-IV, целевой уровень АД для пациентов со сниженной функцией почек <130/85 мм рт. ст. Однако, по нашим данным, достичь этого уровня удается не более чем у 1/4-1/5 пациентов, что практически не отличается и от показателей таких экономически развитых стран, как США, Япония. Такие удручающие показатели обусловлены, вероятно, тем, что: 1) пациенты с артериальной гипертензией недостаточно тщательно обследуются на предмет выявления хронической почечной патологии; 2) как пациентами, так и врачами уделяется недостаточное внимание проведению соответствующей нефармакологической антигипертензивной терапии; 3) есть трудности в достижении контроля за АД у пациентов с хронической почечной патологией. Первоочередными антигипертензивными препаратами у больных с нефрогенной АГ являются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ). Антигипертензивное действие ИАПФ обусловлено влиянием как на циркулирующую ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), так и на тканевую РААС. Ингибирование АПФ ведет к снижению уровня ангиотензина-II - прямого вазоконстриктора в плазме крови. Кроме того, снижение уровня ангиотензина-II вызывает снижение секреции альдостерона, приводящее к устранению вазоконстрикции, уменьшению задержки натрия и воды. АПФ идентичен кининазе-II, вследствие чего ИАПФ, уменьшая инактивацию брадикинина и кининов, ведут к их накоплению в тканях, увеличивают синтез простагландинов, которые ведут к вазодилатации, повышению диуреза и натрийуреза. Тканевая РААС способствует уменьшению вазоконстрикторов и антинатрийуретических веществ, таких, как норадреналин, аргинин-вазопрессин, эндотелин-1. Улучшая функцию эндотелия, ИАПФ приводят к повышенному высвобождению оксида азота. Ренопротективное действие ИАПФ также связано как с тканевой, так и с циркулирующей РААС. ИАПФ, расширяя эфферентную артериолу в большей степени, чем афферентную, вызывают снижение внутриклубочкового давления. Они тормозят пролиферацию и гипертрофию мезангиальных клеток, эпителиальных клеток почечных канальцев и фибробластов, уменьшают синтез компонентов мезангиального матрикса. За счет сокращения мезангиальных клеток ИАПФ уменьшают проницаемость клубочкого фильтра и тем самым снижают протеинурию. Положительное влияние на функцию почек доказано у больных на ранних стадиях развития заболеваний почек и при диабетической нефропатии. Однако по-прежнему идут споры о возможности применения этой группы препаратов у больных при развитии ХПН. Изучить влияние ИАПФ на функцию почек при ХПН и явилось целью исследования. В наше исследование включались больные со скоростью клубочковой фильтрации по креатинину 35-10 мл/мин. Под наблюдением состояло 48 пациентов в возрасте от 32 до 62 лет: мужчин - 12, женщин - 36. У 14 человек ХПН развилась на фоне хронического гломерулонефрита, в том числе у 8 диагноз подтвержден нефробиопсией. У 5 пациентов диагностирована эссенциальная артериальная гипертензия, у 8 - аномалии развития мочевыделительной системы, у 17 - хронический пиелонефрит, у 4 - ХПН явилась первым признаком заболевания, поэтому установить точно ее причину не представлялось возможным. Время наблюдения за больными составило от 1,5 до 9 лет. По данным суточного мониторинга артериального давления (СМАД), средний уровень систолического АД до начала наблюдения составил 148,5 ± 15,2 мм рт. ст., диастолического АД - 93,6 ± 8,9 мм рт. ст. При оценке суточного профиля АД обращает на себя внимание большое количество пациентов, у которых не происходит снижения АД в ночные часы (non dippers - 27 человек) и даже наоборот: уровень АД в ночные часы выше (night pacer - 11 человек). Большинство пациентов (39 из 48) принимало эналаприл различных фирм-производителей (ренитек, эднит, эналаприл - ICN, энам, энап). Остальные пациенты принимали лизиноприл (диротон - «Гедеон Рихтер»). Контроль уровня креатинина и электролитов крови в начале исследования проводился 1 раз в неделю. После стабилизации состояния, в среднем через 3-4 недели, лабораторный контроль проводился 1 раз в 3 месяца, а через год 1 раз в 6 месяцев. Увеличение уровня креатинина более чем на 20%, что потребовало отмены препарата, отмечено у 2 пациентов. Исходный уровень креатинина у них составил 0,340 ммоль/л (фильтрация 24 мл/мин) и 0,218 ммоль/л (фильтрация 35 мл/мин). Более чем половина больных (29 из 48) начали прием ИАПФ до появления первых признаков ХПН. Клинически значимое снижение АД отмечается лишь к концу 2-й недели приема препарата. Суточная доза препарата составила 5-10 мг. С учетом суточного профиля АД препарат назначался чаще в вечерние часы. Двукратный прием препарата предпочтительнее у этой категории больных. Следует отметить, что все пациенты принимали ИАПФ в сочетании с мочегонными (фуросемид в дозе от 10 до 80 мг/сут). Монотерапия ИАПФ оказалась эффективна лишь у одной пациентки. По данным СМАД, через 4 недели наблюдения средний уровень систолического АД составил 137,9 ± 18,4 мм рт. ст., диастолического АД - 87,1 ± 3,9 мм рт. ст. Следует отметить значительное снижение количества кризовых подъемов АД на фоне регулярного приема препарата. Причем с развитием почечной недостаточности дозу мочегонных препаратов пришлось увеличивать, в то время как доза ИАПФ практически не изменялась. Гипотензивный эффект эднита был выражен в том случае, когда больные соблюдали рекомендации по ограничению приема соли (до 5 г/сут). Ни у одного из наших пациентов не отмечалось развитие гиперкалиемиии на фоне приема ИАПФ. При контрольном обследовании через 0,5 года и через 1 год отмечалось стойкое сохранение гипотензивного эффекта препарата. По данным СМАД, средний уровень систолического АД составил 136,1 ± 19,6 (через год - 140,7 ± 11,6) мм рт. ст., диастолического АД - 87, 4 ± 9,6 (85,9 ± 4,6) мм рт. ст. При контрольном лабораторном обследовании через год увеличение креатининемии отмечено у 7 пациентов. Максимальное увеличение отмечено у пациента с исходным уровнем фильтрации 17 мл/мин, оно составило за год 4,5%. В остальных случаях уровень креатинина не изменялся, а у 11 больных даже несколько уменьшился. Одновременно обращает на себя внимание снижение практически у всех пациентов протеинурии. Если в начале исследования суточная потеря белка составляла в среднем 2,4 ± 1,01 г/сут, то через год этот показатель снизился до 1,07 ± 0,99 г/сут. В случаях (8 пациентов), когда достигнуть гипотензивного эффекта от предложенной комбинации ИАПФ + мочегонные не удавалось, через 4 недели наблюдения больным добавлялись β-блокаторы. Такая трехкомпонентная схема оказалась эффективной у 5 пациентов. Таким образом, ИАПФ оказывают отчетливый антигипертензивный эффект у больных с ХПН только при комбинированной терапии и на фоне строгой бессолевой диеты. ИАПФ обладают отчетливым нефропротективным действием как в отсутствие очевидной почечной недостаточности, так и на ее фоне. Однако их назначение при ХПН требует тщательного лабораторного контроля, особенно в начале лечения.

Целью исследования явилось изучение диабетической нефропатии (ДН) в структуре хронической почечной недостаточности, а также выявление клинико-лабораторных особенностей течения хронической почечной недостаточности (ХПН) у больных сахарным диабетом в сравнении с недиабетической ХПН. Нами были проанализированы амбулаторные карты пациентов, обратившихся на прием к нефрологу в поликлинику областной клинической больницы № 1, истории болезни больных с ДН, находившихся на стационарном лечении в отделении нефрологии, а также карты проведения процедур гемодиализа больных с ДН и терминальной ХПН. Результаты исследования, проведенного в течение 2002 г., выявили, что всего в поликлинику к нефрологу в 2002 г. обратилось 5717 больных, из них всего 313 (5,4%) больных с диабетической нефропатией. Клинико-лабораторные проявления ХПН имелись у 182 пациентов с диабетической нефропатией (3,18%). В нефрологическом отделении пролечено всего 924 пациента, из них 11 (1,2%) больных с ДН, в том числе с проявлениями ХПН - 8 (0,8%) больных. По данным межрайонных центров гемодиализа Свердловской области, из 464 пациентов, находящихся на программном гемодиализе, 34 (7,3%) - больные с ДН с исходом в терминальную ХПН. У больных с ДН и консервативно-курабельной ХПН в сравнении с недиабетической ХПН наблюдались более выраженные метаболические нарушения (метаболический ацидоз, гиперкалиемия), у 35% больных ХПН развивалась на фоне высокого уровня протеинурии, у 50% больных отмечалась выраженная гиперлипидемия. По данным ультразвукового исследования, размеры почек были в пределах нормы или увеличены даже на стадии терминальной ХПН. Особенностями ведения больных на гемодиализе явились: сложность контроля артериального давления во время процедуры гемодиализа и в междиализный период, постдиализные гипогликемии, частые тромбозы артериовенозной фистулы. Средняя продолжительность жизни больных на гемодиализе не превышала 3 лет. Таким образом, в нашем регионе больные с ДН и ХПН составляют небольшую долю больных, находящихся под наблюдением нефролога в додиализную стадию. В сравнении с больными недиабетической терминальной ХПН, эти пациенты представляют собой более тяжелый контингент больных, имеющий более неблагоприятный прогноз продолжительной жизни на гемодиализе. Последнее определяет необходимость ранней диагностики и адекватного лечения диабетической нефропатии, что способствует удлинению жизни больных на додиализном этапе.

Целью работы является изучение влияния первичных заболеваний почек, возраста, пола больных и других факторов на сроки начала и скорость развития хронической почечной недостаточности (ХПН), продолжительность жизни на гемодиализе и на основании полученных данных - разработка соответствующих лечебно-профилактических рекомендаций. Обследовано 1559 больных с ХПН. Больные в возрасте от 20 до 50 лет составляли 60% всех исследованных. Из 15 нозологических групп наиболее часто встречались гломерулонефриты (31%) и пиелонефриты (15%). У 16% больных причину ХПН установить не удалось. В результате проведенных исследований в течение достаточно длительного (25 лет) времени установлена зависимость срока начала и скорости прогрессирования ХПН от характера заболевания. Скорость развития была максимальной при гломерулонефритах и минимальной при поликистозе. ХПН наступила раньше при нефротических и смешанных типах и позднее при гипертонических и латентных типах гломерулонефрита. Кроме первичного почечного заболевания, на продолжительность жизни и прогноз влияли возраст и пол больных, инфекция мочевых путей, оперативные вмешательства и сопутствующие заболевания. У больных, заболевших гломерулонефритом в возрасте до 10 лет. ХПН прогрессировала более медленно. Между продолжительностью жизни, гломерулярной фильтрацией и экскрецией натрия с мочой имелась прямая, а с уровнем мочевины, креатинина в крови и артериальным давлением - обратная корреляция. 629 больным применено лечение гемодиализом. Среди проживших на ГД до 5 лет больные с пиелонефритом составляли 82%, с гломерулонефритом - 3%, амилоидозом - 63%, гипертоническим нефросклерозом - 61%. 59% больных с пиелонефритом и 40% с гломерулонефритом прожили на программном гемодиализе более 10 лет. Процент больных до 50 лет, проживших на гемодиализе 5 лет, составил 82%, 10 лет - 50%. Пять лет прожили 50% больных старше 50 лет, 10 лет - 6%. В начале лечения соотношение мужчин и женщин составило 61:39, через пять лет 63:37 и на десятом году - 66:34.

Весь раздел в формате PDF

Дисфункция эндотелия рассматривается как ранний признак атеросклероза. В настоящем исследовании определяли взаимосвязь функции эндотелия и атеросклероза аорты (АА) в группе, состоящей из 45 больных с додиализной стадией ХПН и терминальной ХПН, получающих заместительную терапию ГД и ПАПД. У всех больных ХПН явилась исходом хронического гломерулонефрита и хронического пиелонефрита. Всем пациентам проводилось стандартное эхокардиографическое обследование. Наличие дегенеративных изменений корня аорты и аортальных заслонок расценивали как проявления АА. Группу I составили 24 пациента с АА; 21 больной без признаков АА вошел в группу II. Исследуемые группы были сравнимы по полу и возрасту (47,4 ± 1,8 и 47,2 ± 2,8 лет); уровням среднего артериального давления (138,0 ± 8,9 и 136,7 ± 4,2 мм рт. ст.); среднему уровню гемоглобина (116,17 ± 5,03 и 115,10 ± 5,18 г/л) и холестерина (5,28 ± 0,16 и 5,65 ± 0,31 ммоль/л соответственно). Функцию эндотелия оценивали по тестам с реактивной гиперемией (эндотелий-зависимая вазодилатация, ЭЗВ) и с нитроглицерином (эндотелий-независимая вазодилатация, ЭНВ). Показатели ЭЗВ и ЭНВ в группах представлены в табл. 1. Признаки эндотелиальной дисфункции наблюдались в обеих группах, однако и эндотелий-зависимая, и эндотелий-независимая вазодилатация были достоверно выше в группе пациентов с ХПН без признаков атеросклероза аорты. По полученным данным, можно предположить, что нарушение функции эндотелия ассоциировано с наличием атеросклероза аорты.

Целью исследования явилось выявление связи между функцией эндотелия и массой миокарда левого желудочка у больных, получающих заместительную терапию гемодиализом. Исследуемая группа состояла из 24 больных, у которых ХПН IIIА стадии (по Рябову) явилась исходом хронического гломерулонефрита и хронического пиелонефрита. Проводились стандартная эхокардиография и ультразвуковые тесты с реактивной гиперемией (эндотелий-зависимая вазодилатация) и с нитроглицерином (эндотелий-независимая вазодилатация). Рассчитывали массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и индекс массы как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (ИММЛЖ). В зависимости от наличия ДЭ исследуемых больных разделили на группу I - 12 пациентов с ДЭ (средний возраст - 41,58 ± 2,24 года), и группу II - 12 больных без признаков ДЭ (средний возраст - 43,58 ± 3,71 года). Обе группы были сравнимы по полу, уровню артериального давления и гемоглобину. Данные о массе миокарда в группах представлены в табл. 1. Масса миокарда левого желудочка и индекс массы миокарда левого желудочка достоверно выше в группе больных с эндотелиальной дисфункцией. Причем можно говорить о наличии гипертрофии миокарда у больных этой группы. Выявленная взаимосвязь между функцией эндотелия и гипертрофией миокарда левого желудочка позволяет рассматривать дисфункцию эндотелия как еще один фактор, влияющий на развитие гипертрофии левого желудочка у больных с ХПН, получающих заместительную терапию ГД и ПАПД.

Цель исследования. Изучение патогенетических механизмов формирования структурно-функциональных изменений миокарда и их клинической значимости у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН). Материалы и методы. Обследовано 292 больных (муж. 149, жен. 143, в возрасте 49,6 ± 15,4 г.), из которых 132 больных страдали ХПН в консервативно-курабельной стадии и 160 - получали лечение диализом. У всех больных оценивались ИМЛЖ, ОТС. Полученные данные сопоставлялись с показателями клиренса креатинина (Ccr), Са и Р крови, а также с уровнем иПТГ, возрастом, степенью и длительностью артериальной гипертонии (АГ). Оценивались также уровень гемоглобина крови (Нв) и длительность лечения диализом. Результаты. У больных с консервативно-курабельной стадией ХПН ГЛЖ выявлена в 58,5%, причем между ИМЛЖ и Ccr имелась отрицательная линейная корреляция (r = -0,355; р < 0,0001). При Ccr в диапазоне 50-65 мл/мин частота ГЛЖ составляла 33,3%, при снижении Ccr до 49-25 мл/мин - 50%, до 24-10 мл/мин - 64,1%, а к началу диализа (Ccr менее 10 мл/мин) ГЛЖ имела место в 83,3% случаев (χ2 = 21,902; p < 0,0001). У пожилых больных (55 лет и старше) ГЛЖ диагностирована в 72,5% случаев, что было значимо чаще, чем у молодых (48,6%, χ2 = 7,048; p = 0,008). Только у последних определялась отрицательная линейная корреляция между ИМЛЖ и Ccr (r = -0,438; p = 0,0001), в то время как у пожилых больных такая корреляция отсутствовала (ГЛЖ выявлялась у 2/3 из них уже при Сcr 50 мл/мин и более). Высокая частота ГЛЖ у пожилых больных уже в стадии начальной ХПН может быть поставлена в связь с артериосклерозом, о чем свидетельствуют положительная корреляция (r = 0,412; p = 0,03) между возрастом и пульсовым АД и отрицательная корреляция (r = -0,485; p = 0,03) между возрастом и ДАД. Другими значимыми факторами риска ГЛЖ были АГ, анемия, гиперфосфатемия, увеличение произведения концентраций Са×Р. Однако значение каждого из этих факторов проявлялось в разной степени при разных уровнях снижения Ccr. Наиболее рано выявлялось значение АГ, которая выступала как единственно значимый фактор риска ГЛЖ при снижении Ccr до 50 мл/мин (р = 0,006 для систолической АГ и р = 0,009 для диастолической АГ). При Ccr 49-25 мл/мин факторами риска ГЛЖ, наряду с сохраняющимся значением САД и ДАД, являлись также высокое пульсовое АД, анемия, гипоальбуминемия и нарушения фосфорно-кальциевого гомеостаза. Применением специального метода частичных корреляций удалось установить, что между ИМЛЖ и уровнем фосфатов крови имелась непосредственная (не опосредованная через снижение КФ) статистически высокозначимая связь (r = 0,483; p < 0,0001). Соответственно тесная линейная корреляция определялась между ИМЛЖ и произведением концентраций Са×Р крови (r = 0,527; p < 0,001). Показатели кальция крови у больных с ГЛЖ при всех уровнях Ccr находились в диапазоне нормальных значений, тогда как в группе пациентов без ГЛЖ прослеживалась отчетливая тенденция к гипокальциемии (p = 0,014) при сопоставимом уровне фосфора крови. У диализных больных частота ГЛЖ составила 78,1%. В условиях ПГД она выявлялась значимо чаще (в 79,4%, χ2 = 7,82; р < 0,01), чем на фоне ПАПД (в 63,6% случаев). Одним из факторов, способствующих ГЛЖ в условиях ПГД, по-видимому, является ацетатный буфер, при использовании которого ГЛЖ выявлялась чаще, чем в условиях бикарбонатного ПГД (χ2 = 3,95; р = 0,047). Связь между уровнем гемоглобина и АГ и ИМЛЖ в условиях лечения диализом установить не удалось. Не выявлена также связь между частотой ГЛЖ и продолжительностью заместительной почечной терапии (р = 0,24). У обследованных больных преобладала концентрическая модель гипертрофии миокарда (44,7% при додиализной и 51,8% при диализной ХПН). Эксцентрическая гипертрофия миокарда возникала в три раза реже при додиализной и в два раза реже при диализной ХПН (13,8 и 26,3% случаев соответственно, p < 0,05). Развитию ГЛЖ предшествовало изменение его геометрической модели по типу концентрической реконструкции или изолированной дилатации миокарда. Решающими факторами формирования концентрической ГЛЖ являлись: более тяжелая степень АГ и более выраженное нарушение функции почек, тяжелая степень анемии. Факторами риска эксцентрической гипертрофии были возраст при умеренной АГ и менее выраженной анемии. Между кальцинозом клапанов сердца и ГЛЖ имелась значимая корреляция. ГЛЖ выявлена в 96,3% случаев кальциноза клапанов и в 75,8% случаев при его отсутствии (χ2 = 5,595; р = 0,018). При этом имели значение сочетанный кальциноз клапанов (χ2 = 12,21; р = 0,002), кальциноз митрального клапана (χ2 = 7,515; р = 0,027) и гемодинамически значимый кальциноз аортального клапана (p < 0,05). С клинической точки зрения ГЛЖ сопровождалась повышением эктопической активности миокарда (r = 0,568; p < 0,01), частым желудочковым нарушением ритма сердца высоких градаций с высоким среднесуточным количеством. У 76% больных с ГЛЖ без СН выявлена диастолическая дисфункция (ДД) миокарда. Развитие СН de novo было обусловлено сочетанной систолической дисфункцией (СД) и ДД миокарда в 61%, СД - в 23% и ДД - в 17% случаев. Факторами риска СН de novo являлись: возраст, анемия и снижение уровня сывороточного альбумина. Заключение. Таким образом, ГЛЖ возникает уже на ранних стадиях ХПН и прогрессирует по мере нарастания последней. Этот процесс сопряжен с последовательным включением различных гемодинамических и дисметаболических механизмов, действие которых становится значимым по мере прогрессирующего снижения функции почек. Их взаимовлияние и влияние на миокард, по-видимому, и определяет структурно-геометрические изменения миокарда левого желудочка с последующим нарушением его функционального состояния.

Показано, что факторы, определяющие ишемию миокарда у больных с терминальной ХПН, оказывают свое действие еще на додиализном периоде. Многоцентровые исследования показали, что риск кардиальной смерти у пациентов с начальной ХПН столь же высок, как и риск достижения ими терминальной ХПН. Для выявления микроциркуляторных изменений миокарда как коронарного, так и некоронарного генеза нами была использована однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОФЭКТ) в состоянии функционального покоя с 99mTc - Технетрилом (99mTc - медная соль 2-метоксиизобутилизонитрила) производства «Диамед», Россия, и MYOVIEWTM (99mTc - тетрофосмин) производства «Amersham», Великобритания. Обследованы 20 пациентов (8 женщин и 12 мужчин) в возрасте от 26 до 65 лет с основным клиническим диагнозом - хронический гломерулонефрит, вторичная гипертензия. У 14 пациентов (70%) диагноз морфологически верифицирован по данным прижизненной биопсии почек. В соответствии с принятой в нашей нефрологической клинике классификацией ХПН больные распределены на 4 группы по 5 человек: пациенты с сохранной функцией почек (ХПН-0), с ХПН-Iб, ХПН-IIа и ХПН-IIб-IIIа-IIIб степени. Сопутствующий клинический кардиологический диагноз (ИБС, атеросклероз коронарных артерий, перенесенные инфаркты миокарда в анамнезе, миокардиодистрофии) имели 14 человек (70%). Эти же пациенты имели сердечную недостаточность (СН) - I и II функциональных классов. Только у 2 обследованных (10%) не были выявлены изменения на электрокардиограмме (ЭКГ). У остальных наиболее часто ЭКГ-изменения расценивались как признаки гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) - у 60% обследованных и у 30% (в сочетании или без ГЛЖ) - как проявления дисметаболических и дисэлектролитемических изменений. ЭКГ-изменения, которые расценивались как признаки субэпикардиальной ишемии, обнаружены у 3 обследованных, фиброза МЖП - у 2, рубцовых изменений - у 4 пациентов. Произведена реконструкция горизонтальных и вертикальных срезов миокарда по длинной оси и корональных срезов по короткой оси левого желудочка. Срезы оценивались визуально, полуколичественным и методом полярного картирования. Достоверным снижением аккумуляции РФП для базальных отделов перегородки считали не менее 40% от максимального накопления, для всех остальных сегментов - не менее 30%. У 50% обследованных (10 человек) с заболеваниями почек в состоянии функционального покоя обнаружены ОФЭКТ-признаки ишемии миокарда: у 8 пациентов наблюдалось достоверное снижение аккумуляции РФП в пределах 30-34% и у 2 обследованных - до 35-40% от максимального накопления в миокарде. Остальным пациентам было предложено провести ОФЭКТ на фоне одной из нагрузочных проб. Мы считаем, что ОФЭКТ миокарда должна применяться у больных на разных стадиях развития ХПН параллельно с эхокардиографией именно как способ, позволяющий неинвазивно оценить микроциркуляторные изменения миокарда.

Развитие и прогрессирование гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и пороков клапанного аппарата сердца являются предикторами хронической сердечной недостаточности и фатального исхода особенно у пожилых больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН), находившихся на лечении программным гемодиализом (ГД). Цель: для повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни пациентов изучить варианты развития ГЛЖ и перестройки клапанного аппарата сердца у больных ХПН, находившихся на лечении программным ГД. Материал и методы исследования. В качестве основной терапии 189 больным с ХПН применялся программный ГД (еженедельно по 3 сеанса длительностью в среднем по 4 ч). Изучены данные 117 больных ХПН обоего пола: 69 лиц в возрасте 18-40 лет (I группа) и 48 больных в возрасте 55-73 лет (II группа). В обеих группах умерли по 19 пациентов. Длительность лечения ГД у продолжавших жить лиц достигала 40,6 ± 4,8 мес., умерших 21,9 ± 3,4 мес. Наряду с общеклиническими исследованиями больных применяли аппаратные методы: ЭКГ, ЭхоКГ. Степень ГЛЖ сердца тестировалась нами по результатам измерения толщины задней стенки левого желудочка сердца (ЗСЛЖ). Параллельно фиксировались показатели массы миокарда (Мм) и рассчитывался индекс массы миокарда (ИМм). В основу вычисления величин Мм и ИМм положены формулы, разработанные Devereux R.B. (1986). Концентрическую, эксцентрическую и септальную ГЛЖ диагностировали после определения конечного диастолического объема (КДО), относительной толщины стенки (ОТС) и межжелудочковой перегородки (МЖП). Концентрация паратиреоидного гормона (ПТГ) в крови определялась иммуноферментным методом. Результаты. По данным наших наблюдений, ГЛЖ диагностирована у 102 из 117 больных ХПН (87,2%), находившихся на лечении программным ГД; у 21% больных I группы (n = 15) четкие симптомы ГЛЖ отсутствовали (ИМм = 105,6 ± 1,2 г/м2). Примерно у половины пациентов I группы преобладала незначительная степень ГЛЖ (нГЛЖ у 31 больного - 44,9%, ИМм = 172,5 ± 3,4 г/м2), умеренная степень ГЛЖ (уГЛЖ) развилась в 14,5% случаев (n = 10, ИМм = 210,4 ± 9,1 г/м2), выраженная степень ГЛЖ (вГЛЖ) - в 18,9% (n = 13, ИМм = 245,6 ± 11,9 г/м2). Во II группе больных ГЛЖ развилась во всех случаях (100%), преобладала умеренная степень ГЛЖ (в 39,6%, n = 19, ИМм = 199,2 ± 5,2 г/м2), нГЛЖ диагностирована в 29,2% случаев (n = 14, ИМм = 156,3 ± 4,4 г/м2), вГЛЖ - в 31,2% (n = 15, ИМм = 246,6 ± 21,7 г/м2). В 2/5-2/3 случаев преобладала концентрическая ГЛЖ; примерно у 1/3 пациентов диагностирована эксцентрическая ГЛЖ. Описанный в литературе «септальный» вариант ГЛЖ диагностирован у наших пациентов в единичных наблюдениях (3 пациента I группы и 2 - II группы). Для концентрической ГЛЖ была характерна повышенная ОТС, умеренная или незначительная ГЛЖ (ЗСЛЖ 13,7-13,9 мм) при нормальном КДО ((111,2 ± 9,7)-(131,5 ± 3,4) мл). При эксцентрической ГЛЖ наблюдался увеличенный КДО (173,6 ± 6,8 и 175,0 ± 4,6 мл). Происхождение редковстречавшегося септального варианта ГЛЖ, возможно, связано с феноменом «горбатого сердца», развившимся при тяжелой уремической интоксикации, а также с характерной для ГД «перегрузкой объемом». Септальный вариант ГЛЖ верифицировался по коэффициенту МЖП/ЗСЛЖ = 1,34 ± 0,2. Отложение солей кальция в клапанах сердца в I группе пациентов обнаружено в 8,7% (у умерших - в 10,6%) случаев. Во II группе у 2/3 больных (72,9% случаев) констатирован факт импрегнации солями кальция либо митрального, либо аортального клапанов; одновременное их поражение отмечено в 1/5 случаев (22,9%). Лишь у одного пациента из 117 был обнаружен стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. На фоне глубоких изменений фосфорно-кальциевого обмена и значительного повышения концентрации в крови ПТГ у больных I группы наблюдали преимущественное развитие пролабирования митрального клапана (МК) в 34,8% случаев, тогда как во II группе формировалась органическая недостаточность митрального клапана (в 37,5% случаев), фиброз МК и подклапанных структур или отложение солей кальция на задней створке МК (в 54,2% случаев). Наши данные демонстрируют высокую частоту формирования пороков аорты, достигавшую у больных II группы 36,8% среди умерших пациентов. Выводы. Наиболее значимыми причинами кардиоваскулярных нарушений у больных ХПН, влияющими на эффективность лечения и снижающими качество их жизни, являются ГЛЖ, развивающаяся в соответствии с механизмами сердечно-сосудистого континуума, и формирование дегенеративных изменений клапанного аппарата сердца. У больных 1-й группы происходил процесс пролабирования митрального клапана или развития митрального порока. У больных 2-й группы возникал аортальный порок сердца, появлялась импрегнация тканей сердца солями кальция.

Длительность и качество жизни больных с терминальной почечной недостаточностью на гемодиализной терапии зависит от множества факторов, среди которых осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы занимают центральное место (Raine A.E. et al., 1992). Целью нашего исследования явилась оценка структурно-функциональных изменений миокарда левого желудочка по данным эхокардиографии у больных на различных стадиях ХПН. В исследование было включено 40 больных, находившихся на стационарном лечении в нефрологическом отделении и гемодиализа Почечного центра г. Семипалатинска. Додиализная стадия ХПН имела место у 19 больных (мужчин - 5 (26%), женщин - 14 (74%), в возрасте от 19 до 71 года, средний возраст - 48 ± 3,3 года. Уровень сывороточного креатинина (РCr) составил 423 ± 57,3 ммоль/л. Клиренс эндогенного креатинина (СCr) соответствовал 22,81 ± 3,41 мл/мин. Соответственно додиализная стадия ХПН была классифицирована как начальная (СCr > 50 мл/мин) - у 2 (11%) больных, умеренная стадия (СCr = от 49 до 25 мл/мин) - у 5 (26%), выраженная (СCr < 25 мл/мин) - у 12 (63%). Лечение диализом получал 21 больной с терминальной хронической почечной недостаточностью, из них мужчин - 10 (48%) и женщин 11 (52%), в возрасте от 20 до 63 лет, средний возраст - 39,1 ± 2,5 лет. Уровень сывороточного креатинина зарегистрирован в пределах от 559 до 1439 ± 52,1 ммоль/л. СCr составил 11,37 ± 0,24 мл/мин. Все больные лечились программным гемодиализом. Причинами развития ХПН являлись следующие заболевания почек: хронический гломерулонефрит - 25 больных, хронический пиелонефрит - 10, поликистозная болезнь - 3, тубулоинтерстициальный нефрит - 2. Всем пациентам проводилось стандартное для больных с ХПН клиническое, лабораторное и инструментальное обследование. Ультразвуковое исследование сердца производилось на аппарате «Toshiba 60А», оборудованном электронными датчиками с частотой 3,75 МГц. К числу потенциально обратимых изменений сердца у больных с заболеваниями почек относится гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ). У обследованных нами больных ГЛЖ была выявлена у 52,6% с додиализной ХПН и составила: при СCr = от 49 до 25 мл/мин - 5,3%, при СCr < 25 мл/мин - 47,3%. У гемодиализных больных ГЛЖ встречалась значительно чаще - в 76,2% случаев. В группе больных без ГЛЖ на различных стадиях развития ХПН нормальная геометрия левого желудочка выявлена у 78,3% в додиализной стадии ХПН и у 56,3% в диализной стадии. У остальных обследованных без ГЛЖ обнаружено концентрическое - К-ремоделирование миокарда левого желудочка. Можно полагать, что К-ремоделирование миокарда представляет собой начальный этап развития концентрической гипертрофии левого желудочка. У больных с ГЛЖ эксцентрическая гипертрофия левого желудочка установлена в 63% случаев при додиализной стадии ХПН и 77% - при диализной стадии ХПН. Преобладающей моделью ГЛЖ у обследованных нами больных явилась эксцентрическая гипертрофия миокарда. У больных без ГЛЖ геометрия левого желудочка изменялась по типу К-ремоделирования миокарда. Больные с ХПН представляют группу высокого риска развития кардиоваскулярных заболеваний.

Кардиоваскулярная патология играет ведущую роль в структуре летальности в поздние сроки после трансплантации почки. По данным литературы, основными видами сердечно-сосудистой патологии при этом являются гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС). Целью настоящего исследования явилось изучение частоты, факторов риска и особенностей течения ИБС и ГМЛЖ в различные сроки после трансплантации трупной почки. Исследование выполнено по материалам наблюдений 393 реципиентов аллогенной почки, оперированных в период с 1995 по 2002 гг. Специально обследовано 58 реципиентов аллогенной почки (мужчин 38, женщин 20) в возрасте от 24 до 65 лет (в среднем 46,9 ± 9,66 г.). Показаниями к обследованию у 43 больных были клиническая картина ИБС либо другие признаки кардиальной патологии (аритмии, одышка); 15 реципиентов обследованы в качестве контрольной группы. Из исследования были исключены пациенты, имевшие выраженную дисфункцию трансплантата (креатинин плазмы выше 0,3 ммоль/л). Оценка состояния сердечно-сосудистой системы включала эхокардиографию, радиоизотопную вентрикулографию с определением перфузии миокарда, при показаниях - коронарографию. Больные обследованы в сроки от 2 до 150 мес. (в среднем через 60,2 ± 39 мес.) после трансплантации почки. По данным эхокардиографии, ГМЛЖ была выявлена в целом у 91,1% обследованных. При этом установлена тесная связь ГМЛЖ с возрастом реципиентов. ГМЛЖ имела место у всех пациентов старше 45 лет и наблюдалась значимо реже (в 84% случаев, p < 0,02) у более молодых реципиентов. Наши результаты подтвердили и значение артериальной гипертензии (АГ) как фактора риска ГМЛЖ. Последняя выявлялась у всех больных при уровне АД выше 140/90 мм рт. ст., причем индекс массы ЛЖ (ИМЛЖ) коррелировал с уровнем АГ (p < 0,015). При нормальном АД (оценка во время осмотра) ГМЛЖ выявлялась несколько реже (у 90% реципиентов, p < 0,01). Выявлена корреляция между ИМЛЖ и продолжительностью предшествовавшей диализной терапии. У реципиентов, лечившихся диализом менее 1 года, ГМЛЖ диагностировалась в 86% случаев. В то же время у пациентов, получавших лечение диализом в течение 1-3 лет, она имела место в 97%, а если диализное лечение продолжалось более 3 лет - в 100% случаев (р < 0,05). По предварительным данным нам не удалось установить связь ГМЛЖ с длительностью посттрансплантационного периода. Вместе с тем через 2 года после трансплантации почки у 11% больных отмечена тенденция к регрессии ГМЛЖ, что, однако, нуждается в дальнейшем уточнении. Не удалось выявить зависимость ИМЛЖ от длительности предшествовавшей ХПН и функционального состояния пересаженной почки, что может быть частично связано с отсутствием точной информации о сроках начала ХПН, а также с недостаточным числом реципиентов с дисфункцией трансплантата в группе обследованных. Между ИМЛЖ и ИБС имелась отчетливая связь. ИБС, как мы сообщали ранее, имела место у 12,7% из 393 наблюдавшихся нами реципиентов. Она диагностировалась лишь у 26% больных при отсутствии ГМЛЖ и у 61% реципиентов с ГМЛЖ (p < 0,037). Более того, обратило на себя внимание, что ИБС ассоциировалась с максимальными значениями ИМЛЖ, что требует дальнейшего изучения. Факторами риска ИБС были возраст старше 45 лет (p < 0,002), мужской пол (p < 0,012), гипердислипидемия (p < 0,015), а также дисфункция трансплантата (p < 0,036) и гипергликемия (сахарный диабет как основное заболевание или de novo, p < 0,004). Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что наиболее частой патологией миокарда после трансплантации почки является ГМЛЖ, которой примерно у 13% реципиентов сопутствует ИБС. Среди исследованных факторов риска посттрансплантационной кардиоваскулярной патологии преобладают традиционные, известную роль играют также дисфункция трансплантата и длительность диализной терапии.

Адаптивные изменения сердечно-сосудистой системы, возникающие у больных хронической почечной недостаточностью, являются мультифакторными по своей природе. Влияние нейрогуморальных, гемодинамических, а затем и уремических факторов на миокард приводит к изменению геометрии сердца, что часто сопровождается нарушением функции сердца. С целью выявления особенностей ремоделирования сердца, возникающих на ранних стадиях развития ХПН, мы обследовали 52 больных с азотемической стадией ХПН (средний возраст 40 ± 7 лет; 27 мужчин и 25 женщин, уровень креатинина сыворотки составил 0,32-0,45 ммоль/л, ср. Нb 115 ± 17 г/л). Помимо общеклинического обследования, всем больным выполнено эхокардиографическое исследование сердца, суточное мониторирование ЭКГ и уровня артериального давления по общепринятой методике. Структурную перестройку сердца с формированием гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) мы выявили у 24 (46%) больных, критерием которой являлось превышение индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) более 130 г/м2 для мужчин, и более 110 г/м2 для женщин, средний ИММЛЖ составил 147,4 ± 8 г/м2. Концентрический характер ГЛЖ (ОТС > 0,45) выявлен у 16 больных; 8 больных имели эксцентрическую гипертрофию левого желудочка (ОТС < 0,45). Больные с концентрической ГЛЖ имели большую длительность АГ (р < 0,05), выше уровень среднесуточного АД как САД (р < 0,05), так и ДАД (р < 0,05) при суточном мониторировании артериального давления. У большинства больных с концентрической гипертрофией левого желудочка по результатам суточного мониторирования ЭКГ чаще (р < 0,05), чем при эксцентрической ГЛЖ, отмечались ишемические изменения в виде горизонтальной депрессии сегмента S-T > 1 мм при обычной физической нагрузке. Достоверной связи между ИММ ЛЖ и появлением эпизодов ишемии миокарда не выявлено. В этой группе больных чаще фиксировались нарушения ритма преимущественно по типу предсердной экстрасистолии (р < 0,05) и реже по типу желудочковой (р < 0,05). Перегрузка сердца давлением у больных при длительной и неадекватно леченной артериальной гипертензии закономерно приводит к формированию концентрической ГЛЖ. Наряду с выраженной гипертрофией кардиомиоцитов происходит и усиленная пролиферация фибробластов, что уже на ранних стадиях развития почечной недостаточности приводит к миокардиофиброзу и, следовательно, к увеличению жесткости миокарда и нарушению диастолической функции левого желудочка. Диастолическая дисфункция, выявленная у 93% больных с гипертрофией левого желудочка, приводит к ухудшению диастолического наполнения сердца и способствует развитию ишемических изменений миокарда. Выводы. Таким образом, структурные изменения сердца у большинства больных хронической почечной недостаточностью развиваются еще в азотемическую стадию ХПН. Определяющим в их развитии являются гемодинамические факторы, прежде всего отсутствие адекватного контроля уровня артериального давления. Формирование концентрического характера ГЛЖ ассоциируется с ранним развитием ишемических изменений миокарда, нарушением ритма сердца, что способно ухудшить прогноз и снизить качество жизни данного контингента больных.

Как известно, гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) является важным фактором риска аритмий, внезапной смерти и сердечной недостаточности. ГЛЖ и изменение его геометрии в 20-30 раз чаще выявляются у больных с заболеваниями почек как с сохранной функцией, так и на разных стадиях хронической почечной недостаточности (ХПН), что и определяет у этих пациентов более высокий риск кардиоваскулярной летальности, чем в общей популяции. Целью данного исследования явилось изучение выраженности и характера ГЛЖ у больных с додиализной ХПН, получающих консервативную терапию. Исследовано 43 пациента с додиализной ХПН. Из них женщин 22 (51%); мужчин 21 (49%); средний возраст составил 39,8 ± 0,9 года. Основными причинами развития ХПН послужили: хр. гломерулонефрит - у 36 пациентов (83%), поликистоз почек у 3 (7%), врожденная аномалия почек у 2 (5%), хронический пиелонефрит у 2 (5%). Распределение по стадиям ХПН по клиренсу креатинина (Сcr), который составил 12,5 ± 0,9 мл/мин, было следующим: при Сcr > 50 мл/мин пациентов не было, Сcr от 49 до 25 мл/мин. В среднем - у 4 пациентов (9%), Сcr от 24 до 10 - у 18 (42%), Сcr < 10 - у 21 (84%). Средние показатели клинико-лабораторных исследований были следующими: Hb 91 ± 1,8 г/л; эр. 3,3 ± 0,06 · 1012/л; Ht 29,9 ± 0,65%; мочевина 20,9 ± 1,1 ммоль/л; креатинин 554,8 ± 42,9 мкмоль/л; САД 159,4 ± 3,02; ДАД 98,3 ± 2,1; артериальная гипертензия наблюдалась у 34 человек (79%); по данным ЭхоКГ результаты были следующими: КДР 5,3 ± 0,06 см; КСР 3,5 ± 0,04 см; ТМЖП и ТЗСЛЖ 1,3 ± 0,02 см; ПЖ 1,6 ± 0,01 см; ЛП 3,98 ± 0,06 см; ОТС 0,49 ± 0,01; МЛЖ 344,5 ± 10,6 г; ИМЛЖ 192,4 ± 6,1 г/м2. ГЛЖ выявлена у 36 пациентов (84%). В данном исследовании, как и в исследованиях других авторов, между частотой ГЛЖ и Сcr имелась тесная связь. При Сcr от 49 до 25 мл/мин ГЛЖ выявлена у 2 (50%), Сcr от 24 до 10 у 14 (78%), Сcr < 10 у 20 (95%). Значение снижения функции почек для формирования ГЛЖ еще очевиднее при анализе корреляции между Сcr и МЛЖ, ИМЛЖ (r = -0,274; р < 0,05 и r = -0,360; р < 0,01 соответственно). Далее выяснилось, что САД и ДАД прямо коррелируют с МЛЖ и ИМЛЖ (для САД - r = 0,409; р < 0,005 и r = 0,371; р < 0,005 и для ДАД - r = 0,441; р < 0,0025 и r = 0,380; р < 0,0025), обратно коррелируют с уровнем гемоглобина (r = -0,545; р < 0,0005 и r = -0,553; р < 0,0005) и гематокрита (r = -0,459; р < 0,0025 и r = -0,503; р < 0,0025). В данной группе нормальная геометрия левого желудочка встречалась у 4 (10%), концентрическое ремоделирование у 3 (7%), концентрическая гипертрофия у 28 (64%) и эксцентрическая гипертрофия у 8 (19%). На основании проведенного исследования выяснено, что у пациентов с додиализной ХПН отмечается высокая частота ГЛЖ, нарастающая в процессе прогрессирующего снижения функции почек; факторами риска ГЛЖ является систолическая и диастолическая АГ, анемия. Преобладающей моделью ГЛЖ являлась концентрическая гипертрофия миокарда.

Целью исследования явилось изучение суточного профиля артериального давления (АД) у больных хроническим гломерулонефритом (ХГН) с артериальной гипертонией (АГ) и определение его роли в процессах ремоделирования миокарда и нефросклероза. В исследование включено 36 больных ХГН с АГ в возрасте от 18 до 53 лет, 24 мужчины и 12 женщин. Диагноз верифицирован морфологическим исследованием почечного биоптата у 50% больных. У 12 человек (66,7%) диагностировали мезангиопролиферативный, у 2 человек (11,1%) - мезангиокапиллярный, у 3 человек (16,7%) - фибропластический гломерулонефрит и у 1 человека (5,6%) фокально-сегментарный гломерулосклероз. Признаки хронической почечной недостаточности I-III ст. выявлены у 18 больных. Проводилось суточное мониторирование АД осциллометрическим методом. Суточный профиль АД оценивали по степени ночного снижения среднего гемодинамического давления. При эхокардиоскопии определяли толщину стенок, систолическую функцию левого желудочка, трансмитральный кровоток, рассчитывали индекс массы миокарда (ИММ), отношение Е/А. У 61,1% больных отмечено нормальное физиологическое ночное снижение АД - «dipper». Недостаточное снижение АД ночью выявлено у 19,5% - «non-dipper», 11,1% «night-peaker» характеризовались повышением, а 8,3% «over-dipper» - избыточным снижением АД в ночное время. Анализ структурно-функционального состояния миокарда показал, что толщина межжелудочковой перегородки (0,98 ± 0,03 и 1,05 ± 0,05 см; p > 0,05), задней стенки (0,95 ± 0,03 и 1,04 ± 0,04 см; p > 0,05), ИММ (106,5 ± 5,3 и 125,2 ± 11,9 г/м2; p > 0,05) левого желудочка были выше, а отношение Е/А (1,2 ± 0,09 и 0,94 ± 0,12; p > 0,05) меньше в группе больных с недостаточным ночным снижением АД в сравнении с группой «dipper». Показатели систолической функции у всех больных находились в пределах нормальных значений. Креатинин крови был ниже в группе «dipper» (147,1 ± 18,3 и 205,9 ± 33,4 мкмоль/л), однако различия также не достигали статистической значимости. Среднесуточное (108,9 ± 1,5 и 107,1 ± 2,5 мм рт. ст.; p > 0,05), дневное (113,1 ± 1,7 и 108,2 ± 2,8 мм рт. ст.; p > 0,05) среднее гемодинамическое АД между группами не различалось. Уровень ночного АД был достоверно ниже в группе «dipper» (97,0 ± 1,5 и 104,0 ± 2,68 мм рт. ст.; p < 0,05). Индекс времени гипертензии ночью был выше в группах «non-dipper» и «night-peaker». Таким образом, патологический суточный профиль АД регистрируется у 38,9% больных ХГН с АГ при сохраненной и умеренно сниженной функции почек. Отсутствие нормального ночного снижения АД индуцирует повышенную прессорную нагрузку на органы-мишени, что может оказать влияние на скорость прогрессирования гломерулосклероза и ремоделирование миокарда левого желудочка у больных ХГН.

Цель исследования. Оценка диастолической функции левого желудочка (ЛЖ) по трансмитральному кровотоку у больных на программном гемодиализе (ГД) затруднена в связи с выраженными колебаниями водного баланса, обусловленными ультрафильтрацией и междиализной прибавкой в весе. Целью исследования явилось уточнение влияния ультрафильтрации на диастолическое наполнение ЛЖ. Материалы и методы. Обследовано 30 больных (женщин - 17, мужчин - 13; средний возраст 49 ± 11 лет; здесь и далее M ± SD), находящихся на лечении ГД. Причинами хронической почечной недостаточности были хронический гломерулонефрит (n = 15), гипертоническая болезнь (n = 11), сахарный диабет (n = 4). В исследование включали больных в стабильном состоянии с длительностью заместительной терапии 3 месяца и более (от 3 до 140 месяцев). Гемодиализ проводили по 4 часа 3 раза в неделю на аппарате «Braun Dialog» с использованием бикарбонатного диализирующего раствора (натрий - 135 ммоль/л, калий - 2,0 ммоль/л, кальций - 1,75 ммоль/л) и полисульфоновых диализаторов «F6HPS». Индекс дозы гемодиализа (Kt/V) составлял 1,6 ± 0,2 (от 1,2 до 1,8). Одним исследователем до и после ГД больным проведена эхокардиография и допплер-эхокардиография («Aloka SSD 5000»). Определяли максимальную скорость раннего диастолического наполнения (Е), максимальную скорость наполнения в систолу предсердий (А), отношение этих скоростей (Е/А), время изоволюмического расслабления (IVRT), время замедления потока раннего диастолического наполнения (DT) левого желудочка. Цветная М-модальная допплер-эхокардиография проводилась в верхушечной 4-камерной позиции, при этом скорость распространения раннего диастолического потока (Vp) измеряли в полости ЛЖ на глубине 4 см от митрального кольца. Результаты. Ультрафильтрация составила 1,1 ± 0,7 л/м2 или 3,0 ± 2,1% от веса тела после гемодиализа. После ГД отмечено выраженное снижение максимальной скорости в пике Е и отношения Е/А. В то же время ГД существенно не влиял на скорость распространения раннего диастолического потока наполнения ЛЖ в режиме цветного М-модального допплера (Vp). Обнаружена прямая связь между величиной ультрафильтрации и динамикой скорости в пике Е (r = 0,46; p = 0,01), при этом такой связи не обнаружено с динамикой Vp (r = -0,01; p = 0,9). Не обнаружено связи между динамикой концентрации электролитов и динамикой параметров трансмитрального кровотока, а также динамикой Vp. Заключение. Сеанс ГД приводит к снижению скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ, что прямо связано с ультрафильтрацией. Изменения концентрации калия, натрия, кальция в сыворотке крови, а также ультрафильтрация не влияют на скорость распространения раннего диастолического потока наполнения ЛЖ в режиме цветного М-модального допплера. Это свидетельствует о том, что Vp не зависит от состояния гидратации, что важно для оценки диастолической функции у больных, получающих заместительную терапию. При наличии аппарата с цветным допплером определение Vp технически просто и не занимает много времени.

Цель исследования. Интрадиализная гипотензия (ИДГ) остается частым осложнением у больных на программном гемодиализе (ГД). Патогенез ИДГ сложен, установлено, что диастолическая дисфункция предрасполагает к ИДГ, однако не ясно, какие диастолические нарушения ведут к интрадиализной гипотензии. Целью исследования явилось уточнение связи между диастолической дисфункцией левого желудочка и ИДГ. Материалы и методы. Обследовано 20 больных (11 мужчин, 9 женщин, средний возраст 49 ± 12 лет), находящихся на бикарбонатном гемодиализе (по 4 часа 3 раза в неделю). Причинами ХПН были хронический гломерулонефрит (n = 9), гипертоническая болезнь (n = 9), сахарный диабет (n = 2). Двенадцать больных имели хроническую сердечную недостаточность, 17 - артериальную гипертензию. По результатам эхокардиографии рассчитывали фракцию выброса (ФВ) и индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ). Трансмитральный кровоток оценивали методом допплер-эхокардиографии. Определяли следующие параметры наполнения левого желудочка: максимальную скорость раннего диастолического наполнения (Е), максимальную скорость наполнения в систолу предсердий (А), отношение этих скоростей (Е/А), время изоволюмического расслабления (IVRT), время замедления потока раннего диастолического наполнения (DT). Все измерения выполнены одним исследователем до и после ГД. Результаты. Систолическое артериальное давление до ГД составило 167,1 ± 22,5 мм рт. ст., диастолическое - 92,9 ± 15,9 мм рт. ст. Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) диагностирована у 18 больных (ИММЛЖ - 185,5 ± 63,5 г/м2). Фракция выброса была ниже 45% у 2 больных. Ультрафильтрация составила 1,9 ± 1,2 (0,2-4,2) литра. Интрадиализная гипотензия наблюдалась у 11 больных (высокая частота связана с отбором на исследование пациентов с нестабильной гемодинамикой). Обнаружена достоверная положительная корреляционная связь между величиной ультрафильтрации и динамикой скорости в пике Е (∆E) (r = 0,58; p = 0,01). При этом не отмечено связи между ∆E и ИДГ. Показатель DT был значительно выше у больных с ИДГ (231,2 ± 65,3 мс), чем у больных со стабильной гемодинамикой (175,0 ± 51,0 мс; р = 0,04). При наличии диастолической дисфункции DT ведет себя по-разному. При легкой диастолической дисфункции (тип нарушенной релаксации) DT увеличивается, при усугублении диастолических нарушений (псевдонормальный тип) DT снижается и нормализуется, при дальнейшем утяжелении диастолической дисфункции DT уменьшается. Важно, что увеличение давления заполнения левого желудочка с накоплением жидкости в организме характерно для псевдонормального и рестриктивного типов трансмитрального кровотока. Ультрафильтрация (в разумных пределах, не более 3% от массы тела) в таких случаях не приведет к интрадиализной гипотензии. При наличии у больного гипертрофии левого желудочка и нарушенной релаксации (DT высокое) выраженной задержки жидкости нет, такой больной предрасположен к интрадиализной гипотензии. Заключение. К развитию интрадиализной гипотензии предрасположены больные с хронической почечной недостаточностью, имеющие выраженную гипертрофию левого желудочка и диастолическую дисфункцию со значительным увеличением времени замедления раннего диастолического потока левого желудочка.

Весь раздел в формате PDF

Хроническая трансплантационная нефропатия (ХТН) является основным фактором, влияющим на снижение функции ренального аллотрансплантата (РАТ), а также одной из ведущих причин потери РАТ в позднем послеоперационном периоде. Целью настоящей работы является исследование взаимосвязи выраженности хронического поражения отдельных структур РАТ (клубочек, канальцы, интерстиций, сосуды) при хронической трансплантационной нефропатии и функциональной выживаемости пересаженной почки. В работе представлены результаты анализа историй болезни 47 реципиентов РАТ от трупного донора. У всех реципиентов клинически выявлялась дисфункция трансплантата в позднем послеоперационном периоде, в связи с чем была выполнена нефробиопсия пересаженной почки. Морфологически во всех случаях определялась ХТН различной степени выраженности. Критериями ХТН (согласно международной рабочей классификации Banff-97) являются фиброз интерстиция, атрофия канальцев, фибропластический эндартериит, хроническая трансплантационная гломерулопатия. Из 47 реципиентов 32 составили мужчины, 15 - женщины. Возраст пациентов колебался в диапазоне от 12 до 52 лет (34 ± 9). Причинами почечной недостаточности явились хронический гломерулонефрит у 36 больных, поликистоз почек у 4 больных, врожденная аномалия развития мочевыделительной системы у 5 пациентов, интерстициальный нефрит у 1 больного, хронический пиелонефрит у 1 больного. Средний срок наблюдения за реципиентами РАТ от операции до утраты функции трансплантата или прекращения наблюдения составил 53 ± 28 месяцев, средняя длительность периода от биопсии пересаженной почки до прекращения наблюдения был 29 ± 15 месяцев. Установлено, что функциональная выживаемость РАТ связана со степенью выраженности ХТН, диагностированной при нефробиопсии. При этом выявлены статистически достоверные различия выживаемости РАТ с ХТН I степени и ХТН III степени (р = 0,005), ХТН II степени и ХТН III степени (р = 0,002). Проанализирована взаимосвязь выживаемости РАТ со степенью выраженности хронического поражения отдельных структур почки (хроническая трансплантационная гломерулопатия - cg, фиброз интерстиция - ci, атрофия канальцев - ct, фибропластический эндартериит - cv). Модель регрессии Кокса с этими параметрами (метод включения) оказалась статистически значимой (хи-квадрат 14,99, р = 0,005). Выявлено, что наиболее статистически значимым морфологическим параметром, влияющим на выживаемость РАТ, является ci (значимость его исключения из модели - р = 0,002). Кроме того, обнаружены достоверные различия выживаемости РАТ у больных, имевших ci-1 и ci-3 (p = 0,0001), ci-2 и ci-3 (р = 0,0008). По нашим данным, степень выраженности фибропластического поражения артерий не влияла на длительность функционирования пересаженной почки. Таким образом, подтверждена прогностически неблагоприятная значимость выраженной ХТН, достоверных различий выживаемости РАТ с ХТН I ст. и ХТН II ст. не выявлено, установлена роль выраженности интерстициального фиброза трансплантата в сокращении срока функционирования РАТ.

К настоящему времени убедительно показано, что эффективность гемодиализа (ГД) и перитонеального диализа (ПД) не различается, по крайней мере, в течение нескольких лет лечения (Davies et al., 1998; Fenton et al., 1997; Maiorka et al., 1997), а в первые четыре года выживаемость пациентов, получавших ПД, по данным тех же авторов, даже выше, чем при использовании ГД. Однако в этих работах сравнение эффективности двух видов диализа проводилось без учета исходного состояния больных к началу заместительной почечной терапии (ЗПТ). Цель работы. Сравнение эффективности программного гемодиализа (ПГД) и постоянного амбулаторного перитонеального диализа (ПАПД) у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ТХПН) в группах, сопоставимых по возрасту, характеру заболевания, приведшего к ТХПН (диабет/не диабет) и сопутствующей патологии. Методы. Ретроспективно проанализированы результаты лечения 165 больных, впервые начавших ПАПД в ГКБ № 52, и 2316 больных, впервые начавших ПГД в отделениях гемодиализа г. Москвы в период с 1 января 1995 по 31 декабря 2002 гг. Все пациенты были разделены на две группы по основному заболеванию, приведшему к ТХПН (сахарный диабет и нефропатии недиабетической природы). Внутри каждой из групп были выделены три возрастные подгруппы: I - 15-49 лет, II - 50-64 г., III - 65 лет и старше. Тяжесть сопутствующей патологии у всех больных оценивалась с помощью индекса коморбидности (ИК), учитывающего возраст, наличие и тяжесть сопутствующей патологии (Charlson M.E., 1987). При анализе выживаемости использовали метод Каплана-Майера с log-rank-тестом и тестом Breslow. Значимыми считались различия при р < 0,05. Результаты. В целом выживаемость больных, начавших лечение ПГД, составила через 1 год - 74,8%, через 2 года - 66,7%, через 3 года - 61,3%, через 4 года - 57,2%. В эти же сроки выживаемость больных, начавших лечение ПАПД, составила 90,5%, 82,8%, 74,5%, 47,4% соответственно (рис. 1). Таким образом, полученные нами данные совпадают с данными мировой литературы. При более детальном анализе выявлено, что в первые 42 месяца лечения выживаемость больных на ПАПД была выше, чем на ПГД, что также соответствует данным литературы. Различия были статистически значимыми при всех сроках наблюдения (p < 0,00005). Выживаемость больных в зависимости от возраста и наличия сахарного диабета представлена в табл. 1. В группе больных с недиабетическими заболеваниями почек выживаемость была значительно выше при обоих видах диализа во все сроки наблюдения (р = 0,002). У пациентов с сахарным диабетом лучшие показатели выживаемости были при использовании ПАПД (р = 0,004). Так же, как и в общей группе больных, выживаемость пациентов как с сахарным диабетом, так и с другими нефропатиями на ПАПД оказалась выше в течение первых 42 месяцев терапии. Анализ результатов лечения в зависимости от возраста показал, что во всех возрастных подгруппах выживаемость больных была выше при ПАПД. Различия оказались достоверными для I подгруппы (15-49 лет) (р = 0,0035). Для II подгруппы (50-64 года) значимым был тест Breslow, но не log-rank-тест, что указывает на большую выраженность различий в начальные сроки наблюдения. Достоверных же различий для подгруппы больных в возрасте 65 лет и старше мы не получили. Возможной причиной этого является малое количество ПД-больных в этой подгруппе. К концу первого года выживаемость пациентов на ПАПД составила 94,4%, а к концу как 2-го, так и 3-го и 4-го годов - 67,3%, поскольку последний летальный исход произошел в этой подгруппе на 15-м месяце наблюдения. Следующим этапом нашей работы явилось сравнение эффективности ГД и ПАПД в зависимости от клинической характеристики больных к началу ЗПТ. Критерием оценки в данном случае являлся индекс коморбидности. Для изучения этого вопроса был предпринят анализ выживаемости 132 больных на ПАПД и 98 больных на ПГД без сахарного диабета, с сопоставимым ИК к началу диализа. При анализе четырехлетней выживаемости как в целом в этих группах, так и при сравнении результатов лечения больных в сопоставимых по индексу коморбидности группах не было выявлено статистически достоверных различий, хотя на сроках более 42 месяцев выживаемость больных на ПГД оказалась несколько выше. Выживаемость больных на ПАПД составила: через 1 год 91,2%, через 2 года 83,8%, через 3 года 76,4% и к концу 4-го года лечения - 49%. При применении ПГД выживаемость больных в те же сроки была 90,5%, 79,7%, 72,4%, 61,3% на каждый год терапии соответственно. Выводы. Полученные нами данные демонстрируют лучшую эффективность ПАПД в общей группе больных, по крайней мере, в течение первых 3,5 года лечения, что соответствует данным мировой литературы. Это же справедливо и при сравнении сопоставимых по возрасту и наличию сахарного диабета групп больных. При анализе же выживаемости пациентов в группах, сопоставимых по индексу коморбидности к началу диализного лечения, нами не было получено достоверных различий во все сроки наблюдения. Вероятно, что выявляемые при общем анализе без учета ИК более низкие показатели выживаемости больных в первые годы лечения на ГД при анализе без учета ИК обусловлены тяжестью исходного состояния этих пациентов. Таким образом, результаты анализа выживаемости больных в сопоставимых по ИК группах позволяют утверждать сравнимую эффективность перитонеального диализа и гемодиализа.

Цель работы. Выявить особенности нарушения нутриционного статуса у больных разных возрастных групп, получающих лечение хроническим гемодиализом (ГД). Материалы и методы. В исследование включено 148 больных, получающих лечение бикарбонатным и ацетатным ГД: 89 - лица молодого возраста (до 45 лет), 59 - лица 45 лет и старше. Средний возраст по указанным группам больных соответственно был 33,7 ± 8,1 и 54,0 ± 7,0 года. Средняя длительность ГД для лиц молодого возраста составила 72 ± 61 месяц. Средняя длительность ГД для лиц старших возрастных групп 75 ± 42 месяца. У всех пациентов в течение 2,5 года регистрировали средние значения альбумина, креатинина до ГД, мочевины до и после ГД, холестерина, гемоглобина, абсолютного количества лимфоцитов. Также анализировали средние значения индекса массы тела (ИМТ), процента отклонения массы тела от рекомендуемой, «сухой массы тела», окружности плеча, показателей динамометрии кистей рук и их динамику. Результаты. По всем исследуемым показателям мы не обнаружили различий в разных возрастных группах, за исключением ИМТ и процента отклонения массы тела от рекомендуемой. У больных старших возрастных групп ИМТ был достоверно выше, а масса тела была более близка к рекомендуемой по сравнению с больными молодого возраста (24,6 ± 2,9 кг/м2 и 22,1 ± 3,5 кг/м2; р = 0,00004; 110 ± 15% и 99 ± 19%; р = 0,0009). По данным корреляционного анализа не выявили зависимости показателей нутриционного статуса от возраста больных и длительности диализной терапии. Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) выявлена у 92% больных в возрасте до 45 лет (у 10% - БЭН средней степени, у 90% - легкой) и у 95% больных старших возрастных групп (БЭН легкой степени). В процессе проспективного 30-месячного наблюдения умерло 37 больных. В этой группе по сравнению с выжившими больными были достоверно ниже средний уровень гемоглобина (78,8 ± 14,1 г/л и 84,8 ± 16,0 г/л; р = 0,039), его динамика (2,2 ± 15,5 и 10,4 ± 18,0; р = 0,015), исходный (36,6 ± 6,3 г/л и 39,7 ± 4,9 г/л; р = 0,021) и средний уровень альбумина (36,6 ± 3,8 г/л и 40,8 ± 4,3 г/л; р = 0,00004). Динамика процента отклонения массы тела от рекомендуемой в группе умерших составила - 3,21 ± 5,0, а у выживших пациентов 0,29 ± 5,32 (р = 0,005). Выводы. Подавляющее большинство больных, находящихся на лечении хроническим ГД, вне зависимости от принадлежности к той или иной возрастной группе и длительности диализной терапии имеют признаки БЭН, поэтому, несомненно, важен контроль параметров нутриционного статуса и адекватная коррекция пищевого режима.

В настоящее время убедительно доказано, что ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) замедляют прогрессирование нативных нефропатий как диабетической, так и недиабетической природы. Однако вопрос о целесообразности и эффективности их использования после трансплантации почки остается предметом изучения. Имеются лишь отдельные публикации (Rustom R. et al., 2000; Altiparmak M.R. et al., 2001), демонстрирующие ренопротективный эффект иАПФ при хронической трансплантационной нефропатии (ХТН), протекающей с выраженной протеинурией. Вместе с тем в нашем собственном контролируемом рандомизированном исследовании (Багдасарян А.Р. и соавт., 2002) заметное торможение прогрессирования ХТН наблюдалось преимущественно в случаях, протекающих с протеинурией не более 0,5 г/сут, и было сопряжено, главным образом, с гипотензивным эффектом иАПФ, тогда как действие этих прапаратов на протеинурию и течение протеинурического варианта ХТН оказалось незначимым. Последнее, однако, могло быть связано с недостаточной численностью наблюдений. Целью настоящего исследования явилось уточнение действия иАПФ на протеинурию, сопутствующую ХТН, и изучение их эффекта на течение разных клинических вариантов ХТН. Материалы и методы. Ретроспективно изучено течение ХТН у 220 реципиентов аллогенной трупной почки. Из них у 103 проводилась терапия эналаприлом; 117 реципиентов иАПФ не получали и были отнесены к контрольной группе. Основным критерием диагностики ХТН во всех случаях была постепенно прогрессирующая дисфункция трансплантата с повышением уровня креатинина в плазме крови до 0,14 ммоль/л и более, не объяснимая другими ренальными или экстраренальными причинами. В 41% случаев диагноз ХТН был подтвержден морфологически. Случаи острого или хронического отторжения (хроническая трансплантационная гломерулопатия) трансплантата из исследования были исключены. Все реципиенты получали поддерживающую иммуносупрессию, основным компонентом которой был циклоспорин, сочетавшийся с кортикостероидами и примерно в 2/3 случаев - с азатиоприном. Постоянным клиническим синдромом ХТН была артериальная гипертензия (АГ), терапия которой, как правило, состояла в комбинации антагонистов Са каналов и β-блокаторов, иногда в сочетании с фуросемидом. У 68 реципиентов (31%) АГ сопровождалась протеинурией в диапазоне от 0,6 до 3,0 г/сут и более (протеинурический вариант ХТН), у 152 больных (69%) экскреция белка была минимальной и не превышала 0,5 г/сут. Из 68 реципиентов с протеинурическим вариантом ХТН эналаприл получал 41 пациент, к контрольной группе было отнесено 27 больных. Из 152 реципиентов, у которых ХТН протекала лишь с минимальной протеинурией, эналаприл получал 61 пациент, 91 - составили контрольную группу. Эналаприл назначался в начальной дозе 2,5 мг/сут, и далее его дозировка постепенно повышалась до 5- 10 мг/сут. Терапию эналаприлом начинали в ближайшие сроки после диагностики ХТН, как правило, не позднее чем через 3-4 мес. Длительность наблюдения составила не менее 12 мес., в среднем 30,3 ± 20,2 мес. О скорости прогрессирования ХТН судили по сроку от момента ее диагностики (начальная точка) до удвоения уровня креатинина в плазме крови (конечная точка). Вероятность удвоения креатинина в плазме крови к определенному сроку после диагностики ХТН рассчитывали по Kaplan-Meyer. АГ характеризовали по среднему АД (диастолическое АД + 1/3 пульсового АД). При статистическом анализе различий рассчитывали медиану и интерквартильный размах. Результаты. При ХТН, протекавшей с минимальной протеинурией, действие эналаприла существенно усиливало эффект базисной гипотензивной терапии, так что значение медианы среднего АД снижалось со 113,3 (106,7; 116,7) до 106,7 (96,7; 116,7) мм рт. ст. (р = 0,005). На этом фоне в большинстве случаев наблюдалась стабилизация минимальной протеинурии. Лишь в 15% случаев к концу исследования экскреция белка превысила 0,5 г/сут. Медиана суточной экскреции белка в этой группе составляла к началу исследования 0,12 (0,05; 0,23), к концу наблюдения - 0,12 (0,05; 0,3) г/сут. В сопоставимой контрольной группе АД в течение всего срока наблюдения, несмотря на гипотензивную терапию, оставалось умеренно повышенным: медиана в начале исследования 113,3 (106,7; 118,3) мм рт. ст., в конце исследования - 116,7 (106,7; 120,0) мм рт. ст. Протеинурия при этом имела отчетливую тенденцию к нарастанию, так что у 40% реципиентов к концу исследования она превысила 0,5 г/сут. Медиана суточной экскреции белка к началу исследования составляла 0,15 (0,05; 0,3) г/сут, а к концу исследования - 0,3 (0,1; 1,5) г/сут (р = 0,001). Вероятность удвоения креатинина плазмы крови к 48 мес. наблюдения в группе больных, получавших эналаприл, составила 11%, в то время как в контрольной группе она достигала 47% (р = 0,0001). При протеинурическом клиническом варианте ХТН к началу исследования уровень креатинина плазмы крови был несколько выше, чем при ХТН с минимальной протеинурией (0,21 ± 0,03 и 0,19 ± 0,05 соответственно; р = 0,02), что может указывать на более выраженный в таких случаях гломерулосклероз, отражением которого является повышенная экскреция белка. С этим предположением согласуется и тот факт, что при этом варианте ХТН выраженность АГ была максимальной. Применение эналаприла и у этой категории больных существенно усиливало гипотензивный эффект базисной гипотензивной терапии, так что медиана АД в этой группе снизилась со 120,0 (113,7; 123,3) мм рт. ст. в начале исследования до 110,0 (103,3; 118,3) мм рт. ст. (р = 0,0001) к его окончанию. Гипотензивный эффект эналаприла сопровождался снижением протеинурии с 1,8 (1,0; 2,7) до 0,62 (0,2; 2,4) г/сут (р = 0,018 ). В то же время в контрольной группе в течение того же срока сохранялась высокая АГ, притом что базисная гипотензивная терапия даже усиливалась. Медиана АД к началу исследования в контрольной группе была равна 120,0 (115,0; 123,3) мм рт. ст., а к концу наблюдения - 123,3 (116,7; 126,7) мм рт. ст. Стабилизация высокой АГ в контрольной группе сопровождалась нарастанием протеинурии с 0,98 (0,8; 1,4) г/сут до 1,65 (1,0; 4,2) г/сут (р = 0,014). В целом при протеинурическом варианте ХТН отрицательная динамика протеинурии наблюдалась у 38% пациентов контрольной группы и лишь в 7% случаев в группе реципиентов, получавших эналаприл (р < 0,01). Эналаприл значимо замедлял скорость прогрессирования протеинурического варианта ХТН. Вероятность удвоения креатинина плазмы крови через 48 мес. с момента диагностики ХТН составляла 61% у реципиентов, получавших эналаприл и 93% в контрольной группе (р = 0,005). Заключение. Применение иАПФ эналаприла оказывает значимый ренопротективный эффект при любом клиническом варианте ХТН. Этот эффект сопряжен со значимым гипотензивным действием эналаприла, которому сопутствует либо стабилизация минимальной протеинурии (при ХТН, протекающей с минимальной протеинурией), либо снижение экскреции белка (при протеинурическом варианте ХТН). Учитывая, что для «естественного течения» любого варианта ХТН характерно нарастание протеинурии, можно полагать, что важным компонентом ренопротективного эффекта эналаприла является торможение гломерулосклероза.

В процессе сеанса гемодиализа (ГД) происходит переход низкомолекулярных соединений из плазмы через полупроницаемую мембрану в диализирующий раствор. Скорость этого перехода представляет собой важную характеристику используемой для ГД мембраны. Цель исследования. Измерение проницаемости полисульфоновой мембраны для витамина С и продукта его окисления - дикетогулоновой кислоты. Материалы и методы. У двенадцати больных, находящихся на программном ГД, кровь забирали из магистралей на входе и выходе диализаторов в начале и в конце сеанса ГД. Концентрации аскорбиновой кислоты (АК), дегидроаскорбиновой (ДАК) и дикетогулоновой (ДКГК) кислот в плазме больных и диализирующем растворе были измерены методом с использованием 2,4-динитрофенилгидразина. Результаты. В организме человека АК подвергается обратному окислению в ДАК, затем происходит необратимое окисление в ДКГК. Поскольку С-витаминной активностью обладает АК и ее окисленная форма - ДАК, то сумма их уровней в плазме рассматривается как уровень витамина С. Уровни АК, ДКГК, а также АК+ДАК в плазме на выходе из диализатора были достоверно (р < 0,05) ниже соответствующих уровней на входе. Уровень ДАК в плазме при прохождении крови по диализатору значительно возрастал и в конце сеанса ГД был достоверно (р < 0,05) выше этого показателя в начале сеанса на входе в диализатор. С другой стороны, уровень АК в плазме при прохождении крови по диализатору резко снижается, и ее уровень на входе в диализатор в конце сеанса ГД достоверно (р < 0,05) ниже этого показателя в начале сеанса. Заключение. На основании полученных результатов можно сделать вывод, что в процессе сеанса ГД в диализаторах происходит окисление АК плазмы в ДАК (в начале сеанса уровень ДАК в плазме повышается на 22,6%, в конце сеанса - на 26,2%), причем интенсивность этого процесса в ходе сеанса практически неизменна. Повышение уровня ДАК в плазме одновременно сопровождается снижением уровня АК (на 44,4% в начале и на 69,3% в конце сеанса). Следовательно, наряду с окислением АК в ДАК, происходит диффузия АК и ее метаболитов через мембрану в диализирующий раствор. Таким образом, в процессе сеанса гемодиализа аскорбиновая кислота плазмы частично окисляется в дегидроаскорбиновую, частично переходит в диализирующий раствор, частично возвращается в организм.

В настоящей работе ВГПТ диагностировали при активности паратиреоидного гормона (iPTH) > 260 пг/мл, поскольку, по данным гистоморфометрии, нормальная структура кости при терминальной ХПН наблюдается при iPTH в диапазоне 130-260 пг/мл, отражающем нормальный уровень секреции гормона. Обследовано 224 пациента с ХПН, находящихся на лечении амбулаторным гемодиализом, в возрасте от 17 до 76 лет (M ± SD) - 48,16 ± 13,4, 116 мужчин, 108 женщин. Проводился бикарбонатный гемодиализ с концентрацией Са2+ в диализирующем растворе 1,5 ммоль/л 3 раза в неделю по 4-5 часов, KT/V - 1,41 ± 0,15. Использовались диализаторы «Соbe» (мембрана «Hemophan») с клиренсом фосфата от 151 до 160 мл/мин. Период наблюдения составил от 3 до 24 месяцев. Осуществлялся ежемесячный контроль уровня кальция, фосфора крови. Активность iPTH измерялась по интактной молекуле методом ИФА (норма 15-65 пг/мл). Исследование iPTH проводились с интервалом в 3, 6, 12, 18 мес. Больным назначалась гипофосфатемическая диета, карбонат кальция (трижды в день), активные метаболиты витамина D (альфакальцидол или кальцитриол). Повышенная активность iPTH выявлена у 102 пациентов. Из них легкий ГПТ (260-400 пг/мл) у 36%, умеренный ГПТ (400-800 пг/мл) у 33%, выраженный ГПТ (>800 пг/мл) у 31%. Уровень активности iPTH у больных с различными нозологиями (недиабетическими заболеваниями), приведшими к развитию терминальной ХПН, был достоверно выше 498 ± 570 пг/мл, чем при сахарном диабете 246 ± 230 пг/мл (p < 0,05). Степень выраженности ВГПТ слабо коррелировала с длительностью ЗПТ (длительность ГД 12,8 ± 19,1 мес.) r = 0,125, p > 0,05. Нарушения минерального обмена у больных с ВГПТ характеризовались гипокальциемией 2,3 ± 0,2 ммоль/л, гиперфосфатемией 1,79 ± 0,6 ммоль/л. Уровень кальция крови на фоне лечения повышался 2,44 ± 0,2, p < 0,01, а фосфора не изменялся. iPTH определен в динамике у 89 больных с ВГПТ. Исходно iPTH - 736,3 ± 557 пг/мл, на фоне лечения - 379,7 ± 443 пг/мл (p < 0,01). Полученные данные свидетельствуют о том, что современная терапия ВГПТ позволяет снизить iPTH у подавляющего большинства больных, однако у трети больных снижение iPTH может оказаться чрезмерным, что чревато развитием адинамической костной болезни. Отсутствие эффекта может быть результатом неадекватной терапии витамином D или развитием аденомы ПЩЖ.

Лимфоцеле наблюдается у 5-10% пациентов после трансплантации почки, формируется в сроки от 2 недель до нескольких месяцев после операции. Лимфоцеле небольших размеров протекает бессимптомно и является случайной находкой при плановом сонографическом исследовании. В других случаях лимфоцеле достигает больших размеров (500-1000 см3) и приводит к сдавлению трансплантата. При этом наблюдается повышение азотемии, гидронефроз, нарушение уродинамики, артериальная гипертензия. В наблюдениях в течение 3,5 лет из 100 пациентов после АТП лимфоцеле больших размеров (от 400 до 1200 см3) отмечено в 11 случаях. В 1-й группе (6 больных) применена методика перкутанного дренирования лимфоцеле с введением в полость 96% этилового спирта в соотношении 1:4 к объему лимфоцеле. Потребовалась 1-кратная пункция у 1 пациента, от 2 до 5 введений у 3 пациентов. В 2 случаях потребовалось длительное постоянное дренирование лимфоцеле (в сроки до 3 недель) в связи с интенсивной лимфореей. При этом у 1 пациента при длительном дренировании возникло инфицирование и последующее нагноение полости, что потребовало вскрытия и санации гнойного очага. Средний срок стационарного лечения в данной группе составил 21,5 суток, потребовалось назначение антибактериальных препаратов длительными курсами. Во 2-й группе (5 больных) применена методика лапароскопической фенестрации лимфоцеле в брюшную полость путем создания окна от 3 до 5 см между полостью лимфоцеле и брюшиной под общим обезболиванием. Время операции 35-40 минут. Отмечена хорошая переносимость вмешательства больными. Дренажи из брюшной полости удалялись на 3-4 суток, после снятия швов на 10-12-е сутки пациенты выписывались на амбулаторное наблюдение. Осложнений не наблюдалось. Использование данной методики у сложной категории больных с терминальной ХПН после аллотрансплантации почки, длительно получающих имуносупрессивную терапию, предпочтительно с учетом эффективности, сокращения сроков послеоперационного лечения в стационаре, отсутствия необходимости в применении антибактериальной терапии.

Известно, что клеточный состав периферической крови, включая морфоцитофункциональные показатели, отражает сложные нейроэндокринные изменения в организме и состояние его адаптационно-защитной реакции. Целью настоящего исследования явилось изучение состояния адаптационно-защитной реакции организма у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН), получающих заместительную терапию постоянным перитонеальным диализом, по данным количественного состава и морфоцитофункциональным показателям клеток периферической крови. Обследованы 27 больных (12 мужчин и 15 женщин) в возрасте от 17 до 63 лет. Все больные страдали терминальной стадией ХПН, по поводу которой получали заместительную терапию постоянным перитонеальным диализом сроком от 4 до 56 месяцев. Из них 22 больных лечились амбулаторно; они имели адекватный перитонеальный диализ (Kt/V 1,7-2,1, клиренс эндогенного креатинина 65-70 л/нед.) и относительно удовлетворительную медицинскую реабилитацию. Остальные 5 больных находились на стационарном лечении по поводу диализного перитонита. Для исследования использовали общепринятый анализ периферической крови и специальные методики определения морфологии и функциональной активности клеток. Изменения со стороны красной крови проявлялись анемией (Нb = 76,2 ± 2,1 г/л; Нt = 24,7 ± 3,1%), развитием анизоцитоза с увеличением макроцитов и пойкилоцитоза с накоплением необратимых морфологических форм клеток - сфероцитов. У больных с диализным перитонитом эти изменения были выражены в большей степени. Патология белой крови у больных на амбулаторном перитонеальном диализе характеризовалась следующим. При неизменном общем количестве лейкоцитов нарушалось соотношение их популяций, что выражалось в снижении лимфоцитарно-нейтрофильного индекса до 0,34 ± 0,02 (норма 0,7-0,9); активность основного окислительного фермента лимфоцитов - сукцинатдегидрогеназы - у 17 больных была в сниженной до 78-83, в среднем 75,1 ± 1,2 Ед. Кеплоу (норма 79,4 ± 2,2), и лишь у 5 - выше нормальных значений - 110-135, в среднем 121,3 ± 2,1 Ед. Кеплоу. Количество старых, «недеятельных» форм моноцитов было несколько увеличенным (29,8 ± 0,1, норма 20-25%), но активность лизосомального фермента моноцитов - кислой фосфатазы - не изменялась (19-27, норма до 40 Ед. Кеплоу). У больных с диализным перитонитом в 3 случаях регистрировался умеренный лейкоцитоз (13,8-14,5 · 109/л) и во всех - выраженный «левый» сдвиг до миелоцитов. Цитохимические показатели лейкоцитов и состав моноцитограммы свидетельствовали о наличии у них острого воспалительного процесса: активность щелочной фосфатазы нейтрофилов возрастала до 82-98 Ед. Кеплоу (норма 48,0 ± 0,4), количество промоноцитов увеличивалось до 30-40% (норма 20-25%), активность сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов была менее 70 Ед. Кеплоу. Представленные данные свидетельствуют о срыве адаптивных возможностей и расстройстве основных регуляторных систем организма у больных терминальной ХПН, более выраженные при развитии диализного перитонита. Для динамического наблюдения за этими больными целесообразно использование информативных морфоцитофункциональных методов исследования.

Цель исследования: оценить степень нарушений АОЕ крови и выявить возможности медикаментозной коррекции АОЕ крови у больных с ТХПН на программном гемодиализе (ПГД) с помощью препаратов, обладающих антиоксидантными свойствами, и иммуномодуляторов. Материалы и методы: проведено исследование АОЕ крови у 137 больных с ТХПН, находящихся на ПГД. Из общего количества больных причиной почечной недостаточности у 89 был хронический гломерулонефрит, у 25 - хронический пиелонефрит, у 13 - поликистоз почек, у 10 - сахарный диабет I типа. По длительности нахождения на ПГД все больные были разделены на 3 группы: 1-я группа - 78 больных с длительностью ПГД до 5 лет, 2-я группа - 48 больных с длительностью ПГД от 5 до 10 лет, 3-я группа - 11 больных с длительностью ПГД более 10 лет. АОЕ крови определяли электрохимическим методом кулонометрического титрования с помощью электрогенерированного брома. С целью коррекции выявленных нарушений АОЕ крови всем больным в комплекс лечебных мероприятий включались препараты с антиоксидантными свойствами. Больные были разделены на 3 группы. Первая группа из 49 больных принимала иммуномодулятор ксимедон в терапевтической дозе 2 г/сут. Вторая группа из 38 больных принимала 50% масляный раствор α-токоферола ацетата в дозе 0,2 г/сут. Третьей группе из 50 больных был назначен α-токоферол в дозе 0,4 г/сут. Всем больным курс лечения проводился в течение месяца. Результаты: исследованиями выявлено, что у всех больных наблюдаются нарушения в системе АОЕ крови в сторону уменьшения, степень которых зависит от причины ТХПН и длительности нахождения на ПГД. Доказано, что венозная кровь обладает большей АОЕ, чем артериальная. Выявлено, что назначаемые препараты с разной степенью эффективности повышают АОЕ крови. Ксимедон повышает АОЕ венозной крови с 25,9 ± 1,2 до 34,7 ± 0,8 кКл/л, α-токоферол ацетат в дозе 0,2 г/сут - до 37,0 ± 1,0 кКл/л, α-токоферол в дозе 0,4 г/сут - до 40,2 ± 1,3 кКл/л. В контрольной группе АОЕ крови составила 42,5 ± 0,5 кКл/л. Выводы: результаты исследования дают основания рекомендовать включение в комплекс лечебных мероприятий больным с ТХПН на ПГД препаратов с прямыми (50% масляный раствор α-токоферола ацетата в дозе 0,4 г/сут) и опосредованными (ксимедон в дозе 2 г/сут) антиоксидантными свойствами с целью коррекции нарушений АОЕ крови. Эффективность назначения данных препаратов с достаточной степенью достоверности можно определить по гематологическим показателям: повышению уровня гематокрита и гемоглобина. Это подтверждает защитные свойства антиоксидантов и иммуномодуляторов от повреждающего воздействия продуктов перекисного окисления липидов на мембрану эритроцитов.

В отделении гемодиализа многопрофильной больницы оказывается гемодиализная помощь населению 6 районов Владимирской области (численность около 400 тыс. чел.). За анализируемый период на программном гемодиализе (ПГД) находились 94 пациента с терминальной ХПН (ТПН): от 47 до 59 в год. На 1 диализное место стабильно приходилось не менее 3,9-4,0 пациентов. Работа осуществлялась 6 дней в неделю, из них 4 дня в 2 смены. Занятость диализного места в 2002 г. составила 475 ГД в год (на 30% больше, чем в 1999 г.). Техническое переоснащение (замена «СГД-8») начато с 1998 г., завершено в 2002 г. («Integra-Alpha» - 8; «Fresenius 4008 В» - 2; АДС-02 «Ренарт-10» - 2; система водоподготовки Е4). С 2001 г. внедрен бикарбонатный диализ (60% всех процедур ГД); проводится лечение анемии препаратом эпокрин. Эти мероприятия способствовали заметному повышению качества лечения и увеличению продолжительности жизни, особенно у тех пациентов, которые находились на ПГД не менее 3 лет. Летальность, достигавшая 15,0% (1999 г.), 11,6% (1998 г., 2000-2001 гг.), снизилась до 5,77% (2002 г.). Отмечено увеличение числа пациентов, имевших на додиализном этапе лечения множественные вторичные осложнения уремии. Это обусловило увеличение ранней (в течение первого года лечения) смертности и уменьшение продолжительности жизни - с 63,7 мес. (1999 г.) до 15,1 мес. (2002 г.), прежде всего у больных пожилого возраста, пациентов с диабетической нефропатией и мультиморбидной патологией. Недостаток диализных мест и медицинского персонала сдерживали увеличение объема работы (в 2001 г. - 5335 ГД; в 2002 г. - 5700 ГД) и прием больных с ТПН на ПГД (от 7 до 11 чел. в год). Успешная пересадка почки за анализируемый период произведена у 5 пациентов; один пациент через 11 мес. был возвращен на гемодиализное лечение в связи с трансплантатэктомией. Перитонеальный диализ проводился лишь у одного пациента. Повышение качества лечения возможно при совершенствовании технологий диализа, доступности всех видов заместительной почечной терапии (ЗПТ). Реализация задач совершенствования помощи больным с ТПН возможна при укреплении материально-технической и кадровой базы в сфере ЗПТ, что требует значительных бюджетных ассигнований.

Адекватная коррекция анемии у пациентов на ПГД стала возможной благодаря более полному удовлетворению потребности в препаратах рекомбинантного человеческого эритропоэтина (рч-ЭПО). До 2001 г. при лечении анемии достаточно часто прибегали к гемотрансфузиям, а препараты рч-ЭПО (рекормон, эпрекс, эритростим, эпокрин) применяли в ограниченном количестве. В 2001-2002 гг. лечение рч-ЭПО (эпокрин) было более систематическим, его получали 52 пациента из 62. Препарат водился подкожно 2-3 раза в неделю, недельная доза от 40 до 100 ЕД/кг. У 32 больных содержание гемоглобина (Нb) повысилось до 100 г/л и более, еще у 19 больных отмечено повышение Нb на 30-50% от исходного (80 г/л < Нb < 100 г/л); у одного больного эффект практически отсутствовал из-за глубокого угнетения эритропоэза (множественная миелома). Коррекция анемии с помощью эпокрина эффективнее осуществлялась благодаря совершенствованию технологии гемодиализного лечения (в том числе использованию воды с глубокой очисткой). Это позволило в несколько раз сократить число гемотрансфузий с антианемической целью, ограничив показания к ним необходимостью восполнения кровопотери. Частота гемотрансфузий на 1000 ГД уменьшилась с 108,8 (1998 г.) до 23,5 (2002 г.), а за 3 месяца 2003 г. - 9,6 на 1000 ГД. В этот же период отмечено уменьшение числа пациентов, инфицированных вирусами гепатита В и С, что можно связать с сокращением числа гемотрансфузий. В 2001 г. зарегистрирован один случай инфицирования пациента вирусом гепатита С; остальные пациенты (6 - HCV; 1 - HBV+HCV) были инфицированы ранее, когда они получали многократные гемотрансфузии. По окончании курса лечения эпокрином (начало 2003 г.) у 23 больных уровень Нb > 100 г/л сохранялся в течение 3-7 недель, а иногда Нb повышался еще и далее. Очевидно, что препараты рч-ЭПО являются обязательным компонентом стандартной антианемической терапии у пациентов ПГД.

Во время стандартной процедуры ГД избыток жидкости удаляется до так называемого «сухого веса», однако объективной методики определения «сухого веса» до сих пор не разработано. Используемые в настоящее время методы измерения объема жидкости обладают рядом существенных недостатков: они инвазивны, дорогостоящи, непригодны для частого использования, а полученные результаты недостаточно точны. Инструментальным методом, позволяющим более точно оценить состояние водного баланса организма, является биоимпедансная спектроскопия. С помощью БИС, осуществляемой отечественным аппаратом «АВС-01 Медасс» (анализатором баланса водных секторов организма), определялся общий объем жидкости (ООЖ), объемы внутриклеточной (ОКЖ) и внеклеточной жидкости (ОВЖ), а также изучалась динамика гидратации по регионам (отдельно в каждой руке, ноге и в туловище) перед процедурой ГД, во время и после ее окончания у 40 больных. Для косвенной оценки степени гидратации параллельно с БИС во время сеанса ГД проводился контроль объема циркулирующей крови (ОЦК) в % от исходного значения (по изменению уровня гематокрита) с помощью встроенной в диализный аппарат оптической системы «Hemoskan». Результаты исследования показали, что после сеанса ГД отмечалось уменьшение ООЖ, ОКЖ и ОВЖ во всех регионах, соответствующее объему ультрафильтрации (УФ). Наиболее выраженное снижение степени гидратации отмечалось в ногах и туловище. По степени гидратации все больные были разделены на три группы: первую группу (n = 20) составили больные, ОВЖ которых существенно не отличался от объема здоровых лиц (11,5 ± 1,45 л, р > 0,05), во вторую группу (n = 12) вошли пациенты с избыточной гидратацией (24,3 ± 2,78 л), в третью (n = 8) мы включили дегидратированных больных (ОВЖ - 9,6 ± 0,9 л). У больных первой группы избыток ОВЖ прямо коррелировал с высокими цифрами АД (r - 0,7, p < 0,05), измеренными во время процедуры ГД и в междиализный промежуток. Пациенты со снижением АД во время сеанса ГД после диализа находились в состоянии дегидратации и гиповолемии, что подтверждалось результатами БИС и данными, рассчитанными системой «Hemoskan» (снижение ОЦК более чем на 12%). С учетом степени гидратации задавался объем УФ: у гипергидратированных пациентов - 3,6 ± 0,6 л, у нормогидратированных - 1,8 ± 0,4 л, у больных с низким ОВЖ - 0,8 ± 0,3 л. С учетом полученных данных удалось добиться лучшего контроля АД у больных с артериальной гипертензией, а также уменьшения эпизодов гипотонии во время ГД. Таким образом, БИС - неинвазивный инструментальный метод, позволяющий оценивать водный баланс, региональное распределение жидкости, а также оптимальный объем ультрафильтрации у пациентов, находящихся на ГД.

Выделяют три основных варианта ренальной остеодистрофии: высокообменную болезнь скелета (ВОБС), низкообменную болезнь скелета (адинамическую болезнь скелета и остеомаляцию) и смешанную форму. Цель исследования. Изучить встречаемость различных форм ренальной остеодистрофии на основании биохимических отклонений и гистоморфологических изменений костной ткани у больных, находящихся на лечении ПАПД. Материалы и методы исследования. У 52 больных в динамике проводились исследования уровня интактного паратгормона (иПТГ), ЩФ, кальция и фосфора в сыворотке. У 14 из них выполнена биопсия из крыла подвздошной кости. Результаты. Больные в зависимости от уровня ПТГ были разделены на 3 группы. В I группу вошли 22 пациента (42,3%) с уровнем в сыворотке иПТГ > 450 пг/мл, во II - 14 больных (27%) с содержанием иПТГ < 200 пг/мл, у 16 больных (30,7%) III группы концентрация иПТГ колебалась от 201 до 449 пг/мл. У больных I группы уровень Са в сыворотке составил 1,9 ± 0,4 ммоль/л, ЩФ - 140,6 ± 77 ед./л, во II группе уровень Са соответствовал значениям 2,47 ± 0,6 ммоль/л, ЩФ - 103 ± 20 ед./л, в III группе содержание Са в сыворотке 2,04 ± 0,5 ммоль/л, ЩФ - 109 ± 20 ед./л. У всех 3 биопсированных пациентов II группы выявлена АБС: отмечалось уменьшение объема губчатой кости, ширины кортикального слоя (0,44-0,48 мм), ширины трабекул (0,09 ± 0,01 мм). У больных I группы диагностирована ВОБС: объем губчатой кости был повышен до 37,9 ± 8,9%, толщина кортикального слоя и его порозность были повышены у 4 из 7 обследуемых, а ширина трабекул составила 0,18 ± 0,03 мм. Несмотря на значительный объем губчатой кости, только в 3 случаях наблюдалось выраженное скопление фиброзной ткани, в остальных 4 случаях признаки новообразования костной ткани были выражены слабо. Больным III группы планируется проведение биопсии кости. Заключение. У 1/3 больных, получающих лечение перитонеальным диализом, ренальная остеодистрофия протекает в виде АБС, имеющей специфическую гистоморфометрическую картину.

175 больных (96 мужчин и 79 женщин) в возрасте от 24 до 68 лет (46,1 ± 14,8) с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (тХПН), получающих лечение программным гемодиализом (ПГД), были вакцинированы против гепатита В. У 55 из них применялась вакцина «Engerix-B», у 120 - вакцина «Комбиотех». Доза обеих вакцин составляла 40 мкг, схема иммунизации: 0-1-2-6 мес. Результаты вакцинопрофилактики определяли по титру антител к антигену вакцины (HBsAb) через 7 месяцев после ее начала и оценивали следующим образом: отрицательный ответ, или неэффективность иммунизации - титр HBsAb < 10 МЕ/л, слабый ответ, или сероконверсия - титр HBsAb 10-99 МЕ/л и, наконец, достаточный ответ, или серопротекция - титр HBsAb ≥ 100 МЕ/л. Поскольку частота положительного ответа на вакцинацию и величина геометрического среднего титра антител при использовании вакцин «Engerix-B» и «Комбиотех» статистически значимо не отличались, для анализа эффективности вакцинопрофилактики и устойчивости приобретенного иммунитета больные были объединены. К 7-му месяцу, т. е. через 30 дней после завершения полного курса иммунизации, позитивный результат, проявившийся образованием HBsAb в титре, равном или превышавшем 10 МЕ/л, установлен у 147 пациентов (84%). Достаточный антительный ответ, определяемый так же, как серопротекция, оказался у 117 из них. При этом титр протективных антител в диапазоне от 100 до 499 МЕ/л выявлен у 39, а от 500 МЕ/л и выше - у 78 больных. Количество больных в разные сроки наблюдения в зависимости от титра антител, образовавшихся в результате вакцинации, представлено в табл. 1. Через 36 месяцев после начала вакцинопрофилактики констатирован неуклонный и значительный рост числа больных с титром HBsAb ниже уровня 10 МЕ/л. Как известно, такой уровень антител уже не обеспечивает защиты от вируса. К концу наблюдения почти половина (49%) пациентов нуждалась в ревакцинации. Параллельно отмечалось заметное снижение количества больных с высоким титром протективных антител, равным или превышавшим 500 МЕ/л. За время наблюдения их доля уменьшилась с 45 до 27%. Число пациентов с титром антител от 10 до 99 МЕ/л и от 100 до 499 МЕ/л снизилось не столь отчетливо - соответственно с 17 до 12% и с 22 до 16%, что обусловлено попаданием в эти градации больных, первоначально имевших более высокие показатели противовирусного иммунитета. Число пациентов с титром HBsAb ниже 10 МЕ/л в зависимости от его величины на момент окончания вакцинации, представлено в табл. 2. Если непосредственно после завершения курса вакцинопрофилактики титр HBsAb колебался в диапазоне от 10 до 99 МЕ/л, то через 18 месяцев он был ниже 10 МЕ/л у 64% пациентов, а через 36 месяцев - у всех больных. Напротив, при титре антител свыше 500 МЕ/л к 7-му месяцу после начала иммунизации противовирусный иммунитет на протяжении всего срока наблюдения сохранялся у большинства пациентов (87%). Титр протективных антител в интервале от 100 до 499 МЕ/л на момент окончания иммунизации через 36 месяцев снижался до уровня ниже 10 МЕ/л у 69% больных. Таким образом, представляется целесообразным ревакцинацию против гепатита В у больных с тХПН, получающих лечение ПГД, рекомендовать в зависимости от результатов иммунизации по прошествии срока, когда почти у 2/3 пациентов ослабевает защита от вируса. В случае, если на момент окончания курса вакцинопрофилактики титр HBsAb колебался в пределах от 10 до 99 МЕ/л, ревакцинация показана уже через 18 месяцев после первого введения вакцины. При титре антител от 100 до 499 МЕ/л - через 36 месяцев.

По данным Национального почечного фонда (NKF), 0,4% населения США имеет значительное снижение азотовыделительной функции почек. По данным Victorio Bonomini et al. (1985), выживаемость пациентов, получающих заместительную терапию, число дней госпитализации в год зависят от своевременности начала диализа. Так, двенадцатилетняя выживаемость при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) больше 10 мл/мин составляет 85%, а при СКФ менее 5 мл/мин - 52%. Число госпитализаций при СКФ больше 10 мл/мин составляет 5 дней в год, а при СКФ менее 5 мл/мин - 11 дней в год. По данным тех же авторов, количество больных, работающих полный рабочий день при СКФ 10 мл/мин, составляет 75% человек, а при СКФ менее 5 мл/мин - 49%. Целью настоящей работы являлось изучение взаимосвязи своевременного начала заместительной терапии и реабилитации пациентов после начала диализа, уровня артериальной гипертензии и гипертрофии левого желудочка у этих пациентов. Нами обследовано 297 пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью. Все пациенты были разделены на три группы. I группа - пациенты, имеющие СКФ более 10 мл/мин (18,7%); средний возраст в данной группе - 43,3 г. II группа: СКФ 5- 10 мл/мин (35,3%), средний возраст - 41,4 г. III группа: СКФ менее 5 мл/мин (46%), средний возраст - 41,1 г. Общеизвестно, что уровень АД значимо влияет на качество жизни. В I группе 64% пациентов страдает АГ различной степени выраженности, во II группе - 86% пациентов, в III группе - 99% пациентов. При этом высокая артериальная гипертензия чаще встречается в III группе (у 85,6% пациентов). В I группе высокая АГ наблюдается у 42,2%, а во II - у 68,4%. При оценке степени поражения миокарда нами выявлено, что гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) выявляется у 84% диализных пациентов при СКФ менее 5 мл/мин, в то время как при СКФ более 10 мл/мин этот показатель составил 46%. Выявляется положительная достоверная корреляция между толщиной задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), межжелудочковой перегородкой (МЖП), индексом массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) и креатинином сыворотки крови на старте диализа (r = 0,56, 0,47, 0,38 соответственно), а также достоверная обратная зависимость между СКФ и толщиной задней стенки левого желудочка (r = -0,33) и индексом массы миокарда левого желудочка (r = -0,39). Наши данные согласуются с данными Г.В. Волгиной (2000) и других авторов: у больных с ХПН отмечается высокая частота ГЛЖ, нарастающая в процессе прогрессирующего снижения функции почек. Факторами риска ГЛЖ являются систолическая и диастолическая АГ, анемия. Необходимо отметить, что качество жизни пациентов, получающих заместительную терапию, в значительной степени зависит от выраженности анемии. В нашем исследовании анемия выявлялась у 86,2% пациентов до начала диализа: гемоглобин менее 70 г/л у 16,9% пациентов, 70-100 г/л - у 69,3%, более 100 г/л - у 13,8%. В дальнейшем пациенты были обследованы после начала заместительной терапии. Анемия на диализе в I группе наблюдалась у 66,7% пациентов, во II группе - у 76,7%, в III группе - 81%. Таким образом, не вызывает сомнения отрицательное влияние позднего начала заместительной терапии на последующую реабилитацию пациентов. Это положение также подтверждается данными, полученными в результате изучения степени инвалидизации диализных пациентов. Так, в III группе (СКФ менее 5 мл/мин) количество пациентов, имеющих первую группу инвалидности, составляет 58,3%, во II группе - 22,9%, в I группе (СКФ более 10 мл/мин) - 18,8%. Аналогичный характер имеет распределение пациентов со второй группой инвалидности: в I исследуемой группе таких пациентов 23,5%, II группа 35,3% пациентов, III группа 41,2% пациентов. Третья группа инвалидности наиболее часто наблюдается во II исследуемой группе (55%). О степени реабилитации говорит также отсутствие инвалидности. В I исследуемой группе 49,2% пациентов не имели группу инвалидности, во II группе - 28,6%, в III группе - 28,5%. По данным Bleyer, Nephrology News and Issues Jan (1995), заблаговременное создание сосудистого доступа для начала диализа и раннее начало диализа уменьшает затраты в три раза: 2990 долларов США при заблаговременном создании сосудистого доступа и 10 557 долларов США при более позднем создании доступа. При своевременном начале заместительной терапии наблюдаются более высокие показатели реабилитации у диализных пациентов, что, несомненно, ведет к снижению общей стоимости диализа.

Цель работы - дать клинико-функциональную характеристику патологии органа зрения у больных с ХПН, находящихся на программном гемодиализе. Всего под нашим наблюдением находилось 60 больных в возрасте от 20 до 50 лет (36 мужчин и 24 женщины) с терминальной стадией почечной недостаточности (ТПН). В результате проведенного комплексного исследования обнаружено, что офтальмопатология разной степени выраженности имела место у 100% больных ТПН. По нашим данным, у 69% больных ТПН острота зрения была достаточно высокой, у 31% - острота зрения снижена за счет нарушения прозрачности оптических сред глаза (роговица, хрусталик, стекловидное тело) и необратимых изменений на глазном дне (кровоизлияния, транссудаты, атрофия зрительных нервов вследствие нейропатии). Характерными изменениями переднего отдела глаза у больных ТПН, выявляемыми при биомикроскопии, были: ишемическая ангиопатия лимба (80%), пингвекулы (40%), конъюнктивальная эритема (30%), конъюнктивальное «депо» кальция (50%). Поражение роговицы у больных ТПН выявлено в 60% случаев: перелимбальное помутнение (40%), лентовидная дегенерация (пояс Вогта) в 20%, снижение чувствительности (100%). Изменения в хрусталике, по нашим данным, обнаруживаются у 30% больных ТПН в виде передне- и заднекапсулярных катаракт. У больных ТПН, по данным тонометрии, признаков повышения глазного давления не выявлено. При мониторинге ВГД во время сеанса ГД выявлено колебание ВГД в начале и в конце ГД, что объясняется возникновением осмотического градиента между тканью и сывороткой и его выравниванием в процессе самого диализа. Патология глазного дна у больных с ТПН проявляется в виде сосудистых изменений, которые выявлены у 100% больных; у 50% - гипертоническая ангиопатия, у 30% - выраженный ангиосклероз, у 20% были обнаружены выраженные изменения на глазном дне по типу транссудативной ретинопатии и нейроретинопатии. При функциональном исследовании органа зрения у всех больных с ТПН нами зафиксировано снижение биоэлектрической активности наружных и внутренних слоев сетчатки. У 90% больных регистрировалась субнормальная ОЭРГ с умеренным снижением амплитуды волны В и удлинением латентности, что свидетельствует о нарушении нейрональной активности сетчатки, связанной с метаболическими изменениями в наружных и внутренних плексиформных слоях. У 10% больных ТПН регистрировалась «плюс» негативная ОЭРГ, что характерно для стационарной ночной слепоты и объясняется глубокими нарушениями метаболизма витамина А. Компьютерная периметрия выявила снижение световой чувствительности у 100% больных ТПН, причем глубина поражения распространялась от центра к периферии (от нормы до абсолютных дефектов соответственно). Полученные нами данные по совокупности нарушений в обоих глазах свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс у пациентов ТПН всего зрительного анализатора. Использование неинвазивных и высокоинформативных методов функциональной диагностики открывает новые перспективы в изучении уремической офтальмопатии.

Цель исследования. Изучить причины и последствия интрадиализной гипотонии (ГТ) у больных терминальной почечной недостаточностью (ТПН). Материал и методы. Обследован 41 больной ТПН, получающий лечение хроническим гемодиализом (ГД). В I группу включены 24 больных, у которых во время ГД регистрировались эпизоды ГТ, во II (контрольную) - 17 больных, у которых интрадиализная ГТ не отмечалась. ГД проводился на аппарате «Althin-1000» с использованием полисульфоновых мембран, бикарбонатного диализирующего раствора и системы точного волюметрического контроля. У всех больных оценивали эффективность процедур ГД по определению коэффициента Кt/V. Расчет выживаемости больных проводили по методу Каплана-Майера. Результаты. У больных I группы во время ГД, несмотря на низкую скорость ультрафильтрации (8- 10 мл/мин), наблюдались эпизоды ГТ: у 18 больных через 3,5-4 часа после начала ГД при достижении условного сухого веса, а у 6 больных менее чем через 1,5 часа после начала ГД. У половины больных I группы, у которых интрадиализная ГТ развилась на фоне синдрома недодиализа с полинейропатией и выраженной гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ), эпизоды ГТ повторялись особенно часто и характеризовались более резким падением АД. Тяжелая анемия (Hb < 100 г/л) была выявлена в I группе существенно чаще, чем во II (80,7 и 17,6% соответственно). У подавляющего большинства больных с ГТ (в I группе) обнаруживалась дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) смешанного типа. При этом свойственное ДКМП снижение раннего диастолического заполнения ЛЖ и падение его выброса являлось основной причиной интрадиализной ГТ и последующей застойной сердечной недостаточности. В то же время при коррекции анемии и недодиализа у 12 больных I группы уменьшилась дилатация ЛЖ, стали реже наблюдаться эпизоды ГТ. По нашим наблюдениям, длительно сохраняющаяся интрадиализная ГТ ведет к резкому снижению выживаемости диализных больных. Заключение. Факторами риска интрадиализной ГТ являются: большая междиализная прибавка массы тела с формированием гиперволемической гипергидратации, гипонатриемия и гипоальбуминемия, синдром mal-nutrition, дилатационная кардиомиопатия. Повторные эпизоды интрадиализной ГТ приводят к снижению эффективности процедур ГД. Основными причинами снижения выживаемости диализных больных являются ассоциированный с ГТ острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения, а также осложнения синдрома недодиализа (перикардит, гиперкалиемия, отек легких, застойная сердечная недостаточность).

Лечение напряженного асцита у больных циррозом печени, осложнившимся развитием гепаторенального синдрома, остается одной из сложных задач в гепатологии. Диуретическая терапия может привести к электролитным нарушениям, энцефалопатии и почечной недостаточности. Мы располагаем опытом использования продленной вено-венозной гемофильтрации (ПВВГФ) у больных с декомпенсированным циррозом печени. Показанием для проведения ПВВГФ считали нарастающую гиперазотемию, углубление энцефалопатии на фоне терапии диуретиками и снижение темпа диуреза менее 20-25 мл/ч при дозе фуросемида выше 400 мг в сутки. Комплексная терапия включала от 3 до 5 процедур с интервалом в 1,5-3 дня в зависимости от нарастания веса больного, темпа диуреза, азотемии, показателей КЩС. Продолжительность процедуры составляла от 5 до 10 часов (в среднем 8,4). Использовались гемофильтры HF 60 и HF 80 и аппараты ADM «Fresenius» и BSM «Hospal». Выбор замещающего раствора определялся исходными показателями электролитов и КЩС (HF-21-23 и HF-71). Объем замещающего раствора колебался от 9 до 18 литров, составляя в среднем 13,5 л. Объем ультрафильтрации определяли по количеству вводимой жидкости и суточному диурезу. Дефицит ультрафильтрации за 1 процедуру не превышал 2000 мл. После проведенных ПВВГФ, по данным УЗИ, отмечалось уменьшение отека паренхиматозного слоя почек (в среднем на 0,75 см), снижение индекса резистентности почечных артерий (Ri имел тенденцию к снижению на 0,3 ± 0,06 по сравнению с исходным уровнем), что коррелировало с улучшением клубочковой фильтрации с 30-35 до 60-70 мл/ч без стимуляции диуретиками и достоверным улучшением биохимических показателей крови - снижением мочевины с 18,6 ± 2,4 до 12,4 ± 1,8 ммоль/л, креатинина с 290 ± 25,4 до 190 ± 24,3 мкмоль/л. Концентрация креатинина в моче увеличивалась с 2080 ± 25,4 до 7800 ± 35,4 мкмоль/л. После первой процедуры отмечалась регрессия энцефалопатии, увеличивалось парциальное давление кислорода в артериальной крови; компенсация ацидоза и уровня электролитов происходила ко 2-3-му сеансу. Таким образом, включение ПВВГФ в комплексную терапию напряженного резистентного асцита у больных с тяжелой печеночной недостаточностью и развитием гепаторенального синдрома позволяет улучшить почечный кровоток и клубочковую фильтрацию, увеличить клиренс креатинина и тем самым снизить дозу вводимых диуретических препаратов или улучшить ответную реакцию на их введение без увеличения дозы, корригировать ацидоз и дисэлектролитные нарушения и уменьшить проявления энцефалопатии.

Cостояние костного обмена исследовали у 89 реципиентов АТП (40 женщин и 49 мужчин в возрасте 42 ± 12 лет&), у которых на основании данных денситометрии был установлен остеопороз. Сроки после АТП составили в среднем 43,4 ± 33,3 месяца. Все больные находились на трехкомпонентной (преднизолон, азатиоприн и циклоспорин А) иммуносупрессивной терапии. Для оценки состояния костного обмена использовали маркер формирования кости остеокальцин (ОК), маркеры резорбции кости дезоксипиридинолин (ДПИД) и бета-кросслапы (БКЛ), а также паратиреоидный гормон (ПТГ), выраженные в виде Т-критерия. Особенности изменений со стороны минеральной плотности костной ткани (МПКТ), ОК и ПТГ в группах реципиентов с различным состоянием резорбции кости, а также в зависимости от тяжести остеопороза (наличие или отсутствие переломов в анамнезе) представлены в табл. 1. Таким образом, независимо от состояния резорбции, переломы костей после АТП ассоциируются со снижением формирования кости и МПКТ, а отсутствие переломов - с нормальным или усиленным процессом формирования кости. Роль гиперпаратиреоза в возникновении остеопороза и переломов костей после АТП нуждается в дальнейшем изучении.

Выбор патогенетически обоснованных доз эритропоэтина (ЭПО) важен как в экономическом аспекте (в связи с относительно высокой стоимостью препаратов рекомбинантного человеческого ЭПО), так и в плане профилактики побочных эффектов лечения этими препаратами. В этой связи важно диагностировать ситуации, которые приводят к снижению ответа на ЭПО, затрудняя использование малых доз препарата. Известная роль витамина С в развитии анемии заставила обратить внимание на метаболизм этого витамина у больных с уремией, находящихся на программном гемодиализе. При ХПН почки не в состоянии задерживать в организме аскорбиновую (АК) и дегидроаскорбиновую кислоты, обладающие свойствами витамина С, и теряют способность выводить из организма метаболиты АК, которые уже не имеют свойств витамина С вследствие разрыва лактонного кольца. Выявлено снижение уровня витамина С в сыворотке крови больных с ХПН, а также значительные потери его больными в ходе сеанса гемодиализа (264 ± 38 мг за один сеанс). Цель исследования: изучить влияние АК на антианемический эффект ЭПО. Материалы и методы. Было проведено исследование 24 диализных пациентов с сывороточным ферритином выше 300 мкг/л, коэффициентом насыщения трансферрина железом менее 20%, Hb ниже 100 г/л, получающих неменяющиеся в течение полугода дозы ЭПО, чтобы оценить роль АК в коррекции анемии у данной категории больных. Пациенты составили две группы. В первой группе (n = 12) АК вводили по 500 мг внутривенно (в/в) после каждого сеанса гемодиализа в течение 6 месяцев и прекращали ее введение в следующие 6 месяцев. Во второй группе (n = 12) в первые 6 месяцев наблюдения АК не вводили (эта группа была контрольной на данном этапе), затем вводили АК до конца исследования. Результаты. Анализ полученных данных показал, что в/в введение АК способствует мобилизации избыточных запасов железа в организме, позволяя корригировать анемию меньшими дозами ЭПО. В/в введение 1500 мг АК в неделю оказалось достаточным для коррекции С-витаминной недостаточности у диализных больных: уровень витамина С в сыворотке крови увеличился на фоне введения АК с 81,2 ± 8,2 мкмоль/л до 133,7 ± 11,3 мкмоль/л (p < 0,001) и практически не отличался от контрольного уровня (131,2 ± 12,04 мкмоль/л). Механизмы этих процессов не установлены, но известно, что для освобождения из ферритина ферри-иона необходимо его восстановление, а в роли восстановителя может выступать АК. Заключение. Исследуя влияние АК на антианемический эффект ЭПО, можно сделать вывод, что дефицит витамина С у больных на программном гемодиализе повышает резистентность к терапии ЭПО.

Почечная анемия признается главным этиопатогенетическим фактором развития гипертрофии миокарда левого желудочка. Лечение анемии рекомбинантным человеческим эритропоэтином (ЭПО) может нормализовать функцию сердца, хотя препятствием в ряде случаев может быть артериальная гипертензия. Цель исследования: изучить влияние ЭПО на гемодинамические показатели у больных на программном гемодиализе. Материалы и методы. Исследования выполнены у 24 стабильных диализных пациентов (14 мужчин и 10 женщин в возрасте от 18 до 52 лет) с выраженной анемией. Для коррекции анемии вводили рекормон («Roche», Швейцария) в дозах от 2000 до 6000 ЕД в неделю подкожно. Целевой гематокрит (Ht) 30-33% был достигнут у всех больных. Эхокардиографические исследования проводились в три этапа: до начала лечения ЭПО при исходном Ht 18,1 ± 1,2%, через 6 месяцев лечения ЭПО (Ht 34,1 ± 1,0%) и через 12 месяцев (Ht 36,1 ± 1,4%). Результаты. Мы наблюдали следующие эхокардиографические изменения: диаметр левого желудочка в диастоле снизился (p < 0,01) с 53,3 ± 4,1 мм (1-й этап) до 48,2 ± 4,6 мм (2-й этап), а затем до 47,1 ± 5,3 мм (3-й этап). Не было обнаружено достоверных изменений диаметра левого желудочка в систоле. Масса левого желудочка уменьшилась с 296,6 ± 62,4 г (1-й этап) до 225,2 ± 52,7 г (2-й этап) и далее до 216,5 ± 48,4 г (3-й этап). Минутный объем сердца (МОС) достоверно снизился (p < 0,001) от исходного значения 6295 ± 1116 мл до 5405 ± 1244 мл (2-й этап) и далее до 4816 ± 1333 мл (3-й этап). Общее периферическое сопротивление повысилось с 1361 ± 428 (1-й этап) до 1662 ± 326 (2-й этап), затем до 1792 ± 368 дин·с/см5 (3-й этап). Толщина межжелудочковой перегородки статистически достоверно не изменялась. Во время указанных сроков лечения артериальное давление оставалось стабильным, хотя в ряде случаев проводилась гипотензивная терапия. Уменьшение диаметра левого желудочка и МОС было достоверным между 1-м и 2-м этапами исследования. Между 2-м и 3-м этапами никаких дальнейших изменений не наблюдалось. На 3-м этапе гипотензивная терапия была более интенсивной, чем на 2-м этапе. Аналогичные эхокардиографические показатели были получены у 8 пациентов с нормальным артериальным давлением. Заключение. Коррекция анемии ЭПО эффективно влияет на регрессию гипертрофии миокарда левого желудочка и является необходимым условием успешного лечения и реабилитации больных с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе. При более высоких значениях Ht (>35%) дальнейшего улучшения гемодинамических показателей не наблюдается, хотя побочные эффекты артериальной гипертензии несколько снижаются.

Цель исследования: сравнить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы пациентов с терминальной стадией ХПН, различно переносящих процедуру гемодиализа (ГД). Материалы и методы: обследовано 48 пациентов в возрасте 20-55 лет, получающих лечение программным бикарбонатным ГД. М:Ж = 25:23. Нормально переносят стандартную процедуру ГД 28 человек (1-я группа), остальные 20 нуждаются в дополнительной медикаментозной коррекции синдиализных осложнений. Длительность лечения 14-120 месяцев. Исследование состояния сердечно-сосудистой системы проводилось с помощью компьютерного электрокардиографического анализатора кардиогемодинамики БИАНКОР. Результаты: гипертрофия левого желудочка (ЛЖ) наблюдалась у 90% пациентов второй группы и лишь у 32,1% первой. Нормальная сократительная способность (ФВ = 65 ± 5%) в первой группе больных регистрировалась в 60,7% случаев, а во второй - в 30%. Оценка диастолической функции ЛЖ с учетом конечного диастолического объема (КДО): в 1-й группе диастолическая дисфункция верифицирована у 50% пациентов (КДО > 155 см3 - 17,9%; КДО < 100 см3 - 32,1%), а во второй - у 80% (КДО > 155 см3 - 15%; КДО < 100 см3 - 65%). Нормальные величины конечного систолического объема (КСО = 40 ± 10 см3) у пациентов обеих групп регистрировались чаще, чем КДО, что раз подтверждает меньшую распространенность систолической дисфункции в сравнении с диастолической. Однако процентное соотношение нормальной, повышенной и пониженной постнагрузки у больных первой и второй групп соответственно выглядит следующим образом: 57,1:14,3:28,6 и 40:30:30. Таким образом, систолическая дисфункция, как и диастолическая, встречается чаще у пациентов, неудовлетворительно переносящих стандартную процедуру ГД. Заключение: больные, неудовлетворительно переносящие стандартную процедуру ГД, имеют более сложные и чаще встречающиеся морфофункциональные изменения сердечно-сосудистой системы. Они требуют более тщательного динамического наблюдения и своевременной медикаментозной коррекции гемодинамических сдвигов в связи с повышенным риском развития тяжелых кардиоваскулярных осложнений.

Зависимость смертности от величины Kt/V показывает, что при увеличении Kt/V свыше 1,5 смертность отнюдь не уменьшается, а даже наоборот: немного растет. Очевидно, что интенсивный гемодиализ далеко не всегда клинически хорошо переносится. Фанатическое наращивание значения Kt/V любой ценой бессмысленно и вредно. В то же время, если Kt/V < 1,2, это всегда плохо. Поэтому значение Kt/V как индикатора недостаточного диализа до сих пор актуально. Концентрация мочевины во время гемодиализа интенсивно снижается только в первые 2 часа. Далее уровень мочевины снижается очень медленно. Итак, стандартный трехразовый короткий гемодиализ (4-5 часов) после второго часа идет практически впустую. В то же время клиницисты знают, что в первые 2 часа гемодиализа в пик его эффективности с больным ничего страшного не происходит. Все осложнения гемодиализа начинаются ближе к концу, когда уже не происходит интенсивной флюктуации метаболитов. В решении клинических проблем трехразовый гемодиализ за последнее десятилетие не дал никаких результатов. Годовая стоимость гемодиализа стремительно растет не за счет стоимости самого гемодиализа. Его стоимость как была в 1988 году примерно 20 000 долларов в год, так и осталась на этом уровне в 1999 году. Рост стоимости был обусловлен увеличением госпитальных расходов. Таким образом, годовая стоимость гемодиализа в клинике на одного больного увеличилась более чем в два раза. Более того, анализ стоимости показал, что транспортные расходы на обслуживание гемодиализных больных непомерны. В решении клинических проблем диализных больных в течение последних 15-20 лет практически топчемся на месте. Социальная и трудовая реабилитация больных не прогрессирует. Стоимость лечения гемодиализом стремительно растет в основном за счет госпитальных расходов и транспорта. Совершенно очевидно, что трехразовый гемодиализ концептуально по всем параметрам полностью себя исчерпал и находится в логическом тупике и ему нужна альтернатива. Надо полагать, что в настоящее время главной задачей в замещении утраченной функции почек является улучшение клинических результатов гемодиализа и как следствие - повышения качества жизни больных. В этом отношении альтернативой классическому трехразовому гемодиализу является ежедневный гемодиализ (Daily Hemodialysis). Самое большое число и длительность наблюдений больных на ежедневном гемодиализе имеет Buoncristiani и его сотрудники. Начиная с 1983 года они опубликовали несколько абстрактов и статей с результатами своих исследований. Перевод больных на ежедневный гемодиализ позволил почти полностью решить все клинические проблемы классического трехразового гемодиализа. Клинические преимущества короткого ежедневного диализа ни у кого не вызывают сомнений. Группа ведущих специалистов по гемодиализу из США предложила систему персонального гемодиализа, которая называется «Aksys PHD System». Однажды смонтировав диализатор и кровяные линии, «Aksys PHD System» позволяет использовать их до 30 раз. Естественно, всякий раз автоматически проводится тестинг на безопасность и эффективность. Важно отметить, что стерилизация и репроцессинг осуществляются горячей водой без участия токсических химикатов. Разработка системы персонального диализа «Aksys PHD System» является действительно новым подходом к методологии замещения утраченной функции почек.

Цель исследования: оценить результаты трансплантации почки (ТП) по показателям выживаемости реципиентов и ренальных аллотрансплантатов (РАТ). Материал и методы. Под наблюдением находилось 140 реципиентов РАТ, прооперированных в период с 1990 по 2002 гг. в Центре трансплантации Уральского региона. Из них мужчин было 84 человека (60%). Средний возраст пациентов составил 39,32 ± 2,15 г. Средняя продолжительность гемодиализа 20,17 ± 2,34 мес. Основные заболевания почек: хронический гломерулонефрит - 81 пациент (57,9%), хронический пиелонефрит - 46 человек (32,9%), неуточненная патология почек - 9 (6,4%), врожденная патология почек - 3 пациента (2,1%), поликистоз - 1 (0,7%). Количество ТП от трупных доноров - 137, от живых родственных доноров - 3. Первичных ТП - 138, повторных - 2. Протокол иммуносупрессии: циклоспорин + преднизолон + цитостатик (азатиоприн или селлсепт). Для обработки полученных материалов использовался пакет статистических программ SPSS. Результаты. Кумулятивная выживаемость пациентов составила: за первый год после ТП - 75,75%, за 5 лет - 60,20%, за 12 лет - 32,47%. Срединное время выживаемости пациентов (время, в течение которого выживает половина пациентов) было 122,7 мес. Кумулятивная выживаемость РАТ составила: за первый год после ТП - 63,93%, за 5 лет - 44,13%, за 12 лет - 25,67%. Срединное время выживаемости РАТ было 54,8 мес. Определена следующая структура летальности пациентов: кардиоваскулярная патология (КВП) - 12 случаев из 45 погибших (26,7%), инфекции - 10 (22,2%), кровотечения - 7 (15,6%), перитонит - 6 (13,3%), смерть по неуточненной причине - 6 (13,3%), остальные - 4 (8,9%). Причины потерь РАТ: смерть с функционирующим трансплантатом (СФТ) - 27 случаев из 66 потерь РАТ (40,1%), острое отторжение (ОО) - 13 (19,7%), хроническая трансплантационная нефропатия (ХТН) - 12 (18,2%), разрыв РАТ - 5 (7,6%), несостоятельность сосудистого анастомоза - 4 (6,1%), несостоятельность пузырно-мочеточникового анастомоза - 2 (3%), трансплантатэктомия в связи с невозможностью продолжения иммуносупрессии - 2 (3%), апостематозный пиелонефрит РАТ - 1 (1,5%). Заключение. Анализ отдаленных результатов ТП, осуществленных на базе Центра трансплантации Уральского региона за 12 лет, показал, что основными причинами смерти пациентов (64,5%) были КВП, инфекции и кровотечения, а потерь РАТ (78%) - СФТ, ОО и ХТН.

Изучили эффективность и безопасность противовирусной терапии ламивудином (зеффиксом) у 15 РПТ с ХГВ. Среди них было 10 мужчин и 5 женщин в возрасте от 23 до 64 лет (45,5 ± 3,1). Срок после аллотрансплантации почки (АТП) составил от 7 до 110 месяцев (50,8 ± 10,3). Иммуносупрессия у 14 пациентов была двухкомпонентной (преднизолон и циклоспорин); 1 больной, помимо указанных препаратов, также принимал селлсепт. У 13 РПТ диагноз хронического гепатита подтвержден морфологически; у 2 - биопсия печени не проводилась в связи с поликистозом. В сыворотке крови всех больных выявлялась вирусная ДНК. У 10 из них констатировали HВeAg-позитивный (HВeAg+) ХГВ, а у 5 - HВeAg-негативный (HВeAg-) ХГВ. У 4 пациентов с ХГВ был также диагностирован хронический гепатит С. В крови 2 больных выявлялась РНК HCV. При клиренсе креатинина >50 мл/мин ламивудин назначался в дозе 100 мг/сут, при клиренсе креатинина 30-50 мл/мин - 50 мг/сут (Kahan B.D., Ponticelli C.). Продолжительность лечения колебалась от 7 до 17 месяцев (11,7 ± 0,6). Терапевтический эффект отмечен у 7 из 15 РПТ. У 5 пациентов во время терапии или на момент ее окончания была достигнута как биохимическая (нормализация активности трансаминаз), так и вирусологическая (исчезновение ДНК HBV из сыворотки крови) ремиссии. У 1 больного наблюдалась вирусологическая и еще у 1 - биохимическая ремиссии. Противовирусная терапия оказалась эффективной у 4 из 5 пациентов с HВeAg- ХГВ и только у 3 из 10 - с HВeAg+ ХГВ. Активность трансаминаз на момент начала лечения превышала нормальные значения в 2 и более раз у 4 из 7 РПТ с положительным ответом на назначение ламивудина. Не было отмечено статистически значимых различий суммарного показателя выраженности патоморфологических изменений в печени (индекс гистологической активности по Knodell и соавт., 1981) у РПТ, ответивших на лечение, и резистентных к противовирусной терапии. Однако в тех случаях, когда терапия была эффективной, преобладал умеренный фиброз (у 4 из 6), а при отсутствии положительного ответа - фиброз был слабым или отсутствовал (у 7 из 7). В связи с неэффективностью 4 больным лечение было прекращено через 9-12 месяцев. Побочное действие ламивудина в виде головной боли было отмечено лишь у 1 больного в течение первых месяцев лечения. Других осложнений при приеме препарата не наблюдалось. Отрицательного влияния на функцию трансплантата не было. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о возможном достижении терапевтического эффекта при лечении ХГВ ламивудином у РПТ. Имеется тенденция к более частому положительному ответу у больных с HВeAg-негативным ХГВ. Динамика гистологической картины и стойкость ремиссии после прекращения терапии требуют дальнейшего изучения.

Интрадиализная гипотензия (ИГ) является наиболее частым осложнением хронического гемодиализа, осложняя течение до 20-30% всех диализных процедур. Наиболее часто ИГ объясняют быстрым уменьшением объема крови (ОК) вследствие чрезмерной ультрафильтрации в ходе сеанса гемодиализа. В ряде случаев экзацербация гипотонии на диализе обусловлена фоновым нарушением вазоконстрикции, а также поражением сердца и сосудов, в том числе вследствие гипертрофии миокарда левого желудочка, фиброза миокарда, кальциноза сердца и сосудов, автономной полинейропатии. Для профилактики и коррекции гипотензии на программном гемодиализе применяется ряд мероприятий, в том числе метод профилирования натрия и УФ. Однако результаты клинического использования данного метода противоречивы и являются предметом дискуссии. Целью исследования явилась оценка клинической эффективности метода профилирования натрия и УФ с учетом патофизиологии ИГ. Материалы и методы: обследовано 60 больных с различным механизмом ИГ. Больным последовательно подбирались различные профили натрия и УФ при одновременном измерении изменений ОК в ходе сеанса гемодиализа при помощи автономного монитора «Crit-Line III», предоставленного компанией «Б I Б Медикл». Контролем служили те же больные без профилирования (нулевой профиль). Для оценки баланса натрия проводили его исследование в сыворотке трижды: перед диализом, после диализа и перед следующей процедурой диализа. Результаты: число клинически значимых гипотензивных эпизодов при проведении профилирования натрия и УФ достоверно снизилось с 85 до 7% процедур. У небольшой части больных (20%) отмечался позитивный баланс натрия, что сопровождалось жаждой и неадекватной прибавкой веса в междиализный период. После коррекции программы лечения и диеты у этих же больных удалось добиться нейтрального баланса натрия. Выявлены корреляции между тяжестью гипотензии и снижением сатурации кислорода (r = 0,67; p < 0,05) и уменьшением ОК (r = 0,54; p < 0,05). Снижению насыщения кислорода в крови предшествовали грубые изменения ОК. Обсуждены патофизиологические механизмы интрадиализной гипотензии, обусловленной различными причинами, а также основные подходы к ее профилактике и коррекции, включая контроль УФ, снижение температуры диализата, применения мидодрина и др. Выводы: Профилирование натрия и УФ является эффективным методом профилактики и коррекции интрадиализной гипотензии, однако должно проводиться с учетом баланса натрия. Подбор профиля значительно облегчается при оценке изменений объема крови в ходе сеанса диализа. Оценка и коррекция изменений объема крови в ходе диализной процедуры позволяет уменьшить число осложнений и тем самым оптимизировать диализную терапию.

С увеличением сроков лечения выживаемость больных исключительно на перитонеальном диализе (ПД) имеет тенденцию к снижению. Поэтому представляется важным выделить характеристики пациентов, предсказывающие длительное лечение на ПД. Из 142 больных, заместительная почечная терапия которых была начата с перитонеального диализа в больнице № 31 за время существования в ней программы ПД (с июля 1995 года), закончили лечение в сроки до 48 месяцев 85 человек (из них 46 были переведены на гемодиализ (ГД), 29 умерли, семеро получили функционирующий трансплантат). Медиана срока лечения составила 17 месяцев, квартили - 7 и 29 мес.; 24 пациента лечились более 48 месяцев (10 из них в сроки 57 ± 9 мес. были переведены на ГД, четверо в сроки от 50 до 72 месяцев умерли, а 9 продолжают лечиться со средним сроком 66 ± 13 мес.). Пациенты, допускавшие грубые нарушения режима ПД и страдавшие частыми перитонитами, исключены из анализа (5 человек). При сравнении групп больных, закончивших лечение ПД ранее 48 месяцев (первая группа) и продолжавших лечение после 48 месяцев (вторая группа), выявлены следующие характеристики. Группы не различались по возрасту в начале лечения (медианы 47 и 45 лет, тест Манна-Уитни). В первой группе чаще встречался сахарный диабет (17,6 против 8,3%) и реже - поликистоз почек (3,5 против 12,5%) и гломерулонефрит (51,8 против 66,7%) (χ-квадрат, p < 0,05). В первой группе мужчин было 48%, во второй - 54%, однако различия не достигли уровня статистической значимости. Исходная масса тела не различалась у мужчин (73 ± 9 кг), но у женщин была выше в группе с длительным последующим ПД (66 ± 6 против 58 ± 8 кг, p < 0,05). Аналогичные данные получены по индексу массы тела. Исходная клубочковая фильтрация не различалась в двух группах (6 ± 3 против 7 ± 5 мл/мин/1,73 м2). Не отличалось в группах распределение больных по транспортным характеристикам брюшины (11% Low, 14% - LA, 54% - HA, 21% - High). Уровень альбумина у женщин имел тенденцию к более высоким значениям во второй группе (38 ± 3 против 36 ± 5 г/л, p = 0,08). В ходе лечения у больных двух групп не сильно различались дозы диализа (1,92 ± 0,13 против 2,27 ± 0,25 в первый год, 1,87 ± 0,13 против 2,11 ± 0,17 во второй год лечения), если исключить из анализа последнее полугодие лечения в первой группе; в этот период наблюдалось отчетливое снижение дозы диализа, в связи с чем многие больные и переводились на ГД. Признаки белково-энергетической недостаточности (БЭН) реже проявлялись в группе длительного диализа: исходно одинаковое распределение по степеням БЭН к концу первого и второго года лечения смещалось в сторону утяжеления в первой группе (χ-квадрат, p < 0,05). Как у женщин, так и у мужчин уровни креатинина и альбумина были выше во второй группе. Частота перитонитов в первый год лечения была выше в первой группе (15 против 19 мес./(эпизод перитонита), χ-квадрат, p < 0,05) и не различалась в последующем (21 мес./эпизод перитонита). Дискриминантный анализ выявил факторы, способствовавшие (+) и препятствовавшие (-) долгосрочному проведению лечения перитонеальным диализом (попадание пациента во вторую группу): сахарный диабет (-), высокий исходный уровень альбумина у женщин (+), возможность достичь более высокой дозы диализа в первый год лечения (+), нарастание признаков БЭН по результатам комплексной оценки (-). Уровень креатинина мог заменить в модели дискриминантного анализа комплексную оценку БЭН (с меньшей эффективностью). При исключении из модели дозы диализа и уровня креатинина значимыми становились исходные транспортные характеристики брюшины (-). Таким образом, более 20% пациентов могут лечиться на ПД более 4 лет, но низкий исходный уровень и ухудшение нутриционного статуса пациентов, а также высокие транспортные свойства брюшины могут служить дополнительным основанием для принятия решения о своевременном переводе на ГД.

Долгосрочные результаты лечения гемодиализом зависят среди прочих факторов от степени выраженности хронического воспаления, которое отчасти обусловлено контактом с недостаточно очищенным диализатом и чужеродными поверхностями магистралей и мембран. В одномоментном исследовании проведено сравнение определенных методом лазерной нефелометрии (Turbox - Orion Diagnostica) уровней С-реактивного белка (СРБ) у 60 больных, получающих лечение на диализаторах с синтетическими и полусинтетическими мембранами (F7HPS, F8, F8HPS, F10HPS - полисульфон и FB170, 210; SF170, 190 - диацетат- и триацетатцеллюлоза). Больные в двух группах не различались по сроку лечения (66 ± 18 мес.) и возрасту (46 ± 13 лет). Из исследования исключены больные, перенесшие в последние два месяца инфекционные заболевания или обострения хронических воспалительных заболеваний. Средняя кратность повторного использования диализаторов не различалась: 8,7 ± 1,2 и 8,2 ± 1,4 мг/л (р > 0,05); причинами исключения диализаторов из дальнейшего использования были: достижение принятого в отделении максимального числа использований - 10 раз (76% случаев), снижение остаточного общего объема капилляров (измеренного аппаратом «Renatron» в ходе технологического цикла) ниже 80% от исходного (16% случаев), прорыв мембраны диализатора в ходе регенерации (4%). Преддиализный уровень СРБ составил 6 ± 4 мг/л у больных, получавших диализ на полусинтетических мембранах, и 8 ± 5 мг/л - у больных, получавших диализ на синтетических мембранах (p > 0,1). Доля больных с повышенными уровнями СРБ (более 10 мг/л) также не различалась в двух группах (у трех из 32 больных и 5 из 28 соответственно). В общей группе больных не различался уровень СРБ в пробах, взятых перед вторым использованием диализатора (после первого использования) и перед последующими; не было значимой связи между номером использования и уровнем СРБ (r = 0,08, p > 0,1). После сеанса диализа повышение СРБ составило 21 ± 14% и было выше в подгруппе больных на синтетических мембранах в серии проб, взятых после пятого-девятого использования диализатора (34 ± 12 против 19 ± 8 мг/л в серии проб, взятых после первого-четвертого использования диализатора с синтетической мембраной и против 21 ± 7 мг/л в подгруппе больных на полусинтетических мембранах в серии проб, взятых после пятого-девятого использования диализатора). Большая степень активации СРБ с ростом кратности использования диализатора сопровождалась достоверным (38 ± 15%) уменьшением абсолютного значения трансмембранного давления для синтетических диализаторов (в пересчете на 1 л/ч заданной ультрафильтрации). В заключении сочетание указанных тенденций согласуется с предположением об увеличении порозности полисульфоновых мембран в ходе повторных регенераций с использованием реагента на основе надуксусной кислоты, что повышает риск проникновения в кровоток эндотоксинов.

За 8 лет существования программы перитонеального диализа (ПД) в Санкт-Петербурге лечение ПД проходили 277 пациентов, из которых 249 были первичными, а 28 были переведены на перитонеальный диализ после продолжительного периода гемодиализа (в среднем - 50 мес., 10-я и 90-я перцентили - 6 и 103 мес.). Распределение в последней группе резко отличалось от нормального и имело 2 максимума - 24 мес. и 84 мес., определяя подгруппы в 15 и 13 человек, в которые преимущественно собрались пациенты с низкой переносимостью гемодиализа (из-за сердечно-сосудистой патологии) и пациенты с исчерпанными возможностями сосудистого доступа соответственно. Возраст на период окончания наблюдения пациентов, начавших лечение с ПД (50 ± 12 лет), был выше (p < 0,01), чем у больных, принятых на ГД (46 ± 14 лет); у пациентов, принятых на ПД и ГД, существенно различалась структура диагнозов (χ-квадрат, p < 0,001): на ПД доля сахарного диабета составила 12% (против 3% на ГД) и гипертонической болезни - 5% (против 2% на ГД), на ГД выше была доля больных с диагнозом ХГН (68 против 57% на ПД). Из 249 первичных больных на ПД 98 переведены на гемодиализ в среднем через 28 мес. (10-я и 90-я перцентили - 4 и 52 мес.), из которых 14 человек умерли (медиана срока лечения после перевода - 12 мес., квартили 4 и 34 мес.), 9 человек через 9-39 мес. получили функционирующий трансплантат, а 70 человек (медиана - 15 мес., квартили 7 и 31 мес.) продолжают лечиться на ГД. Из первично принятых на ПД больных 50 умерли (медиана длительности лечения -19 мес., квартили - 6 и 31 мес.) в возрасте 58 лет (медиана, квартили - 47 и 65 лет). Из известных причин смерти половину составила сердечно-сосудистая патология, четверть - инфекционные осложнения и 10% - белково-энергетическая недостаточность. Среди погибших пациентов с сахарным диабетом было 26%, тогда как среди начавших лечение ПД - 12% (χ-квадрат, p < 0,001). У 16 пациентов, лечившихся только ПД, через 24 ± 14 мес. была выполнена трансплантация почки, все трансплантаты функционируют до настоящего времени (медиана - 31 мес., квартили - 20 и 46 мес.). Из первично принятых на ПД 85 пациентов продолжают лечение перитонеальным диализом, медиана срока лечения - 25 мес. (10-я и 90-я перцентили - 8 и 62 месяца). Возраст на окончание наблюдения - 48 ± 12 лет. Таким образом, возраст и срок лечения в этой группе не отличается от таковых в группе переведенных на ГД, но возраст был меньше, а срок лечения больше, чем в группе умерших пациентов. Опыт работы двух центров с примерно одинаковым количеством пациентов на ГД и ПД (по 80-90 и 60 соответственно) указывает, что более оправдано не сравнивать эффективность двух методов лечения, а обсуждать обоснованную последовательность их применения. В анализ включены все больные, лечившиеся в двух центрах только перитонеальным диализом (с июля 1995 года - начала программы ПД) - 156 человек (ПД), больные, принятые на ГД после 1.01.95 и лечившиеся только гемодиализом - 139 человек (ГД), и больные, переведенные в ходе лечения с ПД на ГД - 83 человека (ПД-ГД). Выживаемость трех групп больных представлена на рис. 1 и достоверно различалась при попарном сравнении (p < 0,05). Различия в выживаемости (Kaplan-Meier) между группами ПД и ПД-ГД нельзя объяснить различиями в уровне остаточной функции почек в начале лечения, возрасте больных или структуре диагнозов, в уровне коррекции анемии (исходном или в ходе лечения), уровне фосфатемии (исходном или в ходе лечения), а также различиями в дозе диализа или транспортных свойствах брюшины, поскольку все указанные параметры в группах ПД и ПД-ГД значимо не различались. Объяснением остается считать своевременность смены модальности диализа во второй группе, если не будут выявлены иные значимые факторы. Значимые различия в выживаемости в группах ГД и ПД-ГД сопровождались более высоким уровнем СКФ перед началом диализа (7,2 ± 2,4 против 4,1 ± 2,1 мл/мин/1,73 м2, p < 0,05), большим числом больных с сахарным диабетом (8/83 против 5/139, p < 0,05) и более старшим возрастом в группе ПД-ГД (52 ± 11против 44 ± 12, p < 0,05). Однако первый из указанных факторов служит механизмом реализации преимуществ ПД на ранних этапах ЗПТ, а последние два могли только препятствовать лучшим исходам лечения в группе ПД-ГД. Для исключения влияния возможного эффекта центра на результаты лечения проведено сравнение выживаемости в двух центрах: 1) больных, 2) метода ПД и 3) больных и метода ПД; значимых различий не выявлено (рис. 2). Таким образом, при отсутствии противопоказаний и наличии информированного согласия больного оптимальной последовательностью методов заместительной почечной терапии является начало терапии с перитонеального диализа со своевременным переводом на гемодиализ при возникновении значимых проблем. Существенное увеличение угла наклона кривой выживаемости больных на ПД (рис. 1) наблюдается в точке 24 месяца и может служить одним из указаний на сроки планового перевода больных на ГД или выполнения трансплантации. Оценка выживаемости больных и метода (сохранение больных в программе ПД), по данным Санкт-Петербургского регистра (24 мес. - 70%, 36 мес. - 50%, 48 мес. - 30%), может быть полезной в планировании развития ПД в других центрах.

Потенциальным фактором, способствующим развитию белково-энергетической недостаточности (БЭН) у больных на перитонеальном диализе (ПД), являются потери альбумина в диализат (ПАД). На протяжении 1-4 лет прослежена динамика потери альбумина в диализат у 115 больных по результатам ежемесячного наблюдения от начала ПД (вне эпизодов перитонитов), измеренного по методу с бромкрезоловым зеленым. ПАД различались у мужчин (медиана 6,0 г/сут; 10-я и 90-я перцентили 4,6 и 10,1 г/сут) и женщин (4,8; 2,3 и 8,5 г/сут). Мужчины (53%) были старше (54 ± 8 против 44 ± 8 лет), имели большую массу тела (72 ± 9 против 64 ± 8 кг) и в среднем за период наблюдения меньшие значения Kt/V за счет перитонеального клиренса (Kt/Vpd) (медиана 1,72, квартили 1,57 и 2,12 против медиана 1,87; квартили 1,62 и 2,19), чем женщины (тест Манна-Уитни, p < 0,01); при этом значения Kt/V, полученного за счет почечного клиренса (Kt/Vren), не различались (медиана 0,16; квартили 0,10 и 0,76). В ходе лечения у 27 больных (23%) отмечен устойчивый и статистически значимый тренд к повышению ПАД за период наблюдения, у 29 больных (25%) - к снижению, хотя абсолютные значения изменений были невелики: 0,24 ± 0,08 (г/сут)/мес. (p = 0,02) и 0,18 ± 0,07 (г/сут)/мес. (p = 0,03). У 10 больных наблюдались резкие колебания потерь альбумина в диализат (от 2 до 18 г/сут) без видимой связи с клиническим состоянием (перитониты, нефротический синдром). У 49 больных (42%) уровни ПАД оставались стабильными на протяжении 2-4 лет. Только у 12 из 29 больных с тенденцией к снижению ПАД наблюдалось параллельное снижение дозы диализа (Kt/V за счет перитонеального клиренса) или для ее сохранения увеличивались частота или объем заливок. У 8 из 27 больных с тенденцией к повышению ПАД наблюдалось параллельное увеличение Kt/V за счет перитонеального клиренса. Распределение больных по транспортным свойствам брюшины (РЕТ-тест по Twardowsky) не изменилось достоверно в подгруппах со снижением и повышением потерь альбумина в диализат. Уровни альбумина плазмы не различались у женщин и мужчин (тест Манна-Уитни, p = 0,16), медиана составила 35,8; квартили 33,2 и 38,3. Он был слабо, но статистически значимо связан с целым рядом параметров (Kt/Vren, r = 0,19, p < 0,01; Kt/Vpd, r = -0,15, p < 0,05; массой тела, r = 0,16, p < 0,02; индексом массы тела, r = 0,12, p < 0,05; потерей альбумина в диализат, r = 0,11, p < 0,05; уровнем креатинина плазмы, r = 0,12, p < 0,05; и другими), которые, в свою очередь, коррелировали между собой. Поэтому для оценки связи между уровнем альбумина и потерей альбумина в диализат был выполнен множественный регрессионный анализ с включением в модель массы тела, индекса массы тела (ИМТ), стандартизованного белкового эквивалента выведения азота (стБВА), Kt/Vren, Kt/Vpd, срока предшествующего лечения, пола, возраста и уровней мочевины и креатинина в плазме. Значимыми параметрами оказались Kt/Vren, масса тела, стБВА и уровень ПАД (в порядке уменьшения значимости), суммарно объясняющими 31% вариации уровня альбумина в плазме. При исключении ПАД из модели доля объясненной вариации (R2) уменьшалась до 25%. Аналогичные, но менее отчетливые данные были получены при включении во множественный регрессионный анализ в качестве зависимой переменной комплексной балльной оценки нутриционного статуса (ИМТ, альбумин плазмы, абсолютный лимфоцитоз, толщина кожно-жировой складки, окружность мышц плеча). На фоне перитонита ПАД резко возрастают и достигают 10-25 г/сут, требуя дополнительного поступления белка. Через месяц после разрешения перитонита ПАД возвращаются, как правило, к исходному уровню. Таким образом, потеря альбумина в диализат имеет самостоятельное влияние на уровень альбумина в плазме, уступающее, однако, по значимости потреблению белков и величине остаточной функции почек.

Показано, что низкомолекулярные гепарины являются эффективными антикоагулянтами при проведении гемодиализа, однако их дозировка и оценка эффективности остается предметом обсуждения: определение анти-Ха-активности плазмы или тромбин-антитромбиновых комплексов малодоступны, а полуколичественное определение степени тромбирования воздушной ловушки магистрали или диализатора субъективно. В проспективном открытом рандомизированном исследовании оценены результаты перевода 40 больных с нефракционированного гепарина на низкомолекулярные гепарины (20 пациентов - эноксапарин «Клексан» и 20 пациентов - нандропарин «Фраксипарин»). Средний уровень гемоглобина составил 99 ± 13 г/л, в группах не различался и за время наблюдения значимо не изменился. Половина больных в каждой группе получала диализ на диализаторах с полусинтетической мембраной (FB-190, FB-210, SF-170, SF-190), половина - на диализаторах с синтетической мембраной (F7HPS, F8, F8HPS). Исходная доза гепарина была подобрана по массе тела больных и эффективности регенерации диализаторов на аппарате «Renatron»: 52 пациента получали болюсом при подключении 5000 + 2500 МЕ через 2 часа, 17 пациентов - 7500 + 2500 МЕ и 2 пациента - 10 000 + 2500 МЕ. Исходное значение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) - 40 ± 14 с, в результате к 3 часам от начала сеанса увеличивалось до 111 ± 51 с и не различалось в группах, получавших разные дозы гепарина, а также при первом и пятом использованиях диализатора. Снижение объема заполнения диализатора при пятом использовании более чем на 5% наблюдалось в пяти случаях (6%), что не было связано со степенью удлинения АЧТВ. Снижение объема во всех случаях не превышало 14%. Видимого тромбирования диализаторов и магистралей не отмечено. Начальная доза клексана составила 60 мг, фраксипарина - 0,6 мл. После перевода на низкомолекулярные гепарины в течение четырех недель у пяти больных (2 - на фраксипарине и 3 - на клексане) отмечены нетяжелые признаки кровоточивости (2 - из артериовенозной фистулы, 2 - спонтанные гематомы, 1 - немотивированное снижение гемоглобина). Дозы были снижены: фраксипарина - до 0,3 мл (у двух больных), клексана - до 40 мг (у трех больных). Снижение объема заполнения диализатора при пятом использовании в сравнении с первым более чем на 5% наблюдалось в двух случаях (2,5%). Снижение объема во всех случаях не превышало 8%. Различие в результатах регенерации диализаторов после диализа на нефракционированном гепарине и на низкомолекулярных гепаринах не достигло статистической значимости. При исходном среднем значении обеспеченного Kt/V в 1,32 ± 0,15 (формула натурального логарифма Даугирдаса) отмечено увеличение обеспеченной дозы диализа после перевода больных на низкомолекулярные гепарины (в парном t-тесте p < 0,04, изменение Kt/V составило 0,08 ± 0,06 и не различалось в подгруппах больных на фраксипарине и клексане). Динамика дозы диализа в подгруппе больных, у которых была снижена исходная доза низкомолекулярных гепаринов, не отличалась от таковой в группе больных, оставшихся на исходной дозе. В группе больных на нефракционированном гепарине (при отсутствии изменений режима диализа) за тот же период изменения в обеспеченной дозе диализа не произошло. Таким образом, применение низкомолекулярных гепаринов в указанных исходных дозах с ее коррекцией по клиническим признакам является эффективным и безопасным в условиях повторного использования диализаторов.

В проспективном исследовании оценена динамика различных параметров нутриционного статуса. Степень выраженности белково-энергетической недостаточности (БЭН) определяли каждые 6-12 месяцев по сумме балльных оценок (0-3) по пяти параметрам: индексу массы тела (ИМТ), абсолютному лимфоцитозу (Лф), уровню альбумина в крови (Alb), толщине кожно-жировых складок (КЖС) и окружности мышц плеча (ОМП), а уровень потребления белка оценивали каждые 1-3 месяца по стандартизованному белковому эквиваленту выведения азота (стБВА). Из 156 включенных в исследование больных 112 пациентам первая оценка БЭН выполнена в диапазоне от 3 до 9 месяцев от начала диализной терапии. Медиана Alb составила 37,2 г/л (квартили - 34,4 и 39,7 г/л), абсолютный лимфоцитоз - 1580 ± 640 мкл-1, ИМТ - 22,8 ± 3,5 кг/м2, медиана КЖС (над трицепсом) - 9,3 мм (квартили - 5,7 и 12,5 мм), ОМП - 24,0 ± 3,6 см. Не имели БЭН 15% больных первого года (сумма баллов (0-1), БЭН легкой степени (2-5 баллов) зафиксирована у 64% больных, средней (6-10 баллов) - 20% и у одного пациента (менее 1%) отмечена тяжелая степень БЭН. Частота отклонений от нормы балльных оценок пяти параметров, входящих в оценку БЭН, сильно варьировала (%) (табл. 1). В то же время регрессия, построенная для балльной оценки БЭН, по самим значениям параметров (а не по их балльной оценке) объяснила только 61,3% вариации балльной оценки БЭН (скорректированный R2). Последовательность включения в модель: ИМТ, Лф, КЖС, Alb, ОМП; при включении в модель в качестве единственной переменной значения параметров объясняли соответственно 31,6%, 20,9%, 27,7%, 1,6%, 10,8% вариации балльной оценки БЭН. Наблюдалась разнонаправленная и разной степени выраженности динамика балльной оценки БЭН. Построенный на ней множественный дискриминантный анализ выявил факторы, определяющие направление смещения БЭН от состояния в первый год диализа: из включенных в анализ возраста, пола, наличия сахарного диабета, недельного Kt/V, экстренности начала диализа, вида заместительной терапии, стБВА, исходной оценки БЭН выявлена значимость последних двух параметров. СтБВА, оцененный одновременно с параметрами БЭН, слабо, хотя и достоверно коррелировал с Alb (r = 0,21, р < 0,01) и ОМП (r = 0,14, р < 0,05). Если использовать стБВА за предыдущие три месяца, сила связи возрастала: с Alb (r = 0,26, р < 0,01) и с ОМП (r = 0,18, р < 0,01). Между собой тесно были связаны ИМТ и параметры, характеризующие соматический пул белка (ИМТ-ОМП: r = 0,64) и потребление калорий (ИМТ-КЖС: r = 0,43), (хотя ОМП и КЖС оказались не связаны), и значительно слабее - параметры, характеризующие висцеральный пул белка (Alb-КЖС: r = 0,11, Лф-КЖС: r = 0,18, Лф-ИМТ: r = 0,10) (для всех r - p < 0,05). Таким образом, большинство больных начинает диализ с умеренной или выраженной степенью БЭН (в большей степени энергетического компонента), дальнейшая динамика которой существенно зависит от обеспеченного уровня потребления белка. Балльная оценка БЭН, возможно, требует коррекции (в части определения границ между степенями выраженности составляющих ее параметров), для чего ведущиеся в настоящее время во многих отделениях наблюдения необходимо объединить в более крупное (многоцентровое) исследование.

Адекватность иммуносупрессии играет важнейшую роль в решении проблемы отдаленных результатов трансплантации почки. Именно поэтому в последнее время особое внимание уделяется оптимизации режимов иммуносупрессии и пересмотру их мониторинга. Показано, в частности, что при иммуносупрессии, основанной на использовании сандиммуна неорала, для повседневной клинической практики оптимальным является контроль концентрации циклоспорина в крови через 2 часа после приема препарата (С2), наиболее тесно коррелирующей со значениями площади под фармакокинетической кривой «концентрация-время», которая характеризует экспозицию циклоспорина в организме (AUC). К настоящему времени определены значения фармакокинетических параметров, соответствующие оптимальному уровню иммуносупрессии в первые 3 месяца после трансплантации почки. В то же время вопрос о величине этих показателей в поздние сроки после трансплантации почки остается предметом дискуссии. Целью настоящего исследования явилось определение значений важнейших фармакокинетических параметров препаратов циклоспорина (СуА), при которых обеспечивается стабильная удовлетворительная функция трансплантированной почки в поздние сроки после трансплантации. Материал и методы исследования. Исследования выполнены у 56 реципиентов трупной почки в сроки не ранее чем через 6 мес. после трансплантации (в среднем через 35,6 ± 33,0 мес.). Концентрация СуА определялась в пробах крови, взятых через 1, 1,5, 2, 3, 4, 6, 8, 10 и 12 часов после приема препарата. Рассчитывались площадь под фармакокинетической кривой «концентрация-время» AUC, а также AUC0-4, характеризующей профиль абсорбции препарата. На момент исследования функция трансплантата была стабильной и удовлетворительной у 24 реципиентов. В 32 случаях имелась дисфункция трансплантированной почки, проявлявшаяся повышением креатинина плазмы крови до 0,15 ммоль/л и более. Во всех случаях причина дисфункции трансплантата была верифицирована морфологически, и морфологические изменения оценивались в соответствии с критериями классификации Banff (1997). У 9 реципиентов (16% случаев) имелось острое отторжение трансплантата, у 8 (14%) - хроническая СуА-нефротоксичность и у 15 (27%) - хроническая трансплантационная нефропатия (ХТН), основными морфологическими проявлениями которой были тубулоинтерстициальный склероз и атрофия канальцев при отсутствии признаков острого отторжения или нефротоксического эффекта СуА. Результаты исследований. Концентрация СуА в пробах крови натощак (Со) была практически одинаковой при различном функционально-морфологическом сотоянии трансплантированной почки. В то же время значения С2, Сmах, AUC и AUC0-4 при кризе отторжения были значимо ниже, а при СуА-нефротоксичности - значимо выше, чем при стабильной удовлетворительной функции трансплантата (табл. 1). Дальнейший анализ показал, что при уровне AUC меньше 3000 нг/мл/ч (15 реципиентов) в 7 случаях имел место поздний криз отторжения. С другой стороны, при AUC более 4000 нг/мл/ч возрастала частота СуА-нефротоксичности (в 8 из 29 случаев). В то же время при значениях AUC в диапазоне от 3000 до 4000 нг/мл/ч стабильная удовлетворительная функция трансплантированной почки отмечалась у подавляющего числа пациентов (в 92% случаев). Этим значениям AUC соответствовал уровень С2 от 600 до 800 нг/мл. Заключение. Полученные данные полностью согласуются с литературными и с очевидностью демонстрируют значение определения уровня циклоспорина в крови через 2 часа после его приема для оценки адекватности иммуносупрессии. Определение концентрации циклоспорина в пробах крови, взятых накануне очередного приема препарата, в этом отношении малоинформативны. Мы полагаем, что в поздние сроки после трансплантации почки адекватная иммунодепрессия циклоспорином обеспечивается, если его уровень в крови через 2 часа после приема достигает от 600 до 800 нг/мл, что соответствует значениям площади под фармакокинетической кривой «концентрация-время» в диапазоне от 3000 до 4000 нг/мл/ч.

Весь раздел в формате PDF

На протяжении 5 лет (1998-2002 гг.) мы наблюдали 239 больных с острой почечной недостаточностью в возрасте от 4 до 76 лет. Причиной ОПН у 83 больных было острое отравление, в том числе у 17 суррогатами алкоголя, у 35 - ГЛПС, у 17 оперативное вмешательство, у 16 - синдром позиционного сдавления, у 11 - акушерская патология, у 8 - политравма, у 7 - злокачественные новообразования различной локализации, у 11 - анурическая стадия острого гломерулонефрита. В 3 случаях причина ОПН была не установлена. Частота ОПН в Чувашской Республике за эти годы была в пределах 35-40 на 1 млн населения, то есть существенно не отличалась от литературных данных, однако, по причинам развития ОПН, имеются отличия. Так, частота ОПН при онкозаболеваниях, акушерско-гинекологической патологии, тромбоэмболических осложнениях, перитоните была выше, а при острых отравлениях, мочекаменной болезни, шоковой почке ниже. В лечении больных с ОПН наряду с устранением этиологического фактора применяем все современные методы заместительной почечной терапии и экстракорпоральной детоксикации: гемодиализ, плазмаферез и др. Умерло 60 (25,1%) больных, наибольший процент смертности был при ОПН, осложнивших острую патологию органов брюшной полости (44,4%), онкозаболеваниях (42,8%), тромбоэмболиях (57,1%), острых кровотечениях (40,0%), острых отравлениях (34,9%), термических поражениях (40,0%), сепсисе (28,5%). При остром пиелонефрите, гломерулонефрите, остром канальцевом некрозе летальных исходов не было. Наши клинические наблюдения показывают, что причиной ОПН нередко является запоздалая диагностика и несвоевременное лечение больных в экстренных ситуациях. Таким образом, устранение этих факторов позволит добиться снижения частоты ОПН и смертности при ней.

Большинство острых отравлений сопровождается различными поражениями почек, включая нефротоксический кортикальный некроз с развитием острой почечной недостаточности (ОПН). Показано, что окислительный метаболизм (ОМ) полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПМЛ) может меняться при различных клинических вариантах и стадиях почечной недостаточности - от активации ОМ ПМЛ при остром ишемическом повреждении с образованием цитокинов и оксидантов (реактивных метаболитов кислорода - РМК) до подавления их активности при выраженной экзоинтоксикации. Влияние гемодиализа на окислительно-восстановительные процессы изучено недостаточно. Целью исследования являлось изучение ОМ ПМЛ крови в динамике лечения гемодиализами экзотоксической ОПН (алкоголь и его суррогаты), что было проведено с использованием показателей люминоловой хемилюминесценции (ХЛ) и теста с нитросиним тетразолием (НСТ-тест) у 60 больных. В результате выявлено резкое понижение спонтанных и индуцированных зимозаном показателей продукции РМК в олигурическую стадию ОПН (20 ± 4 и 90 ± 10 флюоресцентных единиц соответственно, при норме 62 ± 6 и 227 ± 30 фл. ед. соответственно) с последующим ростом их значений после гемодиализов (80 ± 10 и 220 ± 20 фл. ед. соответственно) и восстановления диуреза (90 ± 10 и 230 ± 30 фл. ед. соответственно). Тенденция к нормализации наблюдалась в стадию начального выздоровления (80 ± 10 и 200 ± 20 фл. ед. соответственно). По данным НСТ-теста отмечена подобная же динамика. Угнетение ОМ ПМЛ крови при тяжелой интоксикации, возможно, зависит от блокады рецепторов ПМЛ токсинами или продуктами их распада и имеет существенное значение в патогенезе инфекций, осложняющих течение ОПН. Активация ОМ ПМЛ во время гемодиализа может быть связана с контактом клеток крови с мембраной диализатора и деблокированием рецепторов ПМЛ. Полученные данные служат обоснованием внедрения новых режимов ведения больных экзотоксической ОПН с более ранним применением гемодиализа.

Цель данной работы - разработать модели токсического поражения почек ртути дихлоридом и выяснить возможность одного из сильных диуретиков (фуросемида) предупредить неблагоприятные воздействия данного металла на почки. В опытах на крысах были разработаны две модели тяжелого поражения почек ртути дихлоридом. В одной из них повышалась чувствительность нефронов к металлу на всем их протяжении. Для этого в организме животного уменьшалась масса действующих структурных единиц путем односторонней нефрэктомии. Оставшаяся почка подвергалась воздействию 30-минутной ишемии путем наложения зажима на сосудистую ножку. Уменьшенная в объеме и ослабленная ишемией почечная структура подвергалась воздействию металла. В результате чувствительность почек к ртути дихлориду повысилась в 1,5 раза, о чем свидетельствует одинаковая тяжесть поражения нефронов от введения меньших доз металла. Так, при обычных условиях гибель 80% животных наступает при введении ртути дихлорида в дозе 15 мг/кг массы. После нефрэктомии и ишемии аналогичный результат отмечается от дозы ртути дихлорида равной 10 мг/кг. Известно, что ртуть накапливается не только в почках, но и в других органах: печени, селезенке, желудочно-кишечном тракте. Гибель животных частично можно объяснить и поражением указанных органов. Для того чтобы повысить нефротропность ртути дихлорида в еще большей степени, мы применили принципиально новый подход. Известно, что ртути дихлорид попадает в клетки нефрона путем работы секреторного механизма. По данным литературы (Берхин Е.Б., 1979), в секреции участвует белковый переносчик, который захватывает секретирующие вещества с базальной стороны клетки, переносит их через клетку и выбрасывает в просвет канальцев. Ртутные соединения секретируются в проксимальных канальцах. Ряд органических веществ также секретируется в проксимальных сегментах. Мы использовали принцип предварительной активации секреторного механизма заведомо нетоксичным органическим веществом - пенициллином, который вводили крысам 3 раза в день по 100 000 ЕД на 1 кг массы в течение 3 дней. В ответ на введение пенициллина увеличился синтез белков-переносчиков. Последующее введение ртутного соединения должно было привести к более активному поглощению ртути активированным и усиленным секреторным механизмом. Данное предположение полностью подтвердилось в экспериментах. После предварительного введения пенициллина в течение 3 дней крысы оперировались. Производилась односторонняя нефрэктомия. Ртути дихлорид вводился однократно в дозе 5 мг/кг, т. е. дозу мы уменьшали еще в два раза. Несмотря на это, у крыс развивалась тяжелая степень поражения почек, почечная недостаточность, гибель 90% животных. Индекс выживаемости равен 0,1. Таким образом, активация секреторного механизма почечного эпителия пенициллином действительно увеличивает поглощение клетками ртути, а значит, и их повреждение. Тем самым удалось повысить нефротоксичность ртути.

На модели тяжелых поражений почек ртути дихлоридом изучалось влияние фуросемида на нефротоксичность и кинетику тяжелого металла. Фуросемид в дозе 2 мг/кг, изотонический раствор натрия гидрохлорида (1% массы тела), введенные в организм одновременно с ртути дихлоридом, несколько увеличивали выживаемость животных. При одновременном назначении диуретика и соли натрия выявляется отчетливое увеличение выживаемости с 10 до 88% (p < 0,05). Следовательно, сам по себе фуросемид не способен защитить почки от поражения ртутью. Изотонический раствор натрия хлорида также не оказывает положительного влияния на резистентность почек к нефротоксическому действию ртути. Только при совместном действии эти вещества обладают профилактическим эффектом. Характерно, что меньшие и большие дозы не оказывают положительного действия. Эффективная доза диуретика, введенная в организм не одновременно, а за 30 минут до инъекции ртути дихлорида, через 30, 60, 120 минут после поступления соли металла в организм, не защищают почки от поражения. В дальнейшем изучалось только комбинированное действие препаратов при условии, когда они предохраняют почки от воздействия ртути. Экскреторная функция почек в контроле резко ослаблена в первые сутки, она несколько улучшается на 2-й день, далее по всем показателям неуклонно снижается к 4-5-м суткам. Это свидетельствует о прогрессирующем развитии острой почечной недостаточности. Данные результаты соответствуют гибели большей части крыс при этих условиях. При комбинированном действии фуросемида и натрия хлорида экскреция воды, натрия, калия и креатинина возрастает в первые сутки по сравнению с контролем, а также на 4-5-й дни наблюдения, что указывает на нормализацию функции почек. Выживаемость крыс в аналогичных условиях опытов существенно увеличивается. Характерно, что введенная ртуть накапливается в основном в почках. Содержание ртути в других органах во много раз меньше. Фуросемид и натрия хлорид не уменьшают депонирование металла в почках как в первые сутки, так и на третьи сутки. Препараты не влияют на содержание ртути в первые сутки в печени, кишечнике, селезенке. Выведение металла с мочой в 2,2 раза уменьшено через сутки по сравнению с контролем, а через 3 суток - увеличено в 2,1 раза. К третьим суткам падает содержание ртути в печени, кишечнике, селезенке подопытных животных. Важно отметить, что фуросемид и натрия хлорид уменьшают содержание ртути в корковом слое и увеличивают накопление в мозговом слое через сутки после введения препаратов. Через 3 суток отличий в распределении металлов под действием препаратов нет. Таким образом, фуросемид на фоне гипергидрации способен защищать нефроны от поражения солями тяжелых металлов, увеличивать экскреторную функцию почек, выживаемость. По-видимому, диуретик предупреждает проникновение ртути в проксимальные канальцы по механизму конкурентного антагонизма за один и тот же секреторный аппарат.

Целью настоящей работы явилось изучение функции почек, перекисного окисления липидов и активности антиоксидантных систем (активности каталазы, супероксиддисмутазы и содержание селена в ткани почек) при острой почечной недостаточности. Среди других антиоксидантных систем селен играет значительную роль, так как входит в состав глутатионпероксидазы и, кроме того, сам по себе микроэлемент селен обладает антиоксидантными свойствами. Опыты были проведены на белых крысах весом 200 г. Крысам внутримышечно вводился 50% раствор глицерина из расчета 10 мл на 1 кг веса. Через 48 часов крысы забивались. Производилось взвешивание почек, приготовлялся гомогенат почечной ткани на холоде. В гомогенате изучалась активность антиоксидантных ферментов, препятствующих перекисному окислению липидов - супероксиддисмутазы (СОД) и каталазы. В гомогенате почечной ткани определялось и перекисное окисление липидов, степень которого оценивалась по количеству малонового диальдегида. В ткани почек, высушенной в сушильном шкафу, определялся селен, который также способен в тканях блокировать перекисное окисление липидов. Результаты: при ОПН происходит статистически значимое повышение содержания малонового диальдегида в ткани почек с 0,64 ± 0,07 нмоль/мг белка почечной ткани до 1,40 ± 0,27 нмоль/мг белка почечной ткани (р < 0,02). Стастически достоверно снижается также и содержание селена с 11,6 ± 0,31 мкг/г сухой почечной ткани до 10,5 ± 0,17 мкг/г сухой почечной ткани (р < 0,01). Активность каталазы, супероксиддисмутазы статистически достоверно не изменяются. Кроме того, почечная экскреция воды существенно увеличивается с 1,36 ± 0,21 мл/4 часа в контроле до 2,17 ± 0,25 мл/4 часа (р < 0,05) на второй день развития ОПН и до 2,97 ± 0,46 мл/4 часа (р < 0,05) на 10-й день развития ОПН. В то же время экскреция натрия и калия существенно не меняется в эти периоды наблюдения. Выводы. ОПН, вызванная внутримышечным введением глицерина, сопровождается повышением перекисного окисления липидов в ткани почки, а также снижением концентрации селена. Активность ферментов каталазы и супероксиддисмутазы в ткани почки при ОПН не изменяется. При ОПН на 2-й день ее развития, а также в восстановительном периоде на 10-й день наблюдается повышенная экскреция воды, в то время как экскреция натрия и калия не изменяется.

У больных гломерулонефритом (ГН) резкое снижение почечных функций может быть проявлением потенциально обратимой острой почечной недостаточности (ОПН), симулирующей высокую активность заболевания, связанной с теми или иными интеркуррентными причинами: лекарственной нефротоксичностью, гиповолемией, в том числе ятрогенной, и др. Цель исследования. Изучить причины и последствия ОПН у больных ГН. Материал и методы. За последние 10 лет мы наблюдали развитие обратимой ОПН у 40 больных ГН, находившихся на лечении в клинике нефрологии ММА им. И.М. Сеченова. У 21 из 40 больных изначально функция почек была нормальной, а у 19 больных ОПН развилась на фоне предшествующей медленно прогрессирующей почечной недостаточности (сывороточный креатинин от 2,3 до 4,1 мг%). Результаты. У 26 больных ОПН была преренальной, а у 14 ренальной. Преренальная ОПН развивалась вследствие острых нарушений системной гемодинамики (гиповолемия при применении диуретиков, ультрафильтрации) или острых нарушений локальной почечной гемодинамики из-за изменения тонуса приносящей и/или выносящей артериол (анальгин, парацетамол, НПВП, ингибиторы АПФ, циклоспорин А). После отмены лекарств, восполнения дефицита плазматического объема и хлорида натрия у всех 26 больных достигнуто быстрое восстановление диуреза и СКФ. Ренальная ОПН у 12 больных была связана с острым канальцевым некрозом (ОКН) и у 2 больных с острым тубулоинтерстициальным нефритом. ОКН развивался вследствие нарушения почечной гемодинамики (рентгеноконтрастные вещества, НПВП) либо прямого токсического повреждения канальцев (аминогликозиды, цефалоспорины, рентгеноконтрастные вещества). Ренальная ОПН развилась также у 2 больных, принимающих рифампицин, и у обоих больных проявлялась тупыми болями в пояснице, прогрессирующим нарушением концентрационной способности с быстрым нарастанием уровня сывороточного креатинина без олигурии, что было расценено как острый интерстициальный нефрит с ренальной ОПН. Системные симптомы медикаментозной аллергии у данных больных не отмечались. Отмена препарата и лечение кортикостероидами привели к полному восстановлению почечной функции у обоих больных. У одного из больных аминогликозидная нефротоксичность отмечена через неделю после начала применения препарата, когда дополнительно был назначен антибиотик цефалоспоринового ряда. Двое больных накануне проведения рентгеноконтрастного исследования принимали НПВП. Заключение. Таким образом, наши наблюдения показали реальную возможность развития обратимой ОПН в ходе течения хронического ГН, которая у большинства больных носила ятрогенный характер. Профилактика ОПН у этих больных должна включать осторожность при применении мочегонных и ультрафильтрации у больных с отеками и гиповолемией. Следует помнить, что к факторам, предрасполагающим к развитию лекарственной ОПН, помимо диуретической терапии и ХПН, относят также сердечную недостаточность, нефротический синдром, печеночно-клеточную недостаточность, распространенный атеросклероз, выраженную АГ с высокой вариабельностью АД, старческий возраст.

Целью настоящего исследования явилось изучение влияния природных цеолитов (ПЦ) на морфофункциональное состояние почек крыс с экспериментальной моделью острой почечной недостаточности (ОПН). В эксперименте были использованы крысы линии Wistar обоего пола. Перед началом эксперимента все животные были подвергнуты дегидратации в течение 24 часов, после чего поделены на 3 группы: первая - контрольная, которым в скелетную мышцу бедра вводили физраствор 10 мл/кг; животным второй и третьей групп для моделирования ОПН в мышцы бедра вводили 50% раствор глицерина в том же объеме. После инъекции все животные имели свободный доступ к воде и пище. Животные первой и второй групп (К и ОПН соответственно) получали стандартный корм, тогда как в корм животным третьей группы (ОПН + цеолит) добавляли ПЦ Шивыртуйского месторождения (95%-клиноптилолит) из расчета 5% от массы корма. Функция почек исследовалась на 3-и сутки после начала эксперимента методом нагрузочных проб, для чего крысам per os вводилась водная нагрузка 5 мл/100 г массы тела. Пробы мочи собирали каждый час в течение 3 часов. В конце эксперимента у каждого животного под эфирным наркозом брали пробы крови из нижней полой вены. Содержание натрия, калия, мочевины и креатинина в моче и плазме определялось по стандартным методикам. В плазме животных ОПН-группы, в отличие от К, наблюдалось значительное увеличение содержания креатинина соответственно 0,63 ± 0,2 и 0,2 ± 0,01 ммоль/л, мочевины - 53,8 ± 10,8 и 6,5 ± 0,7 ммоль/л и калия - 4,1 ± 0,3 и 3,4 ± 0,2 ммоль/л, что свидетельствовало о развитии ОПН. После трехдневного приема ПЦ у животных 3-й группы наблюдалось достоверное снижение уровня калия (3,1 ± 0,2 ммоль/л), креатинина (0,3 ± 0,08 ммоль/л) и мочевины (18,3 ± 4,9 ммоль/л) по сравнению с животными 2-й группы. Анализ проб мочи выявил повышенный уровень диуреза у животных ОПН-группы по сравнению с К-группой как до, так и после нагрузки, что обусловлено пониженным уровнем относительной реабсорбции жидкости. В 3-й группе животных подобные изменения были обнаружены лишь после введения нагрузки. Выведение натрия почками животных ОПН- и ОПН + цеолит-групп было ниже контрольных показателей. В почках животных группы ОПН наблюдался выраженный отек клубочков и вакуолизация цитоплазмы подоцитов по сравнению с контролем. В клетках канальцевого эпителия наряду с некробиозом наблюдался апоптоз с отеком извитых и прямых канальцев. Собирательные трубки выполнены гиалиновыми цилиндрами, эпителий с выраженными дистрофическими изменениями. Общая морфологическая картина почек крыс 3-й группы практически не отличалась от группы ОПН. Однако наряду с отечными и сморщенными клубочками были выявлены морфологически сохранные структуры. Таким образом, ПЦ вызывали существенную коррекцию некоторых ионоосмотических показателей плазмы крови и морфофункционального состояния почек. Полученные результаты впервые демонстрируют возможность использования цеолитов для поддержания гомеостаза и «разгрузки» почек при ОПН.

Структура больных городского центра острой почечной недостаточности (ОПН) отражает весь спектр тяжелой почечной патологии, ведущей к утрате почечной функции и формирующейся в популяции под воздействием различных причин, включая социальные. В 1980-1990 гг. бытовые отравления составляли 25% причин ОПН, акушерско-гинекологическая патология - 18%, травмы и хирургические вмешательства - более 10%, сепсис - 18%, системные инфекции - 10%. В последние годы (1998-2002 гг.) структура больных центра ОПН существенно изменилась: наблюдается рост количества острых бытовых отравлений (288 больных) как случайных, так и суицидных, сопровождающихся тяжелыми, нередко полиорганными поражениями. Наиболее частыми на протяжении пяти лет были отравления алкоголем и прижигающими ядами (30-40% больных), лекарственное поражение почек противотуберкулезными препаратами, аминогликозидами, цефалоспоринами (18,5%). Ренальная ОПН, обусловленная синдромом позиционного сдавления с внутриканальцевой обструкцией (миоренальный синдром) на фоне наркомании и алкоголизма, отмечена у 15%, сепсис - у 13% больных. В центр ОПН поступают больные преимущественно с тяжелой (45%) и средней (30%) степенями тяжести ОПН, требующие реанимационного наблюдения и лечения с применением методов экстракорпорального очищения крови. Проведено 1535 сеансов гемодиализа, 40 сеансов плазмафереза. Торпидное (затянувшееся) течение ОПН наблюдалось у 4 больных при лекарственном поражении почек с увеличением сроков пребывания в отделении в 2,5 раза с последующей хронизацией процесса и переводом больных на программный гемодиализ.

Оксид азота (NO) - химическое соединение, которое непрерывно продуцируется ферментативным путем и участвует в основных процессах клеточного метаболизма. NО является уникальным медиатором межклеточного взаимодействия, участвует в поддержании гомеостатических параметров организма: формировании тонуса сосудов, регуляции реологических свойств крови, обладает свободнорадикальными свойствами. Особое значение имеет метаболизм NО при критических состояниях. Содержание стабильных метаболитов NO - нитритов и нитратов - в моче служит надежным индикатором состояния NO-синтазной активности при острой почечной недостаточности. Целью работы явилось изучение содержание метаболитов NО в моче у крыс при травматической болезни (ТБ) и шоке. Опыты проведены на 80 крысах-самцах линии Вистар массой 220-250 г. Травматический шок моделировали по Кеннону. У крыс измеряли манжеточным методом на хвостовой артерии артериальное давление и собирали мочу в обменной клетке. В моче определяли уровень метаболитов NО (нитритов/нитратов) по методу Грисса. В контрольную группу вошло 10 интактных крыс. Анализ полученных данных показал: у интактных животных уровень метаболитов NО составил 4,04 ± 0,09 мкмоль/л. Через 24 часа после травмы - 3,84 ± 0,54 мкмоль/л, через 48 часов - 3,66 ± 1,2 мкмоль/л, через 72 часа - 4,15 ± 0,38 мкмоль/л. По каждому сроку наблюдения определялись выраженные индивидуальные различия, что позволило распределить животных на 3 группы в зависимости от содержания метаболитов NО в моче: с низким, средним и высоким их содержанием. Различие средних величин во всех группах было статистически достоверным при р < 0,05 по t-критерию. Через 24 часа после травмы группа с низким метаболизмом NО (3,36 ± 0,09 мкмоль/л) составила 35% от общего количества животных, со средним (3,98 ± 0,01 мкмоль/л) - 50%, с высоким (4,27 ± 0,03 мкмоль/л) - 15%. Через 48 часов по уровню метаболитов NО животные распределились следующим образом: группа с низким уровнем NО (3,38 ± 0,07 мкмоль/л) составила 20%, со средним (4,04 ± 0,08 мкмоль/л) - 60% и с высоким (4,56 ± 0,15 мкмоль/л) - 20%. Через 72 часа после травмы в группе с низким уровнем метаболитов NО (3,57 ± 0,09 мкмоль/л) было 10% крыс, со средним (3,98 ± 0,10 мкмоль/л) - 60% и с высоким (4,54 ± 0,06 мкмоль/л) - 30%. Количество животных с повышенным метаболизмом NО статистически достоверно снижалось: с 35 до 10% (р < 0,05 по критерию χ2). При этом увеличивалось количество животных с пониженным метаболизмом NО: с 15 до 30% (р < 0,05 по критерию χ2). В группе крыс со сниженным уровнем метаболизма NО у крыс в ранние сроки ТБ гипопродукция NО является защитно-приспособительным механизмом, поскольку среднединамическое давление (СДД) сохранялось в пределах 85-90 мм рт. ст. Группа с повышенным метаболизмом NО характеризовалась снижением СДД до 60-70 мм рт. ст., прогрессирующей острой почечной недостаточностью. Таким образом, наличие индивидуальных различий позволило выделить 3 типа реагирования в ответ на травму: усиление, отсутствие изменений и угнетение метаболизма NО. Показатели экскреции NО с мочой могут иметь функциональное и прогностическое значение в оценке тяжести течения ТБ и формирования травматического шока.

Весь раздел в формате PDF

Поражение почек (эмболии, инфаркты, очаговый или диффузный нефрит) занимает существенное место в клинической картине инфекционного эндокардита (ИЭ) и влияет на течение и прогноз заболевания. Поражение почек было отмечено у 128 (55,7%) из 230 больных ИЭ: гематурия, в том числе макрогематурия - у 50 (39,1%) и микрогематурия - у 78 (60,9%). У 69 (53,9%) больных гематурия сочеталась с протеинурией, у 54 (42,2%) - с лейкоцитурией. У 10 (7,8%) больных протеинурия была массивной, у 16 (12,5%) - умеренной, у 43 (33,6%) - незначительной. Гематурия у 23 (18%) больных была обусловлена очаговым нефритом, у 87 (67,9%) - диффузным гломерулонефритом, у 13 (10,2%) - пиелонефритом. Изолированная кратковременная болевая, часто рецидивирующая макрогематурия у 27 (21,1%) больных была связана с инфарктом почек, наличие которого в 8 случаях подтвердилось на аутопсии. У 23 (18%) больных макрогематурия была проявлением гематурического варианта диффузного гломерулонефрита. Появление гематурии в дебюте ИЭ, свидетельствующее о вовлечении в патологический процесс почек, затрудняет диагностику и проведение своевременного лечения. Выявление гематурии при ИЭ требует уточнения характера поражения почек, способствующего более тяжелому и прогностически неблагоприятному течению заболевания. Биопсия почек была выполнена 20 больным активным ИЭ. При морфологическом исследовании выявлены следующие типы: мезангиопролиферативный (15 - 75% больных), мезангиокапиллярный (2 - 10%), мембранозный (3 - 15%). У 3 из 12 (25%, или 2,3% от всех больных с почечной дисфункцией при ИЭ) умерших больных ИЭ с поражением почек одной из причин смерти стала прогрессирующая почечная недостаточность. При патолого-анатомическом исследовании у всех 12 больных выявлен мезангиопролиферативный гломерулонефрит, у 8 в сочетании с инфарктом почек. При адекватном лечении антибиотиками признаки почечной патологии исчезают: у 116 (90,6%) наших больных под влиянием адекватной антибактериальной терапии полностью или частично исчезли гематурия и другие симптомы поражения почек. При контрольном обследовании через 3-5 лет у 89 (76,7%) больных гематурии и других признаков прогрессирования почечной патологии не выявлено. У 16 (13,8%) больных при диспансерном наблюдении ИЭ периодически выявляли изменения мочевого осадка с микрогематурией, которые мы рассматривали как латентно протекающий гломерулонефрит. Выживаемость через 10 лет у больных с поражением почек составила 8 против 36% у больных без поражения почек, что выявило отрицательное действие почечного компонента на продолжительность жизни больных ИЭ.

У 155 больных системной красной волчанкой с поражением почек в длительном проспективном исследовании осуществлена оценка эффективности нескольких лекарственных схем, различающихся по набору, способу и дозовому режиму используемых препаратов. Результатами исследования установлено, что циклическая полихимиотерапия (ЦПХТ), включающая циклофосфамид, азатиоприн, преднизолон, гепарин и дипиридамол, по эффективности воздействия на клинико-лабораторные показатели активности волчаночного нефрита превосходит двухлекарственный режим, включающий азатиоприн и преднизолон, и позволяет значительно увеличить 10-летнюю выживаемость больных СКВ с поражением почек (63 против 27%). Циклическое применение иммунодепрессантов уменьшает частоту лекарственных осложнений. При развитии волчаночных аутоиммунных кризов у 70% больных отмечена эффективность «пульс-терапии» преднизолоном с последующим применением ЦПХТ. Показатель 5-летней выживаемости этой тяжелой категории больных составил 45%, 10-летней - 45%. В стандартизированном исследовании при быстропрогрессирующих вариантах волчаночного нефрита исследована синхронизирующая схема лечения, включающая плазмаферез, пульсы циклофосфамида и преднизолона и далее - пероральный прием циклофосфамида и преднизолона. При непосредственной оценке результатов лечения эффективность синхронизирующей схемы лечения составила 83,3%. Показатели 5-летней и 10-летней выживаемости составили 81 и 70%. Частота лекарственных осложнений составила 25%. Таким образом, новые подходы к лечению люпус-нефрита (циклическое применение иммуносупрессантов, «пульс-терапия» преднизолоном и циклофосфамидом, синхронизированное применение плазмафереза и иммуносупрессантов) увеличивают 10-летнюю выживаемость больных в два раза. В настоящее время оценивается целесообразность трансплантации аутологичных стволовых кроветворных клеток при рефрактерных к химиотерапии вариантах болезни.

Гломерулопатии - разнородная по этиологии, патогенезу и морфологии группа почечной патологии, при которой преимущественно поражается клубочковый аппарат, изменения канальцев и стромы вторичны. По нозологическому критерию все гломерулопатии делят на первичные и вторичные, по характеру патологического процесса - воспалительные (гломерулонефриты) и невоспалительные (липоидный нефроз - ЛН, мембранозная нефропатия - МН, фокальный сегментарный гломерулосклероз/гиалиноз - ФСГГ). Патогенез гломерулонефритов и невоспалительных гломерулопатий существенно отличается. Многочисленными исследованиями, направленными на изучение механизмов развития гломерулопатий, показана роль цитокинов и факторов роста в регуляции процессов повреждения и репарации структур почечного клубочка, клеточной пролиферации, синтеза и утилизации экстрацеллюлярного матрикса. Целью исследования явилось изучение роли цитокинов (интерлейкина-1α и -β - ИЛ, фактора некроза опухолей α - ФНО-α и трансформирующего фактора роста β - ТФР-β) в патогенезе гломерулопатий. Изучены биоптаты почек больных ЛН - 3 наблюдения, МН - 5 наблюдений, ФСГГ - 5 наблюдений, мезангиопролиферативным гломерулонефритом (МПГН) без и с фибропластической трансформацией (ФТ) клубочков - по 5 наблюдений, мезангиокапиллярным гломерулонефритом (МКГН) без и с ФТ клубочков - по 5 наблюдений, экстракапиллярным пролиферативным гломерулонефритом (ЭКПГН) -3 наблюдения, диффузным фибропластическим гломерулонефритом (ДФГН) - 3 наблюдения. Для иммуногистохимического исследования цитокинов использовали моноклональные антитела к ИЛ-1α и -β, ФНО-α, ТФР-β («Sigma», США), биотинизированные вторичные антитела, стрептовидин-пероксидазу («Dako», Дания). Был применен иммунопероксидазный (стрептовидин-биотиновый) метод. Наше исследование показало, что состав и характер экспрессируемых цитокинов при невоспалительных гломерулопатиях и гломерулонефритах существенно отличаются. При невоспалительных гломерулопатиях (ЛН, МН и ФСГГ) не было экспрессии ИЛ-1α и -β, отмечалась слабая экспрессия ФНО-α, характерна выраженная экспрессия ТФР-β, который обладает выраженным антипролиферативным и фиброгенным эффектами. При гломерулонефритах (МПГН, МКГН и ЭКПГН) отмечена выраженная экспрессия провоспалительных цитокинов ИЛ-1α и -β, ФНО-α, усиливающих пролиферацию гломерулярных клеток. Наблюдалась четкая экспрессия ТФР-β. При МПГН, МКГН с ФТ клубочков и ДФГН отмечалось снижение экспрессии провоспалительных цитокинов (ИЛ-1α и -β, ФНО-α) с усилением экспрессии ТФР-β. Такой дисбаланс продуцируемых цитокинов может приводить к усилению синтеза компонентов внеклеточного матрикса, что, в свою очередь, приводит к развитию гломерулосклероза.

Изучена клинико-морфологическая характеристика диффузного фибропластического гломерулонефрита (ДФГН) в 25 наблюдениях. Среди больных преобладали мужчины (68,0%). Артериальная гипертензия отмечена у 68,0% больных, у половины больных определялась гиперкреатининемия, снижение скорости клубочковой фильтрации и концентрационной способности почек, которые являются предикторами прогрессирования и плохого прогноза заболевания. Наиболее характерными для ДФГН клиническими формами были смешанная, гипертоническая формы и выраженный нефротический синдром, которые обычно рассматриваются нефрологами как наиболее злокачественные и с плохим прогнозом. При светооптическом исследовании выявлено, что отдельные клубочки полностью склерозированы и гиалинизированы, в сохранившихся клубочках отмечается очаговое неравномерное утолщение гломерулярной базальной мембраны, в отдельных клубочках - небольшая очаговая пролиферация мезангиальных клеток; резко выражен фибропластический компонент: определяется склероз капиллярных петель, синехии сосудистых долек с капсулой, утолщение и склероз капсулы клубочка. В 3 наблюдениях обнаружены фиброэпителиальные полулуния. Во всех наблюдениях отмечался выраженный тубулоинтерстициальный компонент: разной степени выраженности дистрофия эпителия канальцев, очаговый склероз стромы с лимфогистиоцитарной инфильтрацией, субатрофия и атрофия канальцев, артериолосклероз, артериологиалиноз. При иммуногистохимическом исследовании в 6 наблюдениях специфического свечения не обнаружено. В 9 наблюдениях отмечено очаговое гранулярное, в 6 - очаговое комковатое свечение IgА, IgG, IgM и С3 на ГБМ и в мезангии. В 4 наблюдениях определялось очаговое линейное свечение IgМ, IgG на гломерулярной базальной мембране. Эти данные позволяют считать, что ДФГН является финалом пролиферативного, мезангиального гломерулонефритов. При электронно-микроскопическом исследовании отмечается неравномерное утолщение гломерулярной базальной мембраны, слабая пролиферация мезангиальных клеток, в отдельных наблюдениях отмечалась интерпозиция мезангия. Выявляется также резкое расширение мезангия с выраженным накоплением мембраноподобного вещества, облитерация просвета капилляров. В 12 наблюдениях отмечены субэндотелиальные, субэпителиальные и парамезангиальные депозиты. Таким образом, наше исследование показало, что ДФГН представляет собой эволютивную форму и он завершает развитие предшествующих ему диффузных пролиферативых форм гломерулонефрита. Клинически ДФГН характеризуется тяжелым течением и плохим прогнозом.

Неуклонный рост заболеваемости вирусными гепатитами, возрастание частоты системных проявлений, самостоятельно влияющих на жизненный прогноз пациента, таких, как нефропатии, отсутствие ясного представления об их естественном течении и оптимальных режимах терапии определяют актуальность проблемы поражения почек при HBV- и HCV-инфекции. С целью изучения вариантов и клинико-морфологических предикторов прогрессирования почечных повреждений при HBV- и HCV-инфекции 19 пациентам выполнена пункционная нефробиопсия со световой и электронно-микроскопической оценкой биоптатов. У 9 больных обнаруживались маркеры HBV- и у 10 - HCV-инфекции. Лишь у одного пациента активность гепатита рассматривалась как умеренная, у 2 отсутствовала, у остальных 16 (84,2%) была минимальной. Тогда как активность гломерулонефрита в 2 случаях демонстрировалась быстропрогрессирующим течением, в 13 (68,4%) - нефротическим синдромом, в 4 - выраженными мочевыми изменениями. У всех пациентов присутствовала артериальная гипертензия и у 7 (36,8%) - нарушение функции почек 1-й стадии. Наиболее типичным (70% случаев) морфологическим вариантом поражения почек у больных с вирусным гепатитом С являлся мезангиокапиллярный гломерулонефрит, который почти у половины больных имел криоглобулинемическую природу. У пациентов с вирусным гепатитом В с равной частотой встречались мезангиокапиллярный и мезангиопролиферативный варианты гломерулонефрита. Отличительной особенностью всех нефропатий в нашем наблюдении являлись значимые фибропластические и тубулоинтерстициальные изменения. Таким образом, несмотря на минимальные печеночные проявления вирусной инфекции, короткие сроки клинической манифестации нефропатии, их отличительной чертой являлось прогрессирующее течение, высокий индекс активности и склероза, по морфологическим данным, быстрое наступление ХПН, что не вполне согласуется с бытующим представлением о более благоприятном прогнозе гломерулонефритов, ассоциированных с вирусными гепатитами.

Поражение почек при системных васкулитах встречается с частотой до 70% случаев и во многом определяет прогноз заболевания. Характер почечного повреждения различается в зависимости от природы васкулита. Для ANCA-ассоциированных васкулитов (ААВ) характерен малоиммунный некротизирующий процесс, часто развивается картина экстракапиллярного нефрита. При криоглобулинемических васкулитах механизм повреждения иммунокомплексный, с преобладанием мезангиокапиллярного гломерулонефрита (ГН). Клинические проявления сходны, однако для ААВ более характерно развитие быстропрогрессирующего гломерулонефрита (БПГН). Проведение активного длительного иммуносупрессивного лечения, в том числе и на фоне применения заместительной почечной терапии, позволяет улучшить прогноз заболевания. С целью сравнительной оценки эффективности иммуносупрессивного лечения и определения места заместительной почечной терапии при поражениях почек в рамках системных васкулитов мы проанализировали истории болезни 14 больных (8 с ААВ и 6 с криоглобулинемическим васкулитом), наблюдавшихся в нефрологическом отделении и в отделении гемодиализа ГКБ имени Боткина в 1995-2003 гг. В группе было 8 мужчин и 6 женщин в возрасте от 26 до 59 лет. Длительность заболевания к моменту первичной госпитализации составила от 1,5 до 60 месяцев, длительность наблюдения - от 6 до 70 месяцев. В 6 случаях имел место нефротический синдром с артериальной гипертензией, и в 8 случаях - активный нефритический тип заболевания. У всех больных была нарушена функция почек, в 9 случаях (64%) заболевание протекало с клиникой БПГН. Биопсия почки выполнена 12 больным (85% случаев). Выявлено по 3 случая экстракапиллярного, диффузно-фибропластического и мезангиопролиферативного ГН, в 2 случаях обнаружен мезангиокапиллярный ГН и в 1 случае получена картина фокального фибропластического ГН. В 8 случаях применялась «пульс-терапия» кортикостероидами (КС) и циклофосфаном (ЦФ), 2 больных получали КС и азатиоприн внутрь, трое больных - КС и цитостатики (ЦС) как внутрь, так и в виде «пульсов» и одна больная - только КС. В 8 случаях проводилось лечение гемодиализом (ГД). У 9 больных достигнута ремиссия заболевания, при этом в 6 случаях отмечена нормализация функции почек, в 2 случаях ее существенное улучшение и в 1 - стабилизация почечной функции. У трех больных из этой группы исчезла необходимость в проведении ГД. У 5 больных с рецидивирующим течением заболевания функция почек не восстановилась, в 4 случаях продолжается лечение ГД, и один больной, находившийся на ГД, умер от легочного кровотечения. У всех 6 больных с криоглобулинемическим васкулитом развилась устойчивая ремиссия, среди больных с ААВ она достигнута только у троих (37%). Во всех случаях рецидивирующего течения больные страдали ААВ. Среди больных, получавших «пульс-терапию» КС и ЦФ, частота ремиссий составляет 87% (7 больных из 8), тогда как среди пациентов, получавших ЦС преимущественно внутрь, частота ремиссий была ниже - 20% (1 больная из 5). Таким образом, следует считать, что проведение «пульс-терапии» ЦФ улучшает прогноз заболевания и позволяет в части случаев восстановить почечную функцию, однако эффективность лечения существенно ниже при ААВ по сравнению с криоглобулинемическими васкулитами.

Гиперлипидемию, сопровождающую заболевания почек, особенно хронический гломерулонефрит, можно по праву считать наиболее значимой среди вторичных дислипидемий. Целью нашей работы было определить роль нарушений липопротеинового обмена в прогрессировании гломерулонефрита и оптимизировать методы его коррекции. В задачи исследования входило: определение взаимосвязи нарушения липопротеинового обмена и течения гломерулонефрита, оценка влияния гиполипидемической терапии на клинические проявления гломерулонефрита, функциональное состояние почек. Было обследовано 90 пациентов с хроническим гломерулонефритом, находившихся на лечении в нефрологическом отделении ОКБ № 1. Методом случайной выборки пациенты были разделены на три группы: основная и 2 контрольные группы, по 30 человек в каждой. Группы достоверно не различались по возрасту, полу, длительности заболевания. Пациенты контрольных групп получали патогенетическую терапию (глюкокортикостероиды, цитостатики, дезагреганты, гепарин). У пациентов основной группы наблюдения в лечении, помимо патогенетической терапии, были использованы гиполипидемические препараты - статины. Терапия статинами (симвастатин, зокор) проводилась в дозе 10 мг. У пациентов основной группы была отмечена положительная динамика в клинической картине заболевания: регресс отечного синдрома, снижение артериальной гипертензии с достижением целевых значений артериального давления. В сравнении с пациентами контрольных групп положительный эффект был достигнут в более короткие сроки (р = 0,04). Применение симвастатина позволило значительно скорригировать показатели липопротеинового профиля. В частности снижение холестерина произошло на 38,6%, тогда как в группе пациентов, не получавших этот препарат, холестерин снизился лишь на 3,4% (р < 0,01). В результате терапии симвастатином ХС ЛПНП в основной группе наблюдения снизился на 44,2%, повышение ХС ЛПВП составило на 50,9%, в то же время в группе сравнения положительной динамики этих фракций холестерина не наблюдалось (p < 0,01). Хотя влияние статинов на динамику снижения уровня триглицеридов было не таким эффективным и целевого значения достигнуть не удалось, тем не менее в основной группе пациентов показатель снизился на 35,8%, а в контрольной группе - на 9,8% (p < 0,05). Изучая воздействие терапии, включающей в себя симвастатин, мы получили более быстрый регресс нефротического синдрома, в том числе протеинурии. В основной группе протеинурия снизилась на 37,4%, тогда как в контрольной группе - на 13,9% (p = 0,03). Оценивая функциональную способность почек на фоне проводимой гиполипидемической терапии, можно отметить тенденцию к снижению уровня креатинина в основной группе, чего не наблюдалось в контрольной группе. Таким образом, использование гиполипидемических препаратов в традиционном комплексе лечебных мероприятий оказывает благоприятное влияние на клинические проявления заболевания, тормозит прогрессирование хронической почечной недостаточности.

Изучение распространенности нефропатий у населения Семипалатинского региона, являющегося экологически неблагоприятной зоной из-за длительного воздействия повышенного радиационного фона, представляется актуальным. Задачи исследования. 1. Изучить распространенность и структуру нефропатий среди городского и сельского взрослого населения Семипалатинского региона в условиях массового скрининга и при углубленном обследовании. 2. Определить особенности клинического течения основных нефрологических заболеваний. С целью выявления больных с нефрологической патологией в условиях скрининга была разработана анкета, с помощью которой изучена распространенность и структура нефропатий. Анкетным опросом, проведенным на первом этапе скрининга, охвачено 4667 человек: в г. Семипалатинске - 2505, в Абайском районе - 2162 человек. Обследуемые были разделены на 6 групп: I группа - лица в возрасте от 15 до 19 лет; II группа - от 20 до 29 лет; III группа - от 30 до 39; IV группа - от 40 до 49 лет; V группа - от 50 до 59; VI группа - старше 60 лет. Из 4667 человек, прошедших первый этап (анкетный скрининг), в результате обработки анкет была выделена группа риска по нефрологической патологии - 1513 человек (32,4%). Распространенность нефрологической патологии среди взрослого населения Семипалатинского региона, по результатам первичного скрининга, составила 324 на 1000 населения (в городе - 312, в селе - 338 на 1000 населения); по данным углубленного обследования - 204 на 1000 населения (в городе - 167, в селе - 248). Распространенность нефропатий среди лиц женского пола в 2,2 раза чаще, чем у лиц мужского пола. Установлена следующая структура заболеваний мочевыделительной системы по результатам углубленного обследования: хронический пиелонефрит - 46,7%, врожденные нефропатии - 19,1%, хронический гломерулонефрит - 15,2%, мочекаменная болезнь - 7,3%, нефроптоз - 5,7%, диабетическая нефропатия - 3,8%, нефропатия беременных - 2,2%. Разработанная нами анкета и скрининг-программа выявления нефропатий являются эффективной методикой ранней диагностики заболеваний почек и мочевыводящих путей. При этом чувствительность анкетного метода составляет 71%, специфичность - 97%. Основными особенностями клинического течения нефрологических заболеваний являются: латентность, малосимптомное течение нефропатий (мочевой синдром встречался только у 20,3% больных с заболеваниями мочевыделительной системы), низкая обращаемость населения за медицинской помощью (6,3 на 1000 населения), превалирование первичного хронического пиелонефрита над вторичным, достаточно большая распространенность врожденных нефропатий (191 на 1000 населения) за счет поликистоза, удвоения почек, гипо- и аплазии. Высокая частота гипертонической формы хронического гломерулонефрита, которая достигает 44,1%. Частота гиперурикемии у нефрологических больных составила 11,7% (в городе - 11,2%, в селе - 12,5%). Наиболее часто она встречалась у больных гипертонической формой ХГН (56,3%). Более выраженные нарушения функциональной способности почек наблюдались у больных гипертонической формой хронического гломерулонефрита с гиперурикемией.

ПИГН претерпевает эволюцию клинического течения под влиянием меняющейся эпидемической и социально-экономической ситуации, а исходы заболевания у взрослых по-прежнему дискутируются. Проанализированы частота и выраженность основных клинических проявлений ПИГН у 308 пациентов, заболевших в 1971-1999 гг. Показана тенденция к росту форм, ассоциированных с кожными стрептококковыми инфекциями, увеличение числа развернутых и осложненных вариантов болезни. Длительное наблюдение за 178 больными (от 7,3 ± 0,6 до 20,2 ± 1,9 года после острого эпизода) позволило выделить 4 типа исходов: выздоровление, непосредственная хронизация с медленнопрогрессирующим течением ХГН, скрытая трансформация в ХГН и быстропрогрессирующее развитие ПИГН. Рассмотрены особенности дебюта в зависимости от прогноза, а также дисперсия ведущих признаков острого периода в группах разного исхода ПИГН. Выявлены принципиальные различия как между больными с последующей хронизацией или выздоровлением, так и среди пациентов разного течения хронического гломерулонефрита в исходе острого процесса. Это касается пола, возраста, этиологии, клинических проявлений, а также осложнений и сопутствующей ПИГН патологии. Выявленные особенности дебюта заболевания, отличия в последующем течении гломерулонефрита подтвердили правомочность указанной градации исходов и прогностическую чувствительность использованных признаков.

Хронический пиелонефрит, занимая лидирующее место в структуре почечной патологии и являясь наиболее частой причиной развития хронической почечной недостаточности, характеризуется полиморфной клинической симптоматикой, торпидным течением, склонностью к обострениям и рецидивам, стойкостью к терапии, особенно при выраженных формах заболевания. В связи с этим при данном заболевании необходима длительная реабилитация с активным использованием санаторно-курортных факторов. Имеются данные об эффективности минеральной воды «Серебряный ключ», относящейся к слабоминерализированным гидрокарбонатно-магниево-кальциевым водам с повышенным содержанием серебра (4,5-6,6 мкг/л) и кремниевой кислоты, при хроническом пиелонефрите (Егорова Л.С. и соавт., 2000; Неймарк А.И. и соавт., 2002). Нами проведена оценка эффективности данной минеральной воды в комплексном лечении больных хроническим пиелонефритом в условиях дневного стационара. В дневном стационаре пролечено 28 больных хроническим первичным пиелонефритом в фазе латентного воспаления - 21 женщина и 7 мужчин в возрасте от 36 до 62 лет. В схему реабилитационных мероприятий наряду назначением мочегонных и антисептических трав, функциональной пассивной гимнастикой почек, приемом трентала по 100 мг 3 раза в день входило назначение негазированной минеральной воды «Серебряный ключ» субтермальной температуры по 300 мл 3 раза в день за 40 мин до приема пищи в течение одного месяца. В контрольную группу аналогичную по возрасту и полу вошло 12 больных хроническим первичным пиелонефритом, не получавших минеральной воды. На фоне терапии наряду с улучшением субъективного состояния отмечены: повышение диуреза, нормализация мочевого осадка, улучшение качества жизни по шкалам «болевые ощущения», «энергичность», «сон». При оценке отдаленных результатов терапии у 14 больных в течение двух лет не отмечено рецидивов заболевания. В группе сравнения обострения пиелонефрита наблюдались в 25% случаев. Полученные результаты исследования доказывают целесообразность применения минеральной воды «Серебряный ключ» в комплексном лечении больных хроническим первичным пиелонефритом.

Обследование было проведено у 50 больных IgA-нефропатией (IgA-N) и у группы практически здоровых доноров, которым была произведена прижизненная биопсия почки с целью дифференциальной диагностики. Методом компьютерной программы морфометрического анализа (видеотест мастер-4-2000) определялись следующие параметры клубочков у 50 больных IgA-N: площадь клубочка, диаметр сосудистого пучка, диаметр капиллярной петли, толщина базальной мембраны (БМ) капилляра, толщина капсулы, количество клубочков на средней площади среза интерстициального пространства и площадь интерстиция на 1 клубочек. Основной показатель, на который мы ориентировались, - площадь клубочка в µк2. В качестве доноров при сравнительном анализе были использованы биопсии практически здоровых людей, рассчитанных по этой же программе. В процессе обработки биопсийных срезов почки было выявлено, что больные IgA-N делятся на две группы: 1-я группа - площадь клубочка достоверно увеличена (р > 0,001) по сравнению с площадью здоровых и 2-я группа - площадь клубочка меньше (но не достоверно) в сравнении с данными у здоровых доноров. Разная площадь клубочков приводит к неоднородности количества клубочков на стандартную площадь среза биоптата: у доноров - 11,2 клубочка, в 1-й группе -7,4 клубочка, во 2-й группе - 6,3 клубочка. Площадь интерстиция (µк2) у доноров на 1 клубочек 4530,17 µк2, в 1-й группе - 8097,98 µк2, во 2-й группе - 7345,56 µк2. Следовательно, можно говорить о количестве функционирующих нефронов в 1-й и 2-й группах, которые различаются по степени гиперфильтрации. В 1-й группе клубочки находятся в состоянии гиперфильтрации, что может быть причиной внутриклубочковой гипертензии. S клубочка влияет на АДд (τ = 0,61). Во 2-й группе отмечалось уменьшение просвета капиллярной петли до 9,9 µк (у здоровых - 10,33 µк) и истончение БМ до 0,29 µк (у здоровых - 0,31 µк). Часть петель выпадает из нормального функционирования, что также приводит к повышению внутриклубочкового и системного давления (τ = -0,64) и АДд (τ = -0,45). Полученные данные играют прогностическую роль в скорости прогрессирования заболевания.

Обследование проведено у 80 больных IgA-нефропатией (IgA-N). В настоящее время среди всех морфологических форм гломерулонефритов IgA-N составляет 58%. Исследование проводили методом иммунофлюоресцентного анализа на криостатных срезах биопсийной ткани почки и мононуклеарах периферической крови. Использовали моноклональные антитела с Fitc-меткой «Dako» и «Novocastro» для выявления Chlamydia spicato, цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барра, вируса герпеса 6-го типа, вируса Herpes zoster, аденовируса, гепатита В (HBVs) и С (HCV). Эти же показатели определялись у 20 больных мембранозным гломерулонефритом (МГН) и мембранозно-пролиферативным гломерулонефритом (МПГН I т.). Как правило, выявляется полиинфекция в ткани почки (сочетание Chlamidia, CMV, VEB, AdenoV, реже сочетание других комбинаций вирусов). Эти же вирусы и хламидии выявлялись у больных в мононуклеарах периферической крови. Из полученных данных следует, что основным этиологическим фактором развития IgA-N является сочетанная полиинфекция - хламидийно-герпесная.

У 242 больных системной красной волчанкой (СКВ) осуществлено клинико-морфологическое изучение поражения почек. Вовлечение в процесс почек констатировано у 88,4% больных. Клинически волчаночная нефропатия у 29,3% больных проявлялась изолированным мочевым синдромом, у 23,3% - нефротическим, у 8,3% - гипертоническим, у 39,1% - смешанным (нефротическо-гипертоническим). Морфологическая структура поражения почек при СКВ была следующей: норма (Н) - 5,3%, мембранозный (Мб) вариант нефрита - 12,0%, мезангиомембранозный (Мм) - 7,5%, мезангиопролиферативный (Мп) (включая очаговый пролиферативный волчаночный нефрит - ОПВН) - 37,6%, мезангиокапиллярный (Мк) (включая диффузный пролиферативный волчаночный нефрит - ДПВН) - 33,8%, фибропластический (Фп) - 2,3%, амилоидоз (А) - 1,5%. Прогностически неблагоприятными оказались из морфологических проявлений - Мк (включая ДПВН) вариант нефрита и высокий стартовый индекс хронизации, из клинических - сочетание нефротического синдрома с артериальной гипертензией и исходное снижение клиренса креатинина. Морфологическая трасформация из одного класса в другой при повторной нефробиопсии констатирована в 54,2% случаев. Преобладающей тенденцией морфологических изменений на фоне иммунодепрессивного лечения было уменьшение воспалительной активности и нарастание «хронизации». В динамике клинико-морфологической эволюции ВН констатировано снижение лабораторных показателей иммунологической активности СКВ, что позволяет предполагать значение не только иммунологических механизмов почечного поражения при хронизации болезни. В патоморфозе ВН (увеличение склеротических изменений в клубочках и интерстиции, атрофических и дистрофических повреждений в канальцах) возможную роль играют некоторые неблагоприятные последствия иммунодепрессивного лечения.

Цель исследования. Оценить эффективность применения низкомолекулярного гепарина эноксапарина (клексан, «Aventis Pharma») для лечения АФС-нефропатии у больных с начальными признаками нарушения функции почек при первичном (ПАФС) и вторичном (при системной красной волчанке (СКВ)) АФС. Пациенты и методы. В исследование были включены 11 больных АФСН (8 ПАФС, 3 СКВ, у которых АФСН сочеталась с неактивным волчаночным нефритом; жен. - 8, муж. - 3; возраст 23-48 лет). Все пациенты получали эноксапарин 60 мг/сут в течение 4 недель, в виде монотерапии при ПАФС, в сочетании с преднизолоном - при СКВ. До и после лечения оценивались: протеинурия (ПУ), уровень сывороточного креатинина (SСr), скорость клубочковой фильтрации (СКФ), АД, параметры внутрипочечного кровотока, систолические (Vs) и диастолические (Vd) скорости в сегментарных, междолевых и дуговых артериях методом ультразвуковой допплерографии (УЗДГ). Результаты. После завершения 4-недельного курса лечения клексаном выявлено достоверное снижение ПУ и АД, увеличение СКФ; отмечена тенденция к нормализации SСr (табл. 1). До начала антикоагулянтной терапии у всех пациентов АФСН зарегистрированы более низкие значения Vs и Vd в сегментарных и междолевых артериях по сравнению с нормой (табл. 2) и нарушение внутрипочечного кровотока на уровне дуговых сосудов. Параметры внутрипочечного кровотока при первичном и вторичном АФС были сходными, что позволило объединить этих пациентов в единую аналитическую группу. После лечения эноксапарином отмечена нормализация Vs и Vd в сегментарных и междолевых артериях у всех пациентов. Восстановление кровотока в дуговых артериях почек зарегистрировано у 6 из 9 пациентов (4 ПАФС и 2 СКВ с АФС). Заключение. Лечение эноксапарином приводит к улучшению внутрипочечного кровотока за счет устранения ишемии паренхимы почек вследствие антитромботического эффекта, что сопровождается восстановлением функции почек. Антигипертензивное и антипротеинурическое действие НМГ не зависят от его антитромботического эффекта. НМГ могут использоваться в качестве базисного средства в лечении АФС-нефропатии при первичном и вторичном антифосфолипидном синдроме.

Весь раздел в формате PDF

В последние годы большое внимание уделяется использованию антиоксидантных препаратов в комплексной терапии различных заболеваний. Целью нашего исследования явилось выявление влияния водорастворимого убихинона - кудесана - на показатели ПОЛ и активность антиоксидантной системы при пиелонефрите у детей. Исследовано 20 детей в возрасте от 7 до 14 лет с пиелонефритом в период стихания заболевания. Детям в составе комплексной терапии назначался препарат кудесан, содержащий водорастворимый убихинон и витамины Е и С. Препарат назначался по 2 схемам: 1-я группа - 15 больных получали кудесан в дозе 0,7 мг/кг массы (из расчета по убихинону); 2-я группа - 5 человек, в дозе 60 мг в сутки, независимо от массы тела. До и после лечения проводилось исследование в крови диеновых конъюгат (ДК), малонового диальдегида (МДА), степени окисления липидов, токоферола, церулоплазмина, глутатионпероксидазы (ГТП), супероксиддисмутазы (СОД), каталазы, определялся коэффициент дисбаланса между ПОЛ и антиоксидантной системой (интегральный показатель). Исходно у больных пиелонефритом в активный период болезни выявлено повышение продуктов ПОЛ: ДК в 3 раза, МДА в 1,3 раза, степени окисления липидов в 1,3 раза. При этом отмечалось снижение показателей антиоксидантной системы: токоферола на 3%, церулоплазмина на 32%, ГТП на 56%, СОД на 37%, каталазы на 13%. Коэффициент дисбаланса между ПОЛ и антиоксидантной системой исходно был повышен в 7,7 раза. После терапии кудесаном у детей 1-й группы наряду с положительной клинической динамикой выявлено снижение уровня ДК, степени окисления липидов и повышение уровня токоферола на 15%, ГТП на 35%, СОД на 23%, каталазы на 7% и снижение уровня церулоплазмина на 5%. У больных 2-й группы отмечено повышение уровня всех продуктов ПОЛ на 11-16% наряду с увеличением уровня токоферола на 11%, церулоплазмина на 26%, ГТП на 23%, СОД на 23%, каталазы на 44%. Коэффициент дисбаланса между ПОЛ и антиоксидантной системой после терапии снизился у больных 1-й группы в 2,1 раза, а во 2-й группе в 1,3 раза. Таким образом, использование препарата на основе водорастворимого убихинона (кудесан) способствует снижению активности ПОЛ и повышению уровня токоферола в крови, активности внутриклеточных и внеклеточных антиокислительных ферментов. Отмечен дозозависимый эффект кудесана. Более выраженный эффект получен у детей, получавших кудесан в дозе 0,7 мг/кг массы, применение которого сопровождалось восстановлением показателей ПОЛ, повышением активности токоферола и внутриклеточных ферментов. Учитывая положительное влияние кудесана на показатели ПОЛ и антиоксидантную систему, препарат может быть использован в комплексной терапии пиелонефрита у детей для коррекции метаболических нарушений и митохондриальных дисфункций.

Цель: оценить функциональное состояние почек при пиелонефрите у детей. Методы: было обследовано 30 больных пиелонефритом (ПН), которым проводилась статическая нефросцинтиграфия с Tc99m-DMSA через 3 дня и через 6 месяцев от начала заболевания. Результаты: очаговые и диффузное уменьшения поглощения РФП были выявлены у 30 больных (острый ПН - 10 человек, вторичный ПН на фоне аномалии мочевой системы - 20 человек). При визуальной оценке сцинтиграмм были выявлены односторонние (70%) и двусторонние изменения (30%) функции почек. У детей с острым пиелонефритом частота встречаемости односторонних изменений на сцинтиграмме было гораздо выше, чем двусторонних, и составляла 86%. У детей с вторичным пиелонефритом на фоне аномалии мочевой системы частота встречаемости односторонних и двусторонних изменений было практически одинаковой, но с преобладанием односторонних изменений (57 и 43% соответственно). У детей с вторичным пиелонефритом на фоне нейрогенной дисфункции мочевого пузыря частота односторонних и двусторонних изменений была одинаковой. Из 30 больных у 23% больных при УЗИ почек не выявлены изменения. Контрольное исследование через 6 месяцев лечения показало полное исчезновение повреждения коркового вещества у 12 больных (48%). Частичное улучшение у 3 больных (12%) и у 10 (40%) больных выявлены рубцовые изменения. Заключение: статическая нефросцинтиграфия с Tc99m-DMSA является чувствительным методом исследования функции почек, позволяющий при динамическом наблюдении контролировать характер течения пиелонефрита и эффективность антибактериальной терапии.

Поддержание в очень строгих значениях физико-химических параметров жидкостей внутренней среды является одной из особенностей высших позвоночных и человека. Представляло интерес выяснить, сохраняются ли эти особенности в условиях патологии. Исследовано 109 пациентов в педиатрической клинике, были избраны для изучения следующие формы патологии: сахарный диабет, острая пневмония, ночной энурез, гастродуоденит. Кровь для исследования получали из локтевой вены. Концентрацию ионов натрия и калия на анализаторе «AVL 9140», ионов магния - методом атомной абсорбционнной спектрофотометрии, осмоляльность - криоскопическим методом на миллиосмометре «МТ-4». Обследование проводили в остром периоде заболевания и в период реконвалесценции перед выпиской пациентов. Концентрация исследованных ионов и осмоляльность сыворотки крови изменялись при некоторых формах патологии. При острой пневмонии осмоляльность сыворотки крови была ниже (280 ± 3,8 мосм/кг Н2О), при сахарном диабете значения превышали норму (293 ± 4,3 мосм/кг Н2О). Однако ни при сахарном диабете, ни при пневмонии вариабельность значений осмоляльности не отличалась от контрольной группы и составляла 1,3-1,4%. Гипонатриемия выявлена при пневмонии, в остальных случаях значения были в пределах нормы. В то же время коэффициент вариаций концентрации натрия, составляющий около 1,5%, возрастал при исследованных формах патологии до 2-5%. Концентрация ионов калия в плазме крови во всех группах была в пределах нормальных значений - от 3,9 до 4,1 ммоль/л. Коэффициент вариаций составлял 11-16%, что значительно превышает данные у здоровых. Аналогичная картина выявлена в случае ионов магния. Таким образом, полученные результаты показали, что при исследованных формах патологии у детей наблюдаются не только специфические отклонения концентрации отдельных ионов или осмоляльности, но и существенно изменяется коэффициент вариаций, что указывает на изменение качества регуляции систем ионного и осмотического гомеостаза. Благодарность. Работа поддержана РФФИ (грант № 02-04-48065) программой «Ведущие научные школы» (грант № 00-15-97771).

АФС-ассоциированная нефропатия (АФСН) - поражение почек, свойственное первичному антифосфолипидному синдрому (ПАФС), в основе которого лежит тромботическая микроангиопатия внутрипочечных сосудов, обусловленная тромбообразованием в капиллярах клубочков и внегломерулярных сосудах, что приводит к ишемии почек и развитию почечной недостаточности. Цель исследования. Изучить клинические проявления АФСН у больных ПАФС. Материалы и методы. Обследованы 24 больных (16 жен., 8 муж., средний возраст 34,3 года) ПАФС (в соответствии с критериями Sapporo) и признаками поражения почек. Результаты. Артериальная гипертония (АГ) выявлена у 23 (96%) больных (у 11 из них - тяжелая), нарушение функции почек (клубочковая фильтрация <70 мл/мин, креатинин плазмы крови >1,4 мг/дл) - у 17 (71%) больных, протеинурия (>0,1 г/сут) - у 23 (96%) больных, гематурия (>10 эритр. в п./зр.) - у 7 (23%) больных. В зависимости от различных сочетаний клинических проявлений, были выделены следующие клинические синдромы АФСН (табл. 1): 1. Синдром сосудистой нефропатии (АГ, снижение клубочковой фильтрации без нарушения азотовыделительной функции почек, минимальная протеинурия) - у 16 (67%) больных. 2. Остронефритический синдром (гематурия, АГ, нарушение функции почек, у большинства больных - с повышением креатинина плазмы, протеинурия от умеренной до массивной) - 7 (29%) больных. 3. Нефротический синдром выявлен у 1 больного. Выводы. Результаты исследования свидетельствуют о том, что поражение почек, свойственное ПАФС, может проявляться различными клиническими синдромами: наиболее часто - синдромом сосудистой нефропатии и остронефритическим синдромом, однако нефротический синдром не исключает диагноза АФСН.

Под нашим наблюдением находилось 26 детей с терминальной ХПН. Алгоритм диагностики проводился исходя из определения ХПН, использования классификации С.И. Рябова, выяснения этиологии заболевания, наблюдения в динамике за клиникой заболевания от симптома до развития клинико-лабораторного синдрома. Причинами ХПН были: хронический гломерулонефрит - 9 детей, гемолитико-уремический синдром - 2, хронический тубулоинтерстициальный нефрит - 2, пиелонефрит на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса и врожденной патологии мочевыводящих путей - 13, наследственные заболевания почек - 2. Для обследования детей, наряду с общепринятыми биохимическими и функциональными пробами, применялись: УЗИ печени и почек, фиброгастроскопия, электро- и эхокардиография, динамическая нефросцинтиграфия, эхоэнцефалография, допплерография сосудов почек, рентгенография легких, развернутая коагулограмма. В процессе гемодиализа у всех детей определялся калий, натрий плазмы и мочи, показатели кислотно-щелочного равновесия, мочевина и креатинин крови и мочи, Kt/V и URR. При клинико-лабораторном обследовании симптомы заболевания в конечном итоге формировались в следующие синдромы: кардиоваскулярный (приглушение тонов сердца - 26, нарушение ритма сердца - 26, артериальная гипертензия - 24, недостаточность кровообращения - 15, перикардит - 5, вторичная дилатационная кардиомиопатия - 5); анемически-геморрагический (бледность, кровоизлияния - 26, анемия - 24, ускорение СОЭ - 26, тромбоцитопения - 4, гипо- или гиперкоагуляция, дезагрегационная тромбоцитопатия, эндотелиоз - у всех детей); костно-суставной (оссалгии - 9, артрит - 1, Х-образное искривление ног - 2, радикулярный синдром - 1, гипокальциемия - 15, повышение щелочной фосфатазы - 5, остеопороз - 13); гастроинтестинальный с поражением печени (тошнота - 15, рвота - 4, расстройство стула - 6, разборчивость в еде - 26, болезненность при пальпации желудка и кишечника - 10, атрофический гастрит - 8, эрозивно-язвенный гастрит - 2, увеличение и болезненность печени - 14, гепатит В - 1); легочный (сухой кашель - 6, уремический бронхит - 12, пульмонит - 6, некардиогенный отек легких - 8); астенический (похудание - 18, слабость - 24, плохой сон ночью - 12, сонливость днем - 14, утомляемость - 22); кожный (сухость кожи - 20, коричневато-грязный цвет кожи - 12, желтушность - 6, зуд и расчесы - 6); мочевой и отечный (полиурия - 10, олигурия - 4, анурия - 3, нормурия - 9, протеинурия от следов белка до 14 г/л - 22, лейкоцитурия - 1, микрогематурия - 23, изо-, гипостенурия - 26, отеки лица и тела - 5, отек мозга - 6); синдром водно-солевых нарушений - у всех больных. Перечисленные синдромы у разных больных имели различную степень выраженности и темпы развития. На хроническом гемодиализе находились 24 ребенка, 1 - на перитонеальном диализе (с поликистозом почек, портальной гипертензией, тяжелой тромбоцитопенией). Выделение ведущих клинических синдромов было определяющим в назначении посиндромной терапии.

За 1997-2002 гг. на аппарате «Acuson/Sequoia 512» было обследовано 42 ребенка с терминальной хронической почечной недостаточностью (тХПН) в динамике заболевания (всего - 226 исследований) с оценкой почечных структур и ренального кровотока. Причиной тХПН в 9 случаях был ГУС, 19 - гломерулонефрит, 8 - дисплазия почечной ткани, 6 - урологические заболевания. Результаты исследования почек в В-режиме были различны и зависели от конкретной нозологической формы. При нефросклерозе, на фоне диффузных поражений почек, последние имели вид нечетко отграниченных гиперэхогенных образований без характерной дифференцировки интраренальных структур. При склеротических изменениях на фоне урологических заболеваний часто имела место дилатация чашечно-лоханочного комплекса различной степени выраженности, нечеткость контуров почки, отсутствие кортикомедуллярной дифференцировки и истончение паренхимы. При допплеровском исследовании всегда имело место резкое обеднение интраренального сосудистого рисунка, в проекции кортикального слоя паренхимы последний не определялся. При допплерографии были выявлены разнообразные изменения. Показатели периферического сопротивления варьировали от нормальных до резко повышенных, скоростные показатели артериального ренального кровотока были значительно снижены, при этом сохранение RI в пределах нормы сопровождалось более резким падением Vmax, а при значительном повышении RI значения Vmax часто сохранялись в пределах нижней границы нормы. Вывод: показатели периферического сопротивления артериального ренального кровотока у многих пациентов с нефросклерозом изменяются незначительно и часто не превышают возрастную норму. Возможно, это связано с механизмом интраренального артериовенозного шунтирования крови, который и обусловливает снижение периферического сопротивления за счет сброса части крови из артериального в венозное русло на юкстамедуллярном уровне, минуя гломерулярный аппарат. Наибольшее диагностическое значение имеют средняя и минимальная скорость кровотока.

Целью исследования явилось определение возможности эхографической диагностики и прогнозирования кортикальным некрозом при ОПН. Материалы и методы. За 1997-2002 годы было проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) почек 215 детям с острой почечной недостаточностью. Из них - в 131 случае причиной ОПН был гемолитико-уремический синдром (ГУС). Эхографическая картина кортикального некроза имела место в 16 случаях, при этом в 15 - у детей с ГУС и в 1 случае на фоне «шоковой почки». УЗИ в динамике заболевания было проведено у 11 из этих детей. Только 1 ребенок выписан домой с нормальными показателями азотемии, у 10 детей развилась хроническая почечная недостаточность, из них у 3 - терминальная. Каждое УЗИ включало в себя исследования в В-режиме, при этом определялись линейные размеры почек, суммарная площадь почек и относительная суммарная площадь почек, рассчитанная как отношение суммарной площади при очередном исследовании к суммарной площади почек при первом исследовании данного пациента. Выполнялось дуплексное допплеровское сканирование и допплерография. Использовался ультразвуковой аппарат «Acuson/Sequoia 512». Результаты исследования. Эхографическими критериями кортикального некроза явились: нормальная или сниженная эхогенность кортикального слоя паренхимы почек на фоне уменьшения или сохранение их размеров в динамике заболевания, появление гиперэхогенного «ободка» у основания пирамид, отсутствие сосудистого рисунка в проекции кортикального слоя паренхимы почек, резкое снижение скорости артериального ренального кровотока на фоне нормализации показателей периферического сопротивления. Выводы. Динамическое ультразвуковое наблюдение за течением кортикального некроза показало, что эхографическими факторами высокого риска развития терминальной хронической почечной недостаточности являются: - уменьшение относительной суммарной площади почек до 50,0% и менее от исходного уровня, особенно если резкое уменьшение показателя происходит в первый месяц течения заболевания; - постоянное снижение значения показатели Vmax менее 0,3 м/с на уровне магистральной почечной артерии в течение длительного времени (несколько недель). Всероссийский конгресс «Нефрология и диализ сегодня» Частота злокачественных опухолей почек и мочевого пузыря у рабочих, подвергнутых профессиональному воздействию соединений урана

Известно, что уран обладает уникальными свойствами - химической токсичностью и мощным α-излучающим эффектом. Химическая токсичность металла связана с поступлением в организм преимущественно растворимых соединений радионуклида, тогда как труднорастворимые комплексы, задерживаясь в основном в лимфоузлах средостения, потенцируют рост злокачественных опухолей легких. При общем или локальном воздействии на организм ионизирующей радиации, а также при поступлении в почки радиоактивных веществ (и в частности - легкорастворимых соединений урана) возможно их радиационное поражение. Изучены частота, стадии и морфологические варианты злокачественных новообразований почек и мочевого пузыря у рабочих предприятия ядерно-топливного цикла. Среди 829 онкологических больных, работавших ранее в условиях основного производства (ОП), карциномы почек выявлены в 4% случаев, мочевого пузыря - в 2,5%; во вспомогательном производстве (ВП) - соответственно в 2,2 и 2,4%. В контрольном районе рак почек диагностирован у 3% больных, мочевого пузыря - у 1,8%. У рабочих ОП опухоли мочевыделительной системы регистрировались значительно чаще, чем у больных ВП и жителей района. Так, в 1991-2000 гг. частота новообразований почек у рабочих ОП составила 0,58 на 1000 человек, ВП - 0,07, в районе - 0,08. Частота рака мочевого пузыря в эти же годы была соответственно 0,43; 0,10 и 0,05 на 1000 человек. Наиболее часто выявление рака почек у лиц, экспонированных к урану, происходило в III стадии заболевания (57,6%), тогда как на долю I-II стадий приходилось 24,2% больных. В районе число больных с локализованными стадиями было 40,5%, а с III - 41,3%. Среди патоморфологических вариантов рака почек у всех пациентов преобладал светлоклеточный, однако у рабочих ОП он наблюдался в 75,8%, в районе - в 84,3%; темноклеточный - в 6% (в контроле - в 3,3%), а неизвестный вариант (все больные с IV стадией) - в 18,2% (в контроле - в 12,4%). Распознавание карцином мочевого пузыря среди рабочих ОП и жителей района было примерно одинаковым, однако в районе число пациентов с IV стадией оказалось в 1,4 раза больше, чем среди рабочих ОП. У экспонированных к токсико-радиационному фактору превалировали переходно-клеточный морфологический вариант рака мочевого пузыря (47,6%), аденокарцинома (23,8%) и папиллярный (19%). Среди жителей района доминировал также переходно-клеточный тип (68%), а число других вариантов было значительно меньше. Среди лиц, работавших в ОП и заболевших опухолями, преобладали рабочие с длительным стажем, из них 87,9% больных с раком почки и 57,1% с раком мочевого пузыря, работали в контакте с соединениями естественного и обогащенного урана. Таким образом, указанное свидетельствует о высокой частоте диагностики опухолей мочевыделительного тракта, преобладании распространенных (III) стадий заболевания, а также о более разнообразных патоморфологических вариантах карцином почек и мочевого пузыря у рабочих предприятия атомной промышленности, что, по-видимому, отражает влияние на организм работающих соединений урана.

Известно, что рецидивы пиелонефрита связаны с обострением инфекционного процесса, в котором участию бактериальной флоры как этиологического фактора отводится главенствующее место. В последние годы произошло изменение этиологического фактора у больных с пиелонефритом за счет активизации сапрофитной флоры, внутриклеточно паразитирующих бактерий, вирусов. Широкая распространенность уреаплазменной инфекции, склонность к длительному персистированию в организме, а также иммунологические нарушения, развивающиеся под ее влиянием, могут формировать клинические особенности пиелонефрита у детей. Целью нашего исследования явилось определение клинико-лабораторных характеристик различных форм пиелонефрита, ассоциированного с уреаплазменной инфекцией. Материалы и методы исследования. Был проведен анализ историй болезни и обобщение результатов наблюдения за 5 лет (период с января 1998 по декабрь 2002 гг.). Из 537 детей с первично установленным диагнозом: пиелонефрит уреаплазма была выделена у 86 (16%). Из них было 70 девочек и 16 мальчиков. В возрастном аспекте преобладали дети старше 10 лет - 34 чел. (39,5%). Результаты. В 27,3% случаях у этих детей был диагностирован острый пиелонефрит, а у 72,7% - хронический пиелонефрит, причем у 40,9% - с латентным течением. Клиническая симптоматика пиелонефрита независимо от течения процесса была лишена специфичности, характеризовалась «стертой» клиникой с преобладанием невыраженного синдрома интоксикации, рецидивирующего абдоминального синдрома. У 29 человек (33,7%) жалобы на момент поступления отсутствовали. Мочевой синдром был в виде умеренной лейкоцитурии и незначительной протеинурии и имел стойкий характер. Показатели общего анализа крови у большинства обследованных были в пределах возрастной нормы, и только у 19 детей (22,1%) регистрировалась ускоренная СОЭ. В 54,5% случаев течение пиелонефрита было рецидивирующее. Заключение. Таким образом, уреаплазменная инфекция достоверно чаще встречается у детей старше 6 лет, преимущественно девочек, проявляется умеренной клинической симптоматикой вплоть до бессимптомного течения, слабо выраженными лабораторными изменениями и рецидивирующим течением.

Известно, что персистирующая выраженная протеинурия вызывает развитие тубулоинтерстициального поражения, способствуя прогрессированию гломерулонефрита (ГН). Цель исследования: установить взаимосвязь между низкомолекулярной протеинурией и выраженностью тубулоинтерстициального компонента (ТИК) в нефробиоптатах детей с первичным ГН, протекающим с незначительной протеинурией и асимптоматической гематурией. Нами обследован 21 ребенок (средний возраст 12,9 ± 0,5 лет) с морфологически подтвержденным мезангиопролиферативным ГН. У всех детей отмечались умеренная микрогематурия (49,8 ± 9,8 эритроцитов в п./зр.), незначительная протеинурия (0,27 ± 0,01 г/сут) и сохранные функции почек. Выраженность ТИК в нефробиоптатах оценивалась суммарно с использованием балльной шкалы (от 0 до 6) в зависимости от наличия и распространенности тубулярной атрофии, интерстициального фиброза и лимфогистиоцитарной инфильтрации (фокально или диффузно). Белковый состав мочи исследовался методом автоматизированного электрофореза в полиакриламидном геле с додецилсульфатом натрия и окраской серебром на приборе «Phast System» («Фармация», Швеция). Разрешающая способность метода составляет 0,3 мг/л. Полученные образцы протеинурии были классифицированы в соответствии с молекулярной массой (М) белков. Результаты: 8 детей (38,1%) имели гломерулярный тип протеинурии и 13 (61,9%) - смешанный (гломерулярно-тубулярный). Среди пациентов со смешанным типом протеинурии у 6 детей выявлен весь спектр низкомолекулярных белков (М от 10 до 24 кДа и от 25 до 57 кДа) и отмечался наиболее выраженный ТИК в нефробиоптатах (более 3 баллов). У 7 пациентов со смешанным типом протеинурии определены только отдельные фракции низкомолекулярных белков (с М от 10 до 24 кДа или от 25 до 57 кДа) и незначительно выраженный ТИК (менее 3 баллов). Определена достоверная взаимосвязь между низкомолекулярной протеинурией и гистологической степенью выраженности ТИК (χ2 = 3,06; р < 0,05). Установлена прямая корреляционная связь между выраженностью ТИК и низкомолекулярной протеинурией: с М от 10 до 24 кДа (r = 0,3; р = 0,03) и с М от 25 до 57 кДа (r = 0,5; р = 0,005). Таким образом, выраженный тубулярный компонент протеинурии характеризуется присутствием всего спектра низкомолекулярных белков с М от 10 до 24 кДа и с М от 25 до 57 кДа и достоверно связан со степенью ТИК в нефробиоптатах у детей с ГН. Исследование низкомолекулярной протеинурии может быть использовано в качестве неинвазивного определения степени выраженности ТИК у детей с ГН даже с незначительной протеинурией.

Среди приобретенных заболеваний почек у детей нефротический синдром (НС) представляет одну из наиболее сложных диагностических и терапевтических проблем в связи с тем, что к этой форме относится наибольшее число случаев рецидивирующего течения болезни. В течение 1996-2001 гг. диагноз НС документирован у 51 пациента, причем первичный НС составил 98,1%. Вторичный НС документирован у 1 больной с системной красной волчанкой. Факторы, предшествующие дебюту первичного НС, были следующие: ОРВИ - 68%, обострение хронического тонзиллита - 4,5%, проявления атопии - 9%. В 18,5% причинный фактор выявить не удалось. Сопутствующая патология выглядела таким образом: дисплазия соединительной ткани (аномалия хордального аппарата, дискинезия желчевыводящих путей) - 100%, патология органов мочевой системы (пиелонефрит, дисметаболическая нефропатия) - 57%, аллергопатология (бронхиальная астма, атопический дерматит) - 9%. Клинико-лабораторные проявления НС присутствовали у всех пациентов в полной мере. Степень отечного синдрома была различной, и в его структуре превалировали «большие» отеки у 94% пациентов. Высокий уровень гиперхолестеринемии (14,3 ± 2,3) имел место у 74% больных, а ее умеренное повышение (8,7 ± 1,9) лишь у 16%. Причем у пациентов с высоким уровнем гиперхолестеринемии установлена прямая корреляционная связь с высоким уровнем СОЭ (45,3 ± 7,6). Среди первичных форм НС 92% составил НСМИ. У 4 пациентов (8%) документированы иные морфологические формы (1 - фокально-сегментарный гломерулосклероз, 2 - мезангиопролиферативный ГН, 1 - мезангиокапиллярный). Характер течения процесса (ответ на терапию глюкокортикостероидами): в 82% имел гормоночувствительный вариант, 14% - гормонозависимый и в 4% - гормонорезистентный. Причем гормонорезистентный вариант течения имел место у 2 (4%) пациентов с морфологическим подтвержденным диагнозом (1 - фокально-сегментарный гломерулосклероз, 1 - мезангиопролиферативный ГН). Двум больным с гормонорезистентной формой после уточнения морфологического диагноза проводилась терапия соответственно протоколу лечения этой формы заболевания (Москалева Е.С. с соавт., 1998). У 7 пациентов имело место гормонозависимое течение процесса. Из них 4 получали Сандиммун Неорал, что позволило достичь ремиссии и существенно снизить дозу ГКС. Использование плазмафереза при лечении гормонозависимого и гормонорезистентного вариантов не дало отчетливого положительного эффекта. Через 5 дней отмечался возврат к исходному состоянию. Анализ характера течения процесса позволил выявить часторецидивирующее течение нефротического синдрома у 8 пациентов (16%). Причем у 6 (ИБ за 1996-1999 гг.) использован терапевтический протокол, предусматривающий начало снижения дозы ГКС после 3-кратного в течение недели подтвержденного купирования протеинурии в ОАМ. Все пациенты с часто рецидивирующим течением процесса получали цитостатическую терапию (хлорбутин). У 3 из этих пациентов имело место применение Сандиммуна Неорала. Анализ осложнений медикаментозной терапии ГКС позволил выявить: синдром Иценко-Кушинга - 14%, гипокальциемия - 22%, остеопороз - 3%, лейкоцитоз - 64%, синдром артериальной гипертензии - 23%. Побочным действием цитостатической терапии можно считать лейкопению (менее 4 тыс. лейкоцитов), выявленную у 31% пациента. Таким образом, результаты анализа показали необходимость проведения морфологического исследования у пациентов с гормонорезистентными формами НС, проведение терапии согласно протоколу «Диагностика и лечение нефротической формы ГН у детей», дискутабельность применения эфферентных методов терапии.

Ранняя диагностика поражения почек, возникающего в результате воздействия различных экзо- и эндотоксических веществ, которые приводят обратимым и частично необратимым изменениям в почках, является одной из важных проблем в нефрологии (Шиманко И.И., Мусселиус С.Г., 1993). Известна роль свободнорадикальных процессов в поражении тубулоинтерстициального аппарата почек при воспалении, поэтому мониторинг параметров, отражающих активность перекисного окисления липидов (ПОЛ) для выявления маркеров тяжести повреждения канальцевых структур может быть весьма полезным. С целью выяснения тенденций изменения параметров перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы (АОС), колебаний уровней МК в плазме во взаимосвязи с концентрацией NO плазмы и мочи и их связи с функциональным состоянием почек нами было обследовано 19 пациентов с бактериально-воспалительными заболеваниями (пневмония, сепсис) в возрасте от 6 мес. до 3 лет. У всех больных на фоне бактериально-воспалительного процесса диагностирована острая почечная недостаточность (ОПН). Пациентам определялись уровни диеновых конъюгат (ДК) и малонового диальдегида (МДА), мочевой кислоты (МК) в плазме по методу Маримонт и Лондон (1972), колебания концентрации продуктов оксида азота - соотношение нитритов к нитратам по реакции Белла (1987) - и уровень средних молекул в плазме при длине волны 254 нм (по методу Габриэлян Н.И., Липатовой В.И., 1984). Оказалось, что у больных с уровнем продуктов ПОЛ в плазме, превышающим контрольные значения в 3,2 раза, следовало ожидать развитие неолигурической формы ОПН. Сохраняющийся параллелизм между параметрами ПОЛ в плазме и моче, а также синхронное увеличение уровня МК и повышение АОС в пределах 10% от нормы свидетельствовали о сохранной функции почек. В том случае, когда высокий уровень ПОЛ и МК в плазме сочетался с дефицитом этих продуктов в моче, клинически и лабораторно документировалась олигурическая форма ОПН. Комплексная оценка клинико-биохимических корреляций в различные фазы течения инфекционного процесса позволит прогнозировать развитие нарушений функции почек, что полезно для предупреждения ОПН.

При изучении роли аммония как метаболита, участвующего в прогрессировании ГН, выяснено, что аммоний активирует альтернативный путь комплемента и тем самым осуществляет провоспалительный эффект на почки (Никитина Л.А., 1997). В последние годы признано, что в ряде случаев гиперурикемия вызывает тяжелую иммунную реакцию клубочков через стимулированную антигенную активность мембраны канальцев (Пальцев М.А. и соавт., 1988) и является фактором, способствующим прогрессированию болезней почек (Мухин Н.А. и соавт., 1995). Под нашим наблюдением находилось 52 ребенка с различными вариантами гломерулонефрита (ОПСГН - 28, ХГН - 10, вторичные гломерулонефриты - 14) и группа контроля - 22 пациента. Уровень мочевой кислоты (МК) в плазме и моче определяли с помощью метода Бенедикта, 1979 (унифицированный метод по реакции с фосфорно-вольфрамовым реактивом). Гиперурикемический синдром выявлен у 31% пациентов с ОПСГН, 47% с обострением ХГН и 100% детей с вторичными ХГН. Наиболее высокий уровень МК в плазме определялся у больных с вторичным процессом в паренхиме почки - 8,9 ± 0,8 мг% против 4,2 ± 0,1 мг% контроля. Обследование больных этой группы в период клинико-лабораторной ремиссии свидетельствовало о сохраняющейся гиперурикемии: уровень МК в плазме крови составлял 5,4 ± 0,5 мг% против 4,2 ± 0,1 мг% контроля. При исследовании уровня экскреции МК с мочой как при обострении процесса, так и в период ремиссии, отмечается снижение суточной экскреции МК до 366 ± 15,4 мг/м2 и 395,6 ± 21,9 мг/м2 соответственно, что прямо коррелировало со степенью нарушения тубулярной функции почек (r = 0,74). Таким образом, гиперурикемический синдром, выявляемый у 100% больных с вторичными нефритами, носит смешанный характер, не только гипоэкскреторный, но и гиперпродукционный, так как он отражает интенсивность катаболических процессов, и, как показали наши исследования, усугубляется цитостатической терапией.

В клинических условиях селективность протеинурии оценивают с помощью клиренсов белков, имеющих одинаковую молекулярную массу, но разные заряды, или используя клиренсы одинаково заряженных протеинов, имеющих разную молекулярную массу. Получаемые результаты позволяют оценить селективность протеинурии в отношении зарядности и избирательной проницаемости клубочкового фильтра в зависимости от молекулярной массы белка. Для суждения о селективности протеинурии использовался индекс Cameron - отношение клиренсов IgG и альбумина (селективность по молекулярному весу, протеинурия считалась селективной при индексе менее 0,25) и отношение клиренсов разнозаряженных субклассов IgG: IgG1 и IgG4 (селективность «зарядности»). Обследовано 104 ребенка с первичным хроническим гломерулонефритом. Биопсия почки проведена у 30 детей: у 2 выявлены минимальные изменения клубочков, у 3 - ФСГС, гломерулонефрит с фибропластической трансформацией обнаружен у 5 больных, мезангиопролиферативный вариант диагностирован у 14 детей и мезангиокапиллярный - у 6 обследованных. Отношение клиренсов общего IgG и альбумина у детей с нефротической формой составляло в среднем 0,35 ± 0,07, у больных со смешанной формой 0,41 ± 0,09 (р > 0,05), следовательно, селективность протеинурии по молекулярному весу одинаково заряженных белков не зависела от клинической формы гломерулонефрита. Однако селективная по молекулярному весу протеинурия чаще встречалась при нефротической (у 60% больных), чем при смешанной форме (у 37% больных). Неселективная протеинурия была характерна для наиболее неблагоприятных морфологических вариантов гломерулонефрита - фибропластического и мезангиокапиллярного. Неселективная протеинурия совпадала со снижением парциальных функций почек. Все стероид-чувствительные дети имели селективную протеинурию, так как соотношение клиренсов IgG и альбумина не превышало 0,25. Учитывая, что IgG1 и IgG4 являются белками, имеющими одинаковую молекулярную массу, но разные заряды, для суждения о заряде базальной мембраны клубочков были рассмотрены соотношения их клиренсов. У всех детей с нефротической, смешанной и гематурической формой гломерулонефрита соотношение клиренсов IgG1/IgG4 превышало 1,0 и равнялось в среднем 29,5 ± 8,51; 36,03 ± 2,02 и 5,7 ± 1,5; следовательно, при всех формах первичного гломерулонефрита преимущественно экскретируется отрицательно заряженный белок, что свидетельствует о снижении отрицательного заряда базальной мембраны клубочка.

Острая почечная недостаточность (ОПН) - частое и серьезное осложнение, возникающее у новорожденных в критических состояниях. Основной причиной ОПН у новорожденных, по данным Е.Н. Байбариной, является ишемическая нефропатия новорожденных (ИН). Проблема замещения функции почек в неонатологии очень сложна, однако особенности морфологии почек новорожденного, этиологии и патогенеза ОПН в большинстве случаев позволяют надеяться на положительный исход ОПН без применения традиционной в таких случаях диализной терапии. Мы решили определить эффективность метода дискретного плазмафереза (ПА) в комплексе лечебных мероприятий, направленных на лечение и предупреждение прогрессирования ОПН при ИН новорожденных. Было проведено 25 сеансов ПА 14 новорожденным массой тела (МТ) от 1100 до 3500 граммов, со сроками гестации от 27 до 40 недель. Больные имели следующие клинические признаки ОПН: снижение диуреза вплоть до анурии, периферические отеки, патологическая прибавка массы тела. Лабораторные признаки ОПН: повышение креатинина в среднем до 188 мкмоль/л и мочевины до 19 ммоль/л и калия до 5,8 ммоль/л. У этих больных отсутствовали врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей, но у всех в перинатальном периоде были эпизоды нарушения газообмена в легких за счет РДС или пневмонии, которые в 100% случаев сочетались с ишемически-гипоксическим поражением ЦНС. Все больные получали стандартную консервативную терапию, направленную на нормализацию газообмена в легких, водно-солевого и коллоидно-онкотического статуса, стабилизацию показателей общей и органной гемодинамики, понижение коагулирующего потенциала крови. Критериями эффективности ПА являлись динамика темпа почасового диуреза, массы тела и уровня азотемии (креатинин, мочевина). После проведенного ПА наблюдались следующие клинические и лабораторные изменения. По завершении процедуры, иногда и во время ее проведения, у больного увеличивался темп диуреза, в среднем с 1 до 4 мл/кг/ч, то есть в 4 раза, уменьшались отеки и масса тела. Несмотря на явный положительный клинический эффект, изменения в показателях уровня азотемии были незначительными. Креатинин снизился в среднем до 171 мкмоль/л (9%), а уровень мочевины даже повысился на 11%. Значительное снижение азотемии у большинства больных наступало, как правило, лишь в стадии полиурии ОПН после ликвидации отеков. На основании полученных практических результатов мы пришли к следующим выводам. 1. Раннее применение дискретного ПА является эффективным методом лечения ОПН при ИН новорожденных. 2. Критерием эффективности ПА при ОПН у новорожденных является увеличение темпа почасового диуреза, уменьшение отеков и массы тела. 3. Нормализацию мочевины и креатинина в плазме следует ожидать после ликвидации отеков.

Нами проведен анализ распространенности, особенностей клинико-лабораторной картины, течения и исходов острого гломерулонефрита (ОГН) у 326 детей, наблюдавшихся в клинике в течение последних 12 лет. По официальным статистическим данным, распространенность ОГН в Новосибирской области в указанный период времени варьировала от 7 до 15 случаев на 10 000 детского населения. При этом в близлежащих районах этот показатель оказался значительно выше, чем в отдаленных. Возрастная структура обследованных позволяет говорить о том, что ОГН сохраняет свою экспансию среди детей школьного и пубертатного возраста. У 296 из 326 (90,8%) больных была доказана связь ГН с предшествующей инфекцией. Проведенные в комплексе бактериологические и серологические исследования позволили доказать стрептококковую этиологию ГН лишь у 64,5% детей. У 258 из 326 (79,1%) больных ГН протекал типично, с развитием остронефритического синдрома. «Светлый» промежуток времени между появлением первых симптомов заболевания и перенесенной накануне инфекцией составлял от 7 до 28 дней. Наиболее продолжительным он оказался при стрептодермии, относительно коротким - при ОРВИ. В 10,7% случаев развилась почечная эклампсия. У 20,9% больных ГН в дебюте протекал атипично, характеризуясь лишь незначительной пастозностью век, а преимущественно - патологией осадка мочи в виде микрогематурии (68% случаев), реже - макрогематурии (32% случаев), протеинурии до 0,5-1 г/сут. При этом основные функции почек у них были сохранены. Катамнез заболевания нам удалось проследить у 300 из 326 (92%) детей. У 38 (12,9%) из них ГН принял хроническое течение. Установлено, что в дебюте заболевания средний возраст этих детей соответствовал 13 ± 0,8 лет (от 7 до 15 лет). При этом связь ГН с перенесенной острой инфекцией была доказана в 100% случаев, но со стрептококковыми заболеваниями - лишь у 42,1% больных. У 52,6% больных ГН в дебюте протекал манифестно, с нарушением функции почек острого периода, у остальных 34,2% - малосимптомно. Обращали также на себя внимание у 73,7% больных продолжительность макрогематурии - 11- 14 дней, а у 55,3% детей - выраженность протеинурии в остром периоде болезни - 2,5-3 г/сут. Хронизация гломерулонефрита по всей группе детей произошла в сроки от 1 года до 10 лет (в среднем через 4,5 лет). Первый рецидив заболевания у 34 из 38 (89,5%) больных протекал в соответствии с традиционными представлениями о гематурической форме хронического ГН (ХГН). Между тем у 4 (10,5%) этих больных при первом рецидиве заболевания наряду с гематурией имели место распространенные отеки, стойкая артериальная гипертензия, протеинурия более 1 г/м2, а также транзиторное повышение уровня атерогенных фракций липидов, мочевины и креатинина в сыворотке крови в сочетании с гипопротеинемией, гипоальбуминемией. Важно подчеркнуть, что дебют заболевания у всех 4 детей совпал с пубертатным периодом жизни, что сопровождалось интенсивным линейным ростом и половым созреванием. Хронизация процесса у этих больных произошла в течение первого года наблюдения. Морфологический вариант ХГН был установлен у 32 из 38 больных. У всех выявлены мезангиопролиферативные изменения (у 8 с ТИКом). К настоящему времени у 30 из 38 (78,9%) ХГН протекает без нарушения функции почек. Однако у 8 больных, возраст которых достиг 19-26 лет, развилась ХПН (стадия I-II).

Весь раздел в формате PDF